[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 14. Quản lý chu phẫu bệnh van tim

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ

Bệnh van tim (BVT) thường gặp ở người bệnh chuẩn bị phẫu thuật. Khi việc điều trị nội khoa và can thiệp tối thiểu trong bệnh động mạch vành ngày càng tăng, số lượng người bệnh có bệnh van tim tiến triển chưa được điều trị có thể vượt số người bệnh có bệnh động mạch vành tiến triển. Tương tự, sự mở rộng nhanh chóng của thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVR) ở người bệnh có nguy cơ cao và trung bình mắc hẹp động mạch chủ (AS),^1,2 cũng như sự xuất hiện của các thiết bị như Mitraclip để điều trị triệu chứng ở người bệnh có nguy cơ cao bị hở van hai lá do thiếu máu cục bộ,³ có thể làm tăng số lượng người bệnh có bệnh van tim đáng kể cần phẫu thuật không tim. Sự liên quan giữa BVT với các yếu tố lâm sàng khác dự báo tăng nguy cơ tim mạch chu phẫu là điều cực kỳ quan trọng, đặc biệt là mối liên quan đến hội chứng mạch vành không ổn định, suy tim mất bù với rối loạn chức năng thất trái (LV) và rối loạn nhịp tim đáng kể.⁴ Ví dụ, BVT được báo cáo là yếu tố dự báo chính làm tăng nguy cơ tim mạch chu phẫu, bao gồm nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong do tim.⁴ Ở người bệnh trên 65 tuổi chuẩn bị phẫu thuật không tim hoặc phẫu thuật động mạch vành không kèm phẫu thuật van, tiền sử BVT là yếu tố dự báo phân suất tống máu thất trái (LVEF) thấp hơn,⁵ và người bệnh có bệnh van tim có triệu chứng trước mổ có nguy cơ suy tim sung huyết (CHF) cao hơn sau các thủ thuật phẫu thuật chọn lọc.⁶ Tương tự, rối loạn chức năng van động mạch chủ và van hai lá đáng kể được chẩn đoán bằng siêu âm tim qua thành ngực trước mổ là yếu tố nguy cơ độc lập gây nhồi máu cơ tim chu phẫu.⁷ Hẹp động mạch chủ (AS) đáng kể là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng bất lợi đến kết quả lâm sàng sau phẫu thuật không tim,^7,8 làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong.⁹ Do đó, mặc dù việc đánh giá trước mổ về sự hiện diện, loại và mức độ nghiêm trọng của BVT là quan trọng, nhưng tiến triển tự nhiên và mối quan hệ với các tình trạng bệnh lý khác là những yếu tố chính quyết định chiến lược quản lý lâm sàng trong thời kỳ chu phẫu.

Bác sĩ phải biết tiền sử trước mổ của người bệnh và kết quả khám thực thể. Nếu phát hiện tiếng thổi tim¹⁰ khi đánh giá trước mổ, bác sĩ gây mê cần quyết định xem nó có đại diện cho BVT đáng kể hay không (xem phần sau). Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường Môn Tim mạch học Hoa Kỳ cho rằng can thiệp van tim trước phẫu thuật không tim tự chọn có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ chu phẫu, vì vậy việc trì hoãn phẫu thuật không tim tự chọn nếu cần các can thiệp chẩn đoán và điều trị bổ sung là hợp lý (Hình 14.1). Hơn nữa, trong khi phẫu thuật không thể trì hoãn để điều trị dứt điểm có thể được thực hiện, việc xác định tổn thương van và mức độ nghiêm trọng của nó tối thiểu thường có thể được thực hiện nhanh chóng. Điều này có thể hữu ích để tạo điều kiện thảo luận với người bệnh về nguy cơ chu phẫu và hướng dẫn nhóm gây mê về phương pháp gây mê, tăng cường theo dõi huyết động chu phẫu (bao gồm theo dõi huyết động xâm lấn và siêu âm tim), và bố trí hậu phẫu cho người bệnh đến môi trường phù hợp (như đơn vị chăm sóc tích cực).⁴ Người bệnh có BVT nặng có thể dễ bị mất ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật, cùng với thời gian gây mê và phẫu thuật kéo dài hơn so với người bệnh không có BVT.¹¹ Các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ cao (phẫu thuật lớn cấp cứu, phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu ngoại vi, và các thủ thuật phẫu thuật kéo dài liên quan đến dịch chuyển lớn hoặc mất máu nhiều) có nguy cơ mất ổn định huyết động cao hơn và tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu phẫu.^4,8,12,13 Mặc dù chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được thực hiện để xác định thời điểm tốt nhất cho can thiệp phẫu thuật, các chỉ định đánh giá và điều trị tổn thương van trước phẫu thuật không tim tự chọn cũng giống như trong môi trường không phẫu thuật.^4,14 Do đó, tổn thương hẹp có triệu chứng thường đòi hỏi thay van hoặc nong van qua da trước phẫu thuật không tim để giảm nguy cơ tim mạch,¹⁵ trong khi việc thực hiện phẫu thuật không tim tự chọn có nguy cơ cao ở người bệnh có tổn thương hẹp nặng không triệu chứng⁴ hoặc với tổn thương hở có thể là hợp lý, vì những tình trạng này có thể dễ dàng quản lý bằng điều trị nội khoa trong môi trường chu phẫu. Tuy nhiên, tất cả những người bệnh này có nguy cơ cao bị bệnh tật và tử vong hậu phẫu so với người bệnh không mắc BVT.^9,16,17

