[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 12. Phòng Ngừa Tổn Thương Thiếu Máu Cục Bộ Trong Phẫu Thuật Không Phải Tim Mạch

Giới thiệu

Nhồi máu cơ tim chu phẫu (NMCT) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Thiếu máu cục bộ chu phẫu có thể do huyết khối động mạch vành cấp tính hoặc do mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Trong khi đáp ứng viêm với bản thân phẫu thuật có thể làm vỡ mảng xơ vữa cấp tính và gây NMCT, các rối loạn huyết động khác, bao gồm tăng/hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, mất máu cấp tính và thiếu máu, cũng có thể dẫn đến các biến cố thiếu máu cục bộ ở người bệnh có nguy cơ.

Một cách tiếp cận toàn diện trong đánh giá và quản lý người bệnh có nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE) trong giai đoạn chu phẫu là điều cần thiết để tối ưu hóa kết quả ở nhóm đối tượng này. Trong chương này, chúng tôi thảo luận về quản lý chu phẫu cho người bệnh có nguy cơ NMCT, bao gồm tối ưu hóa nội khoa tiền phẫu, quản lý trong mổ và lựa chọn phương pháp gây mê. Chúng tôi cũng thảo luận về các khái niệm mới trong phòng ngừa thiếu máu cục bộ. Trọng tâm là hướng dẫn hiện tại của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) về quản lý chu phẫu và hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu/Hội Gây mê Châu Âu (ESC/ESA) về phẫu thuật không phải tim mạch.

Bệnh sinh và Diễn biến Tự nhiên của Thiếu máu Cục bộ Chu phẫu

Bệnh sinh của NMCT chu phẫu rất phức tạp và thay đổi. Nhìn chung, có hai loại thiếu máu cục bộ chu phẫu: hội chứng động mạch vành cấp do tắc nghẽn động mạch vành bởi huyết khối và thiếu máu cục bộ do nhu cầu. Thiếu máu cục bộ do nhu cầu phổ biến hơn nhiều so với hội chứng động mạch vành cấp tính như là nguyên nhân của NMCT chu phẫu. NMCT chu phẫu thường xảy ra trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật, mặc dù nó có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm viện (Hình 12.1).

Hình 12.1 Tỷ lệ tích lũy (màu xám) và tỷ lệ theo tỷ lệ phần trăm (màu đen) của nhồi máu cơ tim chu phẫu theo từng ngày. (Được phép từ Biccard BM, Rodseth RN. The pathophysiology of peri-operative myocardial infarction. Anaesthesia. 2010;65(7):733–741.)

Trái ngược với người bệnh nội khoa bị NMCT, chủ yếu tử vong do tắc nghẽn động mạch vành bởi huyết khối, các nghiên cứu chụp mạch ở người bệnh tử vong do NMCT chu phẫu cho thấy tỷ lệ vỡ mảng bám thấp hơn nhiều. Điều này gợi ý rằng mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim đóng vai trò nổi bật hơn nhiều trong NMCT chu phẫu. Điều dễ hiểu là người bệnh có gánh nặng bệnh động mạch vành cao trước phẫu thuật có nguy cơ cao bị NMCT chu phẫu. Số lượng và mức độ nghiêm trọng của tổn thương có liên quan đến nguy cơ tử vong chu phẫu ở người bệnh phẫu thuật mạch máu, và sự hiện diện của tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính của động mạch vành với sự phát triển tuần hoàn bàng hệ là phổ biến ở người bệnh bị NMCT chu phẫu.

Tỷ lệ NMCT chu phẫu thay đổi, tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng, nhưng ngay cả khi có sự tăng nhẹ troponin huyết thanh cũng liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, mặc dù mối quan hệ nhân quả chưa được xác lập chắc chắn. Điều quan trọng, các nghiên cứu cho thấy đa số người bệnh bị NMCT chu phẫu sẽ không biểu hiện triệu chứng thiếu máu cục bộ, và nên có ngưỡng thấp để bắt đầu đánh giá thiếu máu cục bộ ở người bệnh sau phẫu thuật có dấu hiệu suy giảm lâm sàng. Cuối cùng, người bệnh phát triển NMCT chu phẫu có nguy cơ tử vong tăng đáng kể, với nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất cho đến nay xem xét kết quả ở nhóm người bệnh này cho thấy tăng gấp năm lần tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở người bệnh bị NMCT chu phẫu.

