[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 28. Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Chu Phẫu

Giới thiệu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) hiện là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), chiếm khoảng 20% tất cả NKBV ở người bệnh nằm viện. Khoảng 160.000–300.000 ca NKVM xảy ra mỗi năm tại Hoa Kỳ và 2%–5% xảy ra ở người bệnh phẫu thuật nội trú. NKVM liên quan đến kết quả xấu hơn, bao gồm tăng nguy cơ tử vong từ 2 đến 11 lần. Mặc dù hầu hết người bệnh hồi phục sau NKVM mà không có hậu quả bất lợi lâu dài, 77% tử vong ở người bệnh bị NKVM có thể được quy trực tiếp cho chính nhiễm trùng. Chi phí quy cho NKVM thay đổi tùy thuộc vào loại thủ thuật phẫu thuật và loại mầm bệnh gây nhiễm trùng, nhưng NKVM được cho là chiếm từ 3,5 đến 10 tỷ đô la chi phí y tế hàng năm. Trung bình, NKVM kéo dài thời gian nằm viện thêm 7–11 ngày và tăng chi phí nằm viện lên hơn 20.000 đô la mỗi lần nhập viện.

Tất cả vết thương phẫu thuật đều bị nhiễm khuẩn, nhưng chỉ một số ít dẫn đến nhiễm trùng lâm sàng. Ở hầu hết người bệnh, nhiễm trùng không phát triển vì hệ thống phòng vệ tự nhiên của cơ thể khá hiệu quả trong việc loại bỏ các tác nhân gây nhiễm tại vị trí phẫu thuật. Sự phát triển NKVM sau phẫu thuật phụ thuộc vào các tương tác phức tạp giữa (1) yếu tố liên quan đến người bệnh như tuổi tác, béo phì, đái tháo đường, miễn dịch của vật chủ và tình trạng dinh dưỡng; (2) yếu tố liên quan đến thủ thuật như đặt dị vật, thời gian phẫu thuật, sát trùng da và mức độ tổn thương mô; (3) yếu tố vi khuẩn trung gian bám dính và xâm nhập mô hoặc cho phép vi khuẩn sống sót qua đáp ứng miễn dịch của vật chủ và định cư hoặc nhiễm trùng vật chủ đồng thời; và (4) kháng sinh dự phòng chu phẫu.

Nhiễm Khuẩn Vết Mổ

PHÂN LOẠI NKVM

Phân loại vết thương có thể dựa trên mức độ tải lượng vi khuẩn hoặc nhiễm bẩn mà chúng chứa. Kể từ nghiên cứu đánh dấu năm 1964 của Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ về việc sử dụng đèn tia cực tím trong phòng mổ, vết thương đã được phân loại theo mức độ rủi ro nhiễm bẩn. Bốn danh mục là sạch, sạch/nhiễm, nhiễm và bẩn/nhiễm trùng. Phân loại này về mức độ nhiễm bẩn tại vị trí phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật đã trở thành hệ thống truyền thống để dự đoán nguy cơ nhiễm trùng trong vết thương phẫu thuật.

NKVM được phân thành ba nhóm: (1) nông ở vết mổ, (2) sâu ở vết mổ, và (3) cơ quan/khoang. NKVM nông ở vết mổ chỉ liên quan đến da hoặc mô dưới da, NKVM sâu ở vết mổ liên quan đến lớp cân hoặc lớp cơ, và NKVM cơ quan/khoang liên quan đến bất kỳ phần nào của cơ thể được mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật, ngoại trừ các lớp đã đề cập trước đó. Các tiêu chí được sử dụng để xác định NKVM được liệt kê trong Hộp 28.1. Việc xác định NKVM liên quan đến diễn giải dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã đưa ra định nghĩa chuẩn về giám sát và các tiêu chí này phải được áp dụng nhất quán khi phân loại NKVM.

VI SINH VẬT

Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi vị trí đã bị nhiễm bẩn với hơn 10^5 vi sinh vật trên mỗi gram mô. Tải lượng vi khuẩn cần thiết để gây nhiễm trùng giảm đáng kể khi có dị vật (tức là chỉ cần 100 tụ cầu trên mỗi gram mô khi đưa vào bằng chỉ lụa). Nguy cơ cũng tỷ lệ thuận với độc tố do vi sinh vật cụ thể sản xuất vì những tác nhân này có thể tạo điều kiện xâm lấn vật chủ, gây tổn thương mô và can thiệp vào cơ chế phòng vệ của vật chủ.

Các mầm bệnh gây ra NKVM không thay đổi đáng kể theo thời gian. Bảng 28.1 liệt kê sự phân bố các mầm bệnh liên quan đến NKVM. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, tụ cầu âm tính với coagulase và Enterococcus faecalis chiếm gần 50% các mầm bệnh liên quan đến NKVM. S. aureus là mầm bệnh NKVM phổ biến nhất cho hầu hết các loại phẫu thuật, nhưng E. coli phổ biến hơn trong phẫu thuật bụng và các loài Enterococcus phổ biến nhất trong phẫu thuật ghép tạng.