Siêu âm tim qua thành ngực thường cung cấp đánh giá kỹ lưỡng nhất về ý nghĩa của tiếng thổi tim, mặc dù điện tâm đồ và chụp X-quang ngực trước mổ có thể cung cấp manh mối về mức độ nghiêm trọng của BVT và các tình trạng tim đi kèm. Siêu âm tim là công cụ quan trọng để đánh giá ý nghĩa của tiếng thổi tim bằng cách chụp cấu trúc tim, chức năng, và hướng và vận tốc của dòng máu qua van tim và các buồng tim.14 Hướng dẫn hiện tại khuyến cáo thực hiện siêu âm tim trước mổ cho người bệnh có nghi ngờ lâm sàng mức độ hẹp van hoặc hở van trung bình hoặc nặng hơn, với điều kiện không có siêu âm tim nào trong năm trước thủ thuật. Hơn nữa, cần kiểm tra lại đối với người bệnh có thay đổi đáng kể về tình trạng lâm sàng hoặc khám thực thể kể từ lần siêu âm tim gần nhất.⁴ Nếu kết quả siêu âm tim qua thành ngực không rõ ràng trong việc xác định chẩn đoán, các xét nghiệm khác, bao gồm siêu âm tim qua thực quản (TEE) và thông tim, nên được xem xét. Điều quan trọng là từ báo cáo siêu âm tim, không chỉ mức độ nghiêm trọng của tổn thương van đáng kể nhất mà còn các chỉ số khác về chức năng tim, bao gồm sự hiện diện của giãn tâm nhĩ, kích thước và độ dày của thất trái và thất phải, bằng chứng về tăng áp lực thất phải, và sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng tâm trương. Kiến thức trước mổ về các thông số này rất hữu ích trong quản lý chu phẫu người bệnh có BVT. Để xác định xem triệu chứng có hiện diện hay không, kiểm tra gắng sức có thể hữu ích, vì nhiều người bệnh có xu hướng hạn chế hoạt động hàng ngày của họ.^14,18-20

Cuối cùng, loại phẫu thuật cụ thể và tính cấp bách của cuộc mổ là những yếu tố quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ chu phẫu cho người bệnh phẫu thuật BVT. Các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ cao, bao gồm phẫu thuật lớn cấp cứu, phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu ngoại vi, và các thủ thuật phẫu thuật kéo dài liên quan đến dịch chuyển lớn hoặc mất máu nhiều, đặt ra nguy cơ mất ổn định huyết động cao hơn và dự báo sự gia tăng bệnh tật và tử vong chu phẫu.^4,8,12,13

CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

DỰ PHÒNG KHÁNG SINH

Các thủ thuật phẫu thuật có thể gây ra vi khuẩn huyết và do đó khiến người bệnh có nguy cơ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một bệnh có thể gây tử vong nếu không được điều trị tích cực.²¹ Bất thường về van, đặc biệt là những bất thường dẫn đến tia phun có vận tốc cao, có thể làm tổn thương lớp nội mô, dẫn đến kết tập tiểu cầu và lắng đọng fibrin tại các vị trí đó, và tạo ra nguy cơ cao hơn cho sự định cư vi khuẩn.¹⁴ Cho đến nay, hiệu quả của kháng sinh dự phòng dựa trên mô hình động vật thí nghiệm và các nghiên cứu lâm sàng quy mô nhỏ sử dụng chủ yếu các dấu hiệu thay thế của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.^14,21,22