B. TỐI ƯU HÓA TRƯỚC MỔ

SÀNG LỌC VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Thảo luận chi tiết về đánh giá tim mạch tiền phẫu có thể được tìm thấy trong Chương 5. Nhìn chung, phân tầng nguy cơ cho phẫu thuật không phải tim mạch được thực hiện bằng cách đánh giá tình trạng chức năng và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc dự đoán nguy cơ tăng MACE. Tình trạng chức năng có thể được xác định chính thức, thông qua kiểm tra gắng sức hoặc một số chỉ số hoạt động được xác nhận hiện có, hoặc không chính thức, bằng cách đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Người bệnh không thể thực hiện hơn 4 đơn vị tương đương chuyển hóa hoạt động có nguy cơ MACE tăng, độc lập với các bệnh đồng mắc khác. Tương tự, người bệnh cao tuổi có tình trạng yếu ớt đáng kể, được định nghĩa bởi một số hệ thống tính điểm, có nguy cơ cao bị biến cố bất lợi chu phẫu.

Đánh giá các bệnh đồng mắc sẵn có cũng hữu ích để xác định nguy cơ chu phẫu, và có một số công cụ có thể được sử dụng để giúp đánh giá nguy cơ MACE. Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi là một phương pháp đơn giản và dễ dàng để ước tính nguy cơ MACE. Người bệnh được đánh giá theo sáu tiêu chí: (1) bệnh tim thiếu máu cục bộ, (2) bệnh mạch máu não, (3) creatinin huyết thanh >2 mg/dL, (4) suy tim sung huyết, (5) đái tháo đường phụ thuộc insulin, và (6) phẫu thuật nguy cơ cao. Người bệnh có không hoặc một tiêu chí có nguy cơ MACE thấp, và người bệnh đáp ứng hai hoặc nhiều tiêu chí có nguy cơ tăng. Trong khi thuật toán này đóng vai trò trung tâm trong việc định hướng đánh giá tim mạch tiền phẫu trong hướng dẫn kiểm tra tiền phẫu AHA/ACC năm 2007, tính hữu ích của nó đã giảm nhẹ trong phiên bản 2014 của hướng dẫn để ủng hộ các chỉ số đánh giá nguy cơ tiền phẫu phức tạp hơn, như Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Môn Phẫu thuật Hoa Kỳ, Nhồi máu Cơ tim hoặc Ngừng tim, và các máy tính nguy cơ phẫu thuật.

Thuật toán hiện tại từ hướng dẫn ACC/AHA cho đánh giá tiền phẫu chi tiết quá trình ra quyết định cho kiểm tra tim mạch tiền phẫu có thể tìm thấy trong Hình 12.2.

Hình 12.2 Thuật toán cho việc ra quyết định chu phẫu, phân tầng nguy cơ, và đánh giá tim mạch tiền phẫu. ACS, Hội chứng mạch vành cấp; CAD, bệnh động mạch vành; CPG, hướng dẫn thực hành lâm sàng; GDMT, liệu pháp y tế theo hướng dẫn; HF, suy tim; MACE, biến cố tim mạch bất lợi lớn; MET, đơn vị tương đương chuyển hóa; VHD, bệnh van tim. (Được phép từ Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22)

TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM

Vai trò của tái tưới máu cơ tim tiền phẫu ở người bệnh có bệnh động mạch vành đáng kể vẫn còn gây tranh cãi, và tài liệu hiện tại mâu thuẫn về lợi ích lâm sàng của nó. Hầu hết các nghiên cứu lớn đánh giá tính hữu ích của tái tưới máu tiền phẫu đã được thực hiện trong quần thể phẫu thuật mạch máu có nguy cơ cao. Năm 2004, thử nghiệm CARP (Dự phòng Tái tưới máu Động mạch Vành) đã chứng minh không có lợi ích đáng kể về tỷ lệ tử vong và không giảm NMCT 30 ngày ở người bệnh được tái tưới máu tiền phẫu bằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc bắc cầu động mạch vành (CABG).

