[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 23. Bảo tồn chức năng tủy sống

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 23. BẢO TỒN CHỨC NĂNG TỦY SỐNG
Preservation of Spinal Cord Function – Kirsten R. Steffner and Albert T. Cheung
Perioperative Medicine, 23, 335-354

GIỚI THIỆU

Tổn thương tủy sống cấp tính (SCI) là một tình trạng y tế thảm khốc do tác động của tình trạng khuyết tật vĩnh viễn gây ra bởi liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới. Việc điều trị tổn thương ban đầu và tái hòa nhập người bệnh bị thương vào xã hội đặt ra gánh nặng lớn cho hệ thống Y tế và toàn xã hội. Hơn nữa, SCI cấp tính đặc biệt khó khăn về mặt cảm xúc, vì người bệnh thường vẫn hoàn toàn nhận thức được tình trạng khuyết tật và đội ngũ y bác sĩ nhận ra rằng hầu hết các tổn thương là vĩnh viễn và khó đáp ứng với điều trị y khoa. Vì những lý do này, những nỗ lực nhằm bảo tồn chức năng tủy sống chủ yếu tập trung vào việc phòng ngừa tổn thương. Một khi tổn thương đã xảy ra, việc điều trị chủ yếu là hỗ trợ.

SCI có thể được phân loại theo nguyên nhân như thiếu máu cục bộ, độc tính, hoặc cơ học. Các cơ chế cơ bản của tổn thương tủy sống có thể được phân loại thêm thành cơ chế sơ cấp và thứ cấp. Cơ chế sơ cấp bao gồm chết tế bào thần kinh tức thì do nhồi máu, tiếp xúc với các chất độc, hoặc lực cơ học trực tiếp (ví dụ: đụng dập, cắt, rách, giãn, hoặc nén). Cơ chế sơ cấp cũng có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh đệm, hoặc cột sống cần thiết cho chức năng tủy sống. Cơ chế thứ cấp phức tạp hơn và là hậu quả của các phản ứng sinh hóa, tế bào và sinh lý bệnh đối với tổn thương ban đầu. Cơ chế thứ cấp làm trầm trọng thêm tổn thương ban đầu thông qua viêm, chết theo chương trình, ức chế tổng hợp protein nội bào, rối loạn glutamin, thay đổi điện giải, rối loạn chất dẫn truyền thần kinh, thay đổi mạch máu, phù, và mất chuyển hóa năng lượng. Cơ chế thứ cấp dẫn đến tử vong cuối cùng (trong vòng vài ngày đến vài tuần) của một quần thể tế bào thần kinh hoặc tế bào thần kinh đệm bổ sung ban đầu đã sống sót sau tổn thương sơ cấp. Cuối cùng, tổn thương tủy sống có thể được đặc trưng thêm là hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dựa trên sự vắng mặt hoàn toàn hoặc hiện diện một phần của chức năng thần kinh dưới mức tổn thương.

Việc phân loại tổn thương tủy sống theo nguyên nhân cơ bản và cơ chế là quan trọng vì nó nêu bật các mục tiêu tiềm năng cho can thiệp y tế. Tổn thương do thiếu máu cục bộ có thể được ngăn ngừa, hạn chế, hoặc điều trị bằng các chiến lược nhằm cải thiện tưới máu tủy sống. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ học có thể được giảm nhẹ bằng cách ổn định hoặc giải chèn ép phẫu thuật. Liệu pháp y tế nhằm hạn chế cơ chế tổn thương thứ cấp, thường được gọi là chiến lược bảo vệ thần kinh, có thể được áp dụng sau khi tổn thương sơ cấp đã xảy ra với mục đích ngăn ngừa chết tế bào và khuyết tật chức năng thêm. Về lý thuyết, việc bảo tồn ngay cả một lượng nhỏ cấu trúc thần kinh hoạt động có thể dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong tiềm năng phục hồi chức năng. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có ủng hộ hiệu quả của các chiến lược bảo vệ thần kinh vẫn còn gây tranh cãi.

TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG DO CHẤN THƯƠNG

Tỷ lệ mắc mới toàn cầu của SCI do chấn thương khoảng 23 ca trên một triệu người (179.312 ca mỗi năm) vào năm 2007. Tỷ lệ mắc mới được báo cáo của SCI do chấn thương chỉ riêng tại Hoa Kỳ dao động từ 25 đến 59 ca trên một triệu người (12.400 ca mỗi năm) vào năm 2010. Độ tuổi trung bình tại thời điểm bị thương là 37,1 tuổi. Phần lớn các ca SCI do chấn thương mới là do ngã, tai nạn xe cơ giới và thương tích do súng. Tỷ lệ tử vong nội trú cấp tính sau SCI do chấn thương là 7,5% trong giai đoạn 2010-2012. Khả năng sống sót được dự đoán bởi tuổi của người bệnh, mức độ tổn thương tủy sống và mức độ nghiêm trọng hoặc cấp độ của hội chứng tủy. So với người bệnh có tổn thương tủy sống T1-S5, người bệnh có tổn thương C1-C4 có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên cao hơn 3,27 lần, và người bệnh có tổn thương C5-C8 có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên cao hơn 2,30 lần. Phần lớn các ca tử vong xảy ra trong năm đầu tiên sau khi bị thương là do các biến chứng tim mạch hoặc hô hấp. Chi phí tích lũy cho chăm sóc y tế trực tiếp trong suốt cuộc đời của một người bệnh SCI dao động từ 500.000 đến 2 triệu đô la Mỹ.

Tổn thương sơ cấp trong SCI chiếm phần lớn rối loạn chức năng thần kinh sau đó. Tuy nhiên, mức độ rối loạn chức năng xảy ra từ tổn thương thứ cấp cũng có thể có ý nghĩa lâm sàng, và việc ngăn ngừa tổn thương thứ cấp có thể rất quan trọng đối với kết quả lâu dài. Cách tiếp cận để ngăn ngừa tổn thương thứ cấp sau SCI do chấn thương bao gồm ổn định chức năng tim mạch và phổi, cố định cột sống, xác định mức độ và phạm vi tổn thương, bắt đầu các chiến lược bảo vệ thần kinh bằng thuốc, và ổn định cột sống bằng phẫu thuật.

Ưu tiên quản lý cao nhất trong SCI do chấn thương là hồi sức tim phổi và ổn định y tế cho người bệnh vì việc duy trì áp lực tưới máu và cung cấp oxy đầy đủ cho tủy sống bị tổn thương có thể rất quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thương thiếu máu cục bộ thứ cấp. Mục tiêu quản lý trong giai đoạn ngay sau khi bị thương là đảm bảo đường thở, thông khí, oxy hóa và huyết áp đầy đủ mà không làm trầm trọng thêm tổn thương tủy sống. Nên cung cấp oxy bổ sung và thiết lập đường thở với đầu và cổ được cố định ở vị trí trung tính. Việc điều trị suy đường thở ở người bệnh nghi ngờ bị SCI do chấn thương là thách thức vì khó ngăn chặn cử động của cột sống cổ trong các thao tác cấp cứu để thiết lập đường thở thông thoáng. Tất cả các thao tác đường thở đều gây ra một số cử động cột sống cổ. Tuy nhiên, mức độ cử động thường nhỏ và đóng góp của các cử động này vào tổn thương thứ cấp không được xác định rõ ràng. Ở người bệnh có bằng chứng tắc nghẽn đường thở và giảm thông khí, nên thử động tác đẩy hàm ban đầu. Động tác này được thực hiện bằng cách đặt lòng bàn tay lên cả hai bên đầu người bệnh để cung cấp sự ổn định theo đường thẳng của cổ và sử dụng hai hoặc ba ngón tay đầu tiên của mỗi tay để nâng xương hàm dưới về phía trước và ra ngoài, mà không duỗi cột sống cổ. Động tác đẩy hàm có thể được kết hợp với việc sử dụng đường thở qua miệng hoặc mũi hoặc được sử dụng để tạo điều kiện cho thông khí qua mặt nạ (Hình 23.1).

Hình 23.1: Động tác đẩy hàm sử dụng hai hoặc ba ngón tay đầu tiên của mỗi tay để nâng xương hàm dưới về phía trước và ra ngoài (mũi tên) để thiết lập đường thở. Đầu và cổ được cố định ở vị trí trung tính để ngăn ngừa tổn thương tủy sống ở người bệnh nghi ngờ tổn thương cột sống cổ.