Các chiến lược lâm sàng hiện tại trong phòng ngừa viêm nội tâm mạc dựa trên khuyến cáo từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2007²³ và được nêu trong Hộp 14.1 và Bảng 14.1. Những khuyến cáo này khác biệt đáng kể so với hướng dẫn trước đó từ năm 1997. Hướng dẫn hiện tại cho rằng dự phòng kháng sinh chỉ để phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là hợp lý chỉ đối với một nhóm nhỏ người bệnh có bệnh van tim có nguy cơ cao về kết quả bất lợi từ viêm nội tâm mạc. Những người bệnh này bao gồm người bệnh phẫu thuật có van nhân tạo, người bệnh có tiền sử viêm nội tâm mạc, bệnh tim bẩm sinh tím không được phẫu thuật sửa chữa, hoặc bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa hoàn toàn với vật liệu nhân tạo hoặc thiết bị trong vòng 6 tháng sau thủ thuật. Hơn nữa, người bệnh ghép tim có bệnh van tim thứ phát có nguy cơ cao mắc viêm nội tâm mạc. Dự phòng kháng sinh cho những người bệnh có nguy cơ cao này (xem Hộp 14.1) được coi là hợp lý cho các thủ thuật nha khoa và miệng liên quan đến thao tác với mô nướu, vùng quanh chóp răng, hoặc thủng niêm mạc miệng. Ngoài ra, dự phòng là hợp lý cho các thủ thuật phẫu thuật liên quan đến đường hô hấp hoặc da nhiễm trùng, cấu trúc da, hoặc mô cơ xương.²³ Ngược lại, dự phòng không được khuyến cáo thường xuyên để phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người bệnh trải qua các thủ thuật tiết niệu hoặc đường tiêu hóa. Về cách dùng, liều ban đầu của kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 1 giờ trước khi rạch da phẫu thuật.^23,24

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

Một số người bệnh có BVT được điều trị chống đông máu mạn tính. Điều quan trọng là phải hiểu chỉ định chống đông để xác định nguy cơ liên quan đến việc ngừng chống đông trong giai đoạn chu phẫu cũng như các lựa chọn cho liệu pháp cầu nối chống đông. Nói chung, không nên ngừng thuốc chống đông cho các thủ thuật không có nguy cơ chảy máu cao. Người bệnh có van cơ học hiện đang được điều trị chống đông mạn tính bằng warfarin, vì các thuốc chống đông đường uống mới (NOACs) chưa được thử nghiệm hoặc được phát hiện có nguy cơ thừa.²⁵ Theo hướng dẫn hiện tại, người bệnh có van hai lá cơ học, van động mạch chủ cơ học kiểu van bi lồng hoặc van đĩa nghiêng, hoặc người bệnh có van cơ học và đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua gần đây được coi là có nguy cơ cao về biến chứng huyết khối, và liệu pháp cầu nối chu phẫu được khuyến cáo cho các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao.²⁶ Liệu pháp cầu nối có thể được thực hiện bằng truyền heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da.²⁷ Người bệnh có van động mạch chủ cơ học hai lá nhưng không có rung nhĩ và các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác được coi là có nguy cơ thấp đối với biến chứng huyết khối, vì vậy không cần liệu pháp cầu nối. Người bệnh có van động mạch chủ cơ học hai lá và rung nhĩ hoặc yếu tố nguy cơ đột quỵ (đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, tăng huyết áp, đái tháo đường, CHF, hoặc tuổi trên 75) được coi là có nguy cơ trung bình đối với biến chứng huyết khối, vì vậy nguy cơ huyết khối phải được cân nhắc cẩn thận đối với nguy cơ tăng chảy máu trong thời kỳ chu phẫu.²⁶ Người bệnh có BVT chưa trải qua thay van phẫu thuật nhưng cần chống đông máu cho rung nhĩ thường được coi là ở mức nguy cơ thấp hoặc trung bình về biến chứng huyết khối, ngoại trừ người bệnh bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua dưới 3 tháng trước đây, gánh nặng cao về yếu tố nguy cơ đột quỵ (chỉ định bằng điểm CHADS2 từ 5 trở lên), hoặc bệnh tim thấp. Hầu hết những người bệnh này do đó sẽ không cần liệu pháp cầu nối chống đông từ warfarin.²⁶ Hơn nữa, nhiều người trong số họ sẽ được chống đông mạn tính bằng NOACs cho phép người bệnh đảo ngược chống đông tương đối nhanh chóng bằng cách ngừng thuốc do thời gian bán hủy ngắn của chúng so với warfarin.

HÌnh 14.1 Tiếp cận điều trị chu phẫu cho người bệnh có bệnh van tim.

AI, Hở động mạch chủ; AS, hẹp động mạch chủ; CVC, ống thông tĩnh mạch trung tâm; MR, hở van hai lá; MS, hẹp van hai lá; PA-catheter, ống thông động mạch phổi; TAVR, thay van động mạch chủ qua ống thông; TEE, siêu âm tim qua thực quản. (Dựa trên Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, và cộng sự; American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64)