[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 22. Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trong phẫu thuật tim

SÁCH DỊCH "Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2" Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc "Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition" Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng - Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 22. BẢO VỆ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT TIM Protecting the Central Nervous System During Cardiac Surgery - John G. Augoustides Perioperative Medicine, 22, 311-334

Giới thiệu

Nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chu phẫu, đặc biệt là sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể, đã cho phép phẫu thuật tim phát triển nhanh chóng. Mặc dù có những tiến bộ này giúp phẫu thuật tim hiện đại có thể giải quyết nhiều bệnh lý tim mạch đa dạng, tổn thương thần kinh, từ sảng đến đột quỵ, vẫn tồn tại như một biến chứng tương đối phổ biến và quan trọng sau phẫu thuật tim. Kết quả là, nhiều nghiên cứu đã khám phá nguyên nhân của tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim để xác định các can thiệp có thể giảm tỷ lệ mắc. Mặc dù các chiến lược bảo vệ thần kinh có một số điểm tương đồng giữa các loại phẫu thuật tim, nhiều điểm khác biệt vẫn tồn tại do nguyên nhân tổn thương thần kinh khác nhau. Để rõ ràng, chương này sẽ tiếp cận tổn thương thần kinh và các chiến lược bảo vệ thần kinh theo loại thủ thuật tim trong bốn phần sau: phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể; phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không dùng máy tim phổi; thay van động mạch chủ qua đường ống thông; và phẫu thuật động mạch chủ ngực.

TỔN THƯƠNG THẦN KINH SAU PHẪU THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

TỶ LỆ VÀ Ý NGHĨA

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng tỷ lệ nhồi máu mới trên chụp cộng hưởng từ khuếch tán sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) dao động từ 25% đến 40%. Mặc dù đa số các tổn thương này không có ý nghĩa lâm sàng, tỷ lệ đột quỵ lâm sàng sau phẫu thuật tim với CPB vẫn duy trì ở mức 5%-10%, tùy thuộc vào phương pháp chẩn đoán. Đột quỵ trong bối cảnh này vẫn là một biến chứng quan trọng vì nó làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật chu phẫu. Rối loạn chức năng nhận thức sau phẫu thuật bao gồm sảng thậm chí còn phổ biến hơn đột quỵ sau phẫu thuật tim với CPB. Biến chứng thần kinh này cũng liên quan đến sự giảm đáng kể khả năng tự lập và chất lượng cuộc sống.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã báo cáo các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh và thủ thuật cụ thể cho sự phát triển của tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim với CPB. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm tuổi cao, đái tháo đường, bệnh mạch máu não có từ trước, bệnh mạch máu xơ vữa nặng, phẫu thuật tim trước đó, thời gian CPB kéo dài và hạ huyết áp chu phẫu. Nguy cơ đột quỵ cũng thường tăng đáng kể trong các thủ thuật tim kết hợp trên CPB như sau: bắc cầu động mạch vành (CABG) < sửa/thay van < CABG và sửa/thay van < can thiệp nhiều van. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương thần kinh trong bối cảnh này được liệt kê trong Bảng 22.1.

Bảng 22.1 Các yếu tố nguy cơ tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể.

YẾU TỐ NGUYÊN NHÂN

Các Sự Kiện Thuyên Tắc

Thuyên tắc não là nguyên nhân phổ biến gây tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim với CPB. Trong một đánh giá lâm sàng về thiết bị lọc trong động mạch chủ được triển khai trong phẫu thuật tim với CPB (N=2297), phân tích mô bệnh học chi tiết xác nhận mảnh vụn bị mắc trong bộ lọc ở 98% người bệnh nghiên cứu. Các mảnh vụn bao gồm xơ vữa sợi ở 79%, tiểu cầu và fibrin ở 44%, huyết khối hồng cầu ở 8%, mô màng ngoài ở 3%, và mảnh vụn khác ở 2% các trường hợp. Người bệnh bị tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim với CPB thường có bằng chứng về nhiều tổn thương não, phù hợp với thuyên tắc não.