NGUỒN MẦM BỆNH

Nguồn chính của các mầm bệnh NKVM là hệ vi sinh vật nội sinh của da, niêm mạc hoặc tạng rỗng của người bệnh. Khi niêm mạc hoặc da bị rạch, các mô tiếp xúc có nguy cơ nhiễm bẩn với hệ vi sinh vật nội sinh. Những sinh vật này thường là vi khuẩn gram dương ưa khí (ví dụ: tụ cầu). Khi một hệ thống cơ quan được mở, hệ vi sinh vật nội sinh đặc trưng cho nó có thể là nguồn gốc của mầm bệnh (ví dụ: hệ vi sinh vật đường ruột như E. coli hoặc các trực khuẩn gram âm khác khi thực hiện phẫu thuật ruột).

Mầm bệnh phẫu thuật cũng có thể bắt nguồn từ các nguồn ngoại sinh. Ví dụ bao gồm nhân viên phẫu thuật (đặc biệt là thành viên của nhóm phẫu thuật), môi trường phòng mổ (bao gồm không khí) và vật liệu trên khu vực vô trùng (như dụng cụ, thiết bị, hộp đựng) trong một ca phẫu thuật. Hệ vi sinh vật ngoại sinh chủ yếu là vi khuẩn ưa khí, đặc biệt là vi sinh vật gram dương (ví dụ: tụ cầu và liên cầu). Mặc dù S. aureus thường có nguồn gốc nội sinh, bằng chứng cho thấy còn có các con đường ngoại sinh. Nhiễm nấm NKVM không thường xuyên nhưng có thể có nguồn gốc nội sinh hoặc ngoại sinh. Tuy nhiên, có hơn hai chục báo cáo về nhiễm Candida trong khớp nhân tạo và ngày càng nhiều nghiên cứu báo cáo nhiễm Candida sau phẫu thuật tim. Mặc dù những nhiễm trùng này không thường xuyên, chúng liên quan đến các vấn đề nghiêm trọng, bao gồm tỷ lệ tử vong hơn 50%.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ là đặc điểm có liên quan về mặt thống kê, mặc dù không nhất thiết có liên quan đến nguyên nhân, đến việc tăng nguy cơ cho một kết quả cụ thể. Các yếu tố nguy cơ phát triển NKVM sau phẫu thuật có thể được phân chia rộng rãi thành giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật và liên quan đến các yếu tố của người bệnh, thủ thuật hoặc cơ sở (Bảng 28.2). Các yếu tố không thể điều chỉnh của người bệnh bao gồm tuổi cao, xạ trị gần đây và nhiễm trùng da hoặc mô mềm hiện tại hoặc tiền sử. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể điều chỉnh của người bệnh bao gồm kiểm soát đường huyết, rượu, tình trạng hút thuốc, suy dinh dưỡng, béo phì và suy giảm miễn dịch. Các yếu tố liên quan đến thủ thuật bao gồm phẫu thuật cấp cứu, độ phức tạp của phẫu thuật và phân loại vết thương. Các yếu tố nguy cơ cơ sở bao gồm thông gió không đầy đủ, tăng lưu lượng ra vào phòng mổ và khử trùng thiết bị không phù hợp. Trong phần này, các chiến lược phòng ngừa trước, trong và sau phẫu thuật đối với NKVM sẽ được xem xét chi tiết hơn.

PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

GIAI ĐOẠN TRƯỚC PHẪU THUẬT

Yếu Tố Liên Quan Đến Bệnh Nhân

Tình Trạng Đái Tháo Đường và Kiểm Soát. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đã biết đối với các biến cố y tế bất lợi. Theo truyền thống, tăng nguy cơ nhiễm trùng được cho là do kết hợp của các tác động lâu dài của tăng đường huyết (ví dụ: bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ) và vết thương lành kém liên quan đến rối loạn chức năng bạch cầu trung tính, bổ thể và kháng thể. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây liên kết kiểm soát đường huyết lâu dài và nguy cơ NKVM đã cho kết quả hỗn hợp. Một nghiên cứu hồi cứu của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Cựu chiến binh (VA NSQIP) báo cáo rằng HbA1c tăng cao (chỉ số kiểm soát đường huyết lâu dài) có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật và HbA1c dưới 7% có liên quan đáng kể đến tăng biến chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo sử dụng phân tích đa biến cho thấy tăng đường huyết chu phẫu, trái ngược với HbA1c tăng cao, có liên quan đến giảm nguy cơ NKVM. Thú vị là, một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết chu phẫu làm tăng nguy cơ NKVM ở cả người bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường. Những nghiên cứu này cho thấy kiểm soát đường huyết ngắn hạn trong chu phẫu có thể quan trọng hơn việc kiểm soát HbA1c lâu dài trong việc phòng ngừa NKVM.

Hộp 28.1 Tiêu chí xác định nhiễm khuẩn vết mổ.