[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 4. Giá Trị Của Đánh Giá Tiền Phẫu

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 4. GIÁ TRỊ CỦA ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU
The Value of Preoperative Assessment – Angela Bader
Perioperative Medicine, 4, 26-35

Mô tả giá trị của đánh giá tiền phẫu giống như câu chuyện ngụ ngôn về sáu người mù mô tả một con voi: Mỗi người chạm vào các bộ phận khác nhau và tạo ra phiên bản thực tế riêng của mình từ trải nghiệm và góc nhìn hạn chế đó. Do đó, cần phải định nghĩa rõ ràng cả về giá trị và đánh giá tiền phẫu để thông tin cho cuộc thảo luận sau đây.

Giá Trị

Việc theo đuổi giá trị trong chăm sóc sức khỏe là một trọng tâm ngày càng quan trọng trong diễn ngôn chính sách y tế. Ở mức cơ bản, giá trị được định nghĩa là kết quả sức khỏe quan trọng đối với người bệnh, chia cho chi phí. Như Porter đã viết, “giá trị” không phải là một từ mã hóa cho việc cắt giảm chi phí. Giá trị phụ thuộc vào kết quả, không chỉ đầu vào, và không thể đo lường chỉ bằng cách xem xét chi phí hoặc số lượng dịch vụ đã cung cấp. Thường xuyên, các quản trị viên bệnh viện chỉ tập trung vào việc tăng khối lượng thủ thuật như một thước đo “thành công” của phòng mổ mà ít chú ý đến các chỉ số ngắn hạn và dài hạn, kéo dài qua ngày xuất viện, là những yếu tố quyết định giá trị thực sự mà thủ thuật đó mang lại. Các thước đo thông thường hiện được sử dụng cũng là một vấn đề. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong 30 ngày là quan trọng, nhưng người bệnh chắc chắn hy vọng rằng kết quả của một thủ thuật mang lại lợi ích nhiều hơn là chỉ tránh tử vong và biến chứng.

Sự chuyển dịch từ khối lượng sang giá trị có thể đã đến điểm bùng phát nhưng sẽ khó đạt được nếu ngân sách bị phân tách và tác động tổng thể của một thủ thuật đối với quỹ đạo chăm sóc sức khỏe của người bệnh về kết quả đạt được so với nguồn lực chi tiêu không được xem xét. Các nhà quản lý vẫn tập trung vào ngân sách phân tách có thể trích dẫn “chi phí” cung cấp dịch vụ đánh giá tiền phẫu có thể tối đa hóa giá trị cho người bệnh trải qua các thủ thuật tại cơ sở của họ. Tổng chi phí cho toàn bộ chu kỳ chăm sóc cho tình trạng của mỗi người bệnh phải được tính đến. Các dịch vụ tiền phẫu nên có sẵn để tối đa hóa giá trị của toàn bộ chu kỳ chăm sóc, thay vì cố gắng giảm chi phí trong các ngân sách phân tách riêng lẻ. Giảm chi phí trong ngân sách phân tách có thể thực sự làm tăng tổng chi phí của giai đoạn phẫu thuật nếu tác động về sau không được xem xét.

Các can thiệp có giá trị cao mang lại cho người bệnh nhiều lợi ích hơn tác hại, dựa trên đánh giá rủi ro tiền phẫu chất lượng cao và quá trình đưa ra quyết định chung. Phân tích lợi ích-rủi ro chưa bao giờ đơn giản, nhưng nó đã trở nên phức tạp hơn với nhận thức rằng sự phù hợp của việc chăm sóc phụ thuộc vào sở thích và mục tiêu cụ thể của người bệnh. Do đó, nhiệm vụ đảm bảo đánh giá tiền phẫu có giá trị cao không thể tách rời khỏi quá trình phát triển các quy trình ra quyết định chung lấy người bệnh làm trung tâm trong môi trường tiền phẫu. Ngoài việc làm giảm giá trị, chăm sóc không phù hợp còn là mối đe dọa đến tính toàn vẹn đạo đức của thực hành phẫu thuật.

Đánh Giá Tiền Phẫu

Các Yếu Tố

Đánh giá tiền phẫu được thực hiện sau khi quyết định thực hiện một thủ thuật; nó được định nghĩa là một tập hợp các nhiệm vụ đa ngành phải được hoàn thành trước khi bắt đầu bất kỳ thủ thuật nào. Những bước này không thể bị loại bỏ, nhưng chúng có thể được thực hiện theo những cách khác nhau tại các cơ sở khác nhau, dựa trên mức độ nghiêm trọng của người bệnh và rủi ro của phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, Bảng 4.1 liệt kê các yếu tố lâm sàng và quy định của đánh giá tiền phẫu và cách thức đạt được những yếu tố này tại Bệnh viện Brigham and Women’s. Mỗi cơ sở nên đánh giá một danh sách tương tự về các yếu tố tiền phẫu và quyết định nơi và ai thực hiện từng yếu tố, với mục tiêu tối đa hóa giá trị trong suốt quá trình chăm sóc liên tục. Một phân tích cẩn thận sẽ xác định cách tốt nhất để cung cấp dịch vụ chăm sóc tiền phẫu tại các cơ sở cá nhân. Ví dụ, tại Bệnh viện Brigham and Women’s, hầu hết người bệnh có đánh giá tiền phẫu trực tiếp được phân loại theo trạng thái thể chất của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ loại III và IV, thường có các thủ thuật rủi ro cao hơn. Những người bệnh được coi là khỏe mạnh hơn theo thuật toán nội bộ và đang thực hiện phẫu thuật có rủi ro thấp hơn được sàng lọc qua điện thoại, với đánh giá gây mê và đồng ý gây mê được thực hiện ngay trước thủ thuật. Bất kể đánh giá qua điện thoại hay đánh giá trực tiếp được thực hiện, các chỉ số phải phản ánh rằng việc hoàn thành tất cả các yếu tố cần thiết đã xảy ra. Việc chuyển một số yếu tố này sang ngày thực hiện thủ thuật có thể tạo ấn tượng sai lầm rằng việc loại bỏ chức năng phòng khám tiền phẫu giúp tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, trừ khi chi phí của phần nguồn lực ngày phẫu thuật dành cho những gì có thể đã được thực hiện trước phẫu thuật được chứa riêng trong ngân sách tổng thể của phòng mổ, thì chi phí này không thực sự bị loại bỏ; chúng chỉ đơn giản bị ẩn trong chi phí ngân sách phòng mổ. Ngoài ra, chi phí mỗi phút của thời gian phòng khám ít hơn nhiều so với chi phí mỗi phút của thời gian phòng mổ, vì vậy bất kỳ nhiệm vụ nào được thực hiện vào ngày thủ thuật sẽ có chi phí tương ứng nhiều hơn. Chi phí của sự chậm trễ và hủy bỏ vào ngày phẫu thuật cũng phải được xem xét.

Bảng 4.1 Các yếu tố của đánh giá tiền phẫu.

Ví dụ, các cơ sở không có hệ thống đánh giá tiền phẫu mạnh mẽ thường có các nguồn lực điều dưỡng được phân công vào ngày phẫu thuật chỉ để