Việc quản lý người bệnh đang được đánh giá tiền phẫu phát hiện có bệnh động mạch vành đáng kể phụ thuộc vào (1) tính khẩn cấp của phẫu thuật, (2) phân bố giải phẫu của bệnh động mạch vành, và (3) mức độ triệu chứng lâm sàng của họ. Khuyến nghị gần đây nhất cho thấy người bệnh dự kiến phẫu thuật có nguy cơ cao được phát hiện có bệnh động mạch vành mà CABG được chỉ định nên được CABG trước khi tiến hành thủ thuật ban đầu nếu thủ thuật không mang tính nhạy cảm về thời gian. Vai trò của PCI ít rõ ràng hơn trong môi trường chu phẫu và chỉ nên thực hiện ở những người bệnh có bệnh động mạch vành thân trái không phải là ứng cử viên cho CABG hoặc người bệnh có đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT.

Điều quan trọng, người bệnh trình diện phẫu thuật tự chọn với gánh nặng bệnh động mạch vành đáng kể nên được tham gia vào quá trình ra quyết định phẫu thuật, với việc xem xét hủy bỏ hoặc trì hoãn phẫu thuật nếu nguy cơ chu phẫu được cảm thấy cao. Quản lý chu phẫu và các quyết định liên quan đến tái tưới máu tiền phẫu nên được thực hiện với ý kiến từ một nhóm đa chuyên ngành, bao gồm bác sĩ tim mạch, nhóm phẫu thuật và bác sĩ gây mê của người bệnh.

TỐI ƯU HÓA THUỐC

Tối ưu hóa thuốc tiền phẫu vẫn là trọng tâm chính trong tài liệu gây mê, với nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn cố gắng xác định tiềm năng của các loại thuốc khác nhau để ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ chu phẫu. Mặc dù một số loại thuốc đã được đánh giá, việc xác định phác đồ thuốc tối ưu để ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ chu phẫu vẫn đang được nghiên cứu. Ở đây, chúng tôi xem xét bằng chứng hiện tại cho các loại thuốc thông thường, cũng như các hướng dẫn hiện tại cho quản lý thuốc chu phẫu.

CHẸN BETA

Việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic trong giai đoạn chu phẫu đã là chủ đề của nghiên cứu lâm sàng mạnh mẽ. Nhìn chung, nghiên cứu về quản lý thuốc chẹn beta trong giai đoạn chu phẫu tập trung vào việc quản lý người bệnh đã dùng thuốc chẹn beta với việc kiểm tra ảnh hưởng của việc ngừng thuốc chẹn beta và ở người bệnh không dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật nhưng được coi là có nguy cơ cao bị MACE chu phẫu.

Việc tiếp tục chẹn beta ở người bệnh đã dùng thuốc chẹn beta trước đó là một biện pháp cốt lõi trong Dự án Cải thiện Chăm sóc Phẫu thuật, với khuyến nghị Loại I trong hướng dẫn ACC/AHA hiện tại. Đáng ngạc nhiên, mặc dù có một nhóm y văn tiền cứu lớn kiểm tra việc bắt đầu chẹn beta trong giai đoạn chu phẫu, bằng chứng cho việc tiếp tục chẹn beta vẫn đang phát triển. Một nghiên cứu năm 2001 trên 140 người bệnh phẫu thuật mạch máu cho thấy tỷ lệ tử vong 50% ở người bệnh đã ngừng thuốc chẹn beta trong giai đoạn hậu phẫu sớm, nhưng nhóm này chỉ chiếm 8 người bệnh trong một đoàn hệ 140 người. Hoeks và đồng nghiệp đã kiểm tra một đoàn hệ tương tự gồm 711 người bệnh phẫu thuật mạch máu và phát hiện sự gia tăng tỷ lệ tử vong 1 năm ở người bệnh đã ngừng thuốc chẹn beta của họ trong chu phẫu. Hai nghiên cứu này tạo nên cơ sở cho khuyến nghị ban đầu về việc tiếp tục chẹn beta trong hướng dẫn ACC/AHA năm 2007. Các nghiên cứu gần đây hơn kiểm tra các đoàn hệ lớn hơn cho thấy sự khác biệt ít kịch tính hơn nhưng cùng kết luận rằng việc tiếp tục thuốc chẹn beta có liên quan đến nguy cơ thấp hơn về các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong nói chung ở người bệnh đang nhận chúng trước phẫu thuật.