Vật liệu thuyên tắc có thể được phân loại thêm thành ba loại: đại thuyên tắc, vi thuyên tắc và thuyên tắc khí (Bảng 22.2). Đại thuyên tắc thường bắt nguồn từ mảng xơ vữa, canxi van tim, hoặc huyết khối bị bong ra trong quá trình thao tác phẫu thuật dẫn đến đột quỵ khu trú khi chúng có ý nghĩa lâm sàng. Vi thuyên tắc thường bắt nguồn từ các hạt lipid nhỏ và các kết tụ tiểu cầu-fibrin và có thể là một phần nguyên nhân gây sảng sau phẫu thuật tim với CPB. Thuyên tắc khí có thể xâm nhập vào mạch CPB trong quá trình đặt canula mạch máu và làm miệng nối, dẫn lưu tĩnh mạch hỗ trợ bằng chân không, cũng như trong các thủ thuật buồng tim mở. Lượng vi thuyên tắc khí rất có thể tương quan với mức độ tổn thương thần kinh sau đó, bao gồm cả sảng và đột quỵ. Thuyên tắc khí lớn hơn có thể dẫn đến đột quỵ riêng biệt.

Bảng 22.2 Nguyên nhân tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể.

Hạ Huyết Áp, Tưới Máu Kém và Tự Điều Hòa Não

Các giai đoạn hạ huyết áp tương đối phổ biến trong phẫu thuật tim so với các thủ thuật phẫu thuật khác. Hầu hết người bệnh có khả năng tự điều hòa não còn nguyên vẹn có thể chịu đựng được những dao động vừa phải của huyết áp động mạch trung bình và vẫn duy trì lưu lượng máu não đầy đủ. Mặc dù có sự bù trừ này, tuy nhiên, khả năng tự điều hòa não có thể bị suy giảm trong bối cảnh nhiều yếu tố bao gồm tuổi cao, bệnh mạch máu não, tuần hoàn ngoài cơ thể, nhiễm trùng huyết và nhiệt độ. Do đó, người bệnh có khả năng tự điều hòa não bị suy giảm có thể có nguy cơ cao hơn về tưới máu não kém và thiếu máu cục bộ trong các giai đoạn hạ huyết áp. Các tổn thương do tưới máu kém tương đối phổ biến ở những người bệnh phát triển đột quỵ sau phẫu thuật tim với CPB, với tỷ lệ mắc được báo cáo là 20%-40% trong chụp cắt lớp vi tính và 40%-60% trong chụp cộng hưởng từ. Các thử nghiệm gần đây đã chứng minh rằng thời gian và mức độ hạ huyết áp trong phẫu thuật tim với CPB dự đoán đáng kể nguy cơ đột quỵ (P<0,05) cũng như bệnh tật và tử vong nặng (P<0,05). Một thử nghiệm gần đây (N=197) đã phân bổ ngẫu nhiên người bệnh phẫu thuật tim người lớn vào một trong hai nhóm huyết áp động mạch trung bình trong quá trình CPB: huyết áp cao hơn được định nghĩa là trung bình 70-80 mmHg và huyết áp thấp hơn được định nghĩa là trung bình 40-50 mmHg. Kết quả chính được xác định là tổng thể tích tổn thương não mới được phát hiện trên chụp cộng hưởng từ khuếch tán trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Kết quả chính tương tự giữa các nhóm (ước tính chênh lệch trung vị 0; khoảng tin cậy 95% -25 đến 0,028; P=0,99). Có tổn thương não mới rõ ràng ở hơn 50% người bệnh ở mỗi nhóm, một phát hiện phù hợp với tài liệu hiện có. Khi xem xét cùng nhau, các thử nghiệm lâm sàng này cho thấy rằng, ngoài việc quản lý huyết áp tối ưu và xem xét dự trữ tự điều hòa não của từng cá nhân, cần có thêm các thử nghiệm đa phương thức để xác định các biện pháp thực hành tốt nhất để bảo vệ thần kinh trong các thủ thuật phẫu thuật tim với CPB.

Đáp Ứng Viêm