Nếu thông khí không đầy đủ, nên thực hiện đặt ống nội khí quản bằng kỹ thuật đặt ống nội khí quản qua đường miệng hoặc mũi với hai người. Kỹ thuật hai người yêu cầu một người cứu hộ cung cấp sự cố định theo đường thẳng bằng tay của đầu và cổ trong khi người cứu hộ khác thực hiện đặt ống nội khí quản. Cố định theo đường thẳng bằng tay được thực hiện bằng cách đỡ xương chẩm trong lòng bàn tay và nhẹ nhàng áp dụng các lực bằng nhau và ngược chiều với những lực đang được áp dụng trong quá trình soi thanh quản và đặt ống nội khí quản, với mục tiêu giữ đầu và cổ ở vị trí trung tính. Điều quan trọng là tránh kéo cổ trong quá trình cố định theo đường thẳng bằng tay vì nó có thể gây ra sự giãn ra của cột sống tại vị trí tổn thương. Nếu thời gian cho phép và có sẵn thiết bị, có thể thực hiện đặt ống nội khí quản bằng kỹ thuật nội soi phế quản sợi quang thay vì soi thanh quản trực tiếp để giảm nguy cơ cử động cột sống. Tuy nhiên, nếu đường thở không được gây tê đầy đủ trong quá trình nội soi phế quản sợi quang, ho sau đó có thể dẫn đến tăng cử động của cột sống. Hơn nữa, quan sát bằng nội soi phế quản sợi quang có thể gặp khó khăn khi có tiết dịch, máu hoặc chất nôn. Cuối cùng, dữ liệu kết quả thiếu chứng minh lợi thế của bất kỳ kỹ thuật cụ thể nào để đặt ống nội khí quản. Nếu không thể thiết lập đường thở bằng đặt ống nội khí quản qua đường miệng hoặc mũi, nên xem xét mở khí quản cấp cứu.

Nên đo huyết áp và điều trị để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) trong khoảng 85 đến 90 mmHg trong tuần đầu tiên sau khi bị chấn thương. Hạ huyết áp liên quan đến SCI do chấn thương có thể do sốc giảm thể tích hoặc sốc thần kinh với mất chi phối giao cảm. Nguyên nhân hạ huyết áp nên được xác định và điều trị bằng bổ sung thể tích nội mạch, liệu pháp thuốc co mạch, hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim. Ý kiến chuyên gia, nghiên cứu quan sát và hướng dẫn lâm sàng đã công bố ủng hộ việc điều trị thiếu oxy và hạ huyết áp để giảm tổn thương thiếu máu cục bộ thứ cấp và cải thiện kết quả sau SCI cấp tính do chấn thương.

Sau khi hồi sức ban đầu cho người bệnh nghi ngờ bị SCI cấp tính do chấn thương, ưu tiên tiếp theo là cố định đầu, cổ và cơ thể cho đến khi có thể thực hiện đánh giá X-quang để tìm gãy cột sống. Lý tưởng nhất, việc cố định nên được thực hiện đồng thời với hồi sức, nhưng có thể cần phải thỏa hiệp nếu nó cản trở nỗ lực tái lập chức năng tim phổi hoặc điều trị các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức khác. Toàn bộ cột sống, bao gồm cả cột sống cổ, nên được cố định nếu vị trí tổn thương không được biết rõ. Chỉ định lâm sàng để cố định cột sống bao gồm chấn thương từ tai nạn xe cơ giới, tai nạn lặn, hoặc tổn thương tăng tốc-giảm tốc có nguy cơ cao kèm theo tổn thương tủy sống. Chỉ định cố định cũng bao gồm dấu hiệu đau dọc theo cột sống phía sau, giảm phạm vi cử động cổ, đau khi cử động, thiếu hụt thần kinh, biến dạng, hoặc giảm mức độ ý thức ngăn cản việc khám thần kinh.

Bước đầu tiên trong cố định là ổn định đầu bằng tay mà không áp dụng lực kéo cho đến khi đặt một cổ cứng hoặc bán cứng có kích thước phù hợp. Sau đó, người bệnh có thể được lăn kiểu “lăn khúc gỗ” với cột sống ở vị trí trung tính lên một bảng cứng cố định cột sống. Cơ thể được đặt trên bảng với hai tay duỗi thẳng sát người và hai chân duỗi thẳng với mắt cá chân được cố định với nhau và có đệm ở giữa. Đai được áp dụng cho chi dưới, khung chậu, và sau đó là thân, theo thứ tự đó, để cố định cơ thể chặt chẽ vào bảng. Băng dính sau đó được áp dụng qua trán và cổ cứng để ngăn cử động đầu và cổ. Nêm hoặc miếng chặn đầu nhẹ cung cấp sự ổn định bổ sung để ngăn chặn cử động bên của đầu và cổ. Nếu có biến dạng rõ ràng của cột sống, việc cố định nên được điều chỉnh để duy trì vị trí trung tính của biến dạng.

Mục tiêu của việc cố định là duy trì cột sống ở vị trí trung tính. Vị trí trung tính có thể được xác định là vị trí giải phẫu bình thường của đầu và thân khi đứng và nhìn thẳng về phía trước. Đạt được vị trí cột sống cổ trung tính ở người lớn đòi hỏi phải nâng xương chẩm lên khoảng 2 cm so với bảng cố định cột sống. Khoảng cách nâng xương chẩm có thể cần lớn hơn 2 cm ở người bệnh béo phì. Ngược lại, đạt được vị trí cột sống cổ trung tính ở trẻ em trên bảng cố định cột sống có thể đòi hỏi phải nâng lưng và vai để phù hợp với kích thước đầu tương đối lớn hơn.

Đánh giá X-quang thích hợp của người bệnh nghi ngờ bị SCI thay đổi dựa trên tính sẵn có của các phương thức chẩn đoán hình ảnh, mức độ ý thức và sự hiện diện của thiếu hụt toàn thân hoặc thần kinh. Cách tiếp cận bảo thủ nhất là yêu cầu cố định cho đến khi có được đánh giá X-quang của người bệnh. Tuy nhiên, hai bộ tiêu chí đã được phát triển để xác định người bệnh có nguy cơ thấp không cần phải có X-quang để loại trừ. Nghiên cứu Sử dụng X-quang Khẩn cấp Quốc gia (NEXUS) xác định năm tiêu chí phải được đáp ứng để loại trừ người bệnh khỏi đánh giá X-quang: không đau cột sống cổ đường giữa, không có thiếu hụt thần kinh, ý thức bình thường, không say rượu, và không có tổn thương toàn thân đáng kể ảnh hưởng đến khả năng khám người bệnh một cách đầy đủ (Bảng 23.1). Công cụ quyết định này cho thấy giá trị dự đoán âm tính 99,8% đối với tổn thương cột sống cổ (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 12,9%). Quy tắc cột sống cổ của Canada (CCSRR) sau chấn thương chỉ xem xét người bệnh tỉnh táo và ổn định về mặt y tế. Quyết định chụp ảnh cột sống cổ dựa trên việc người bệnh có bất kỳ yếu tố nguy cơ cao nào (tuổi trên 65, dị cảm, cơ chế tổn thương) hoặc yếu tố nguy cơ thấp nào (va chạm đơn giản từ phía sau của xe cơ giới, ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại bất cứ lúc nào kể từ khi bị thương, khởi phát muộn của đau cổ, hoặc không đau cột sống cổ đường giữa) đối với tổn thương, tiếp theo là khả năng xoay đầu chủ động 45 độ sang phải và sang trái (Hình 23.2). Nghiên cứu này cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 42,5% trong việc xác định tổn thương cột sống cổ có ý nghĩa lâm sàng trên 8924 người bệnh. Người bệnh có tổn thương cột sống cổ tiềm ẩn đáp ứng cả tiêu chí NEXUS và CCSRR có thể được nới lỏng các biện pháp phòng ngừa cột sống và được loại trừ cột sống cổ mà không cần đánh giá X-quang.

Bảng 23.1: Tiêu chí nguy cơ thấp của Nghiên cứu Sử dụng X-quang Khẩn cấp Quốc gia (NEXUS) đối với tổn thương cột sống cổ ở người bệnh chấn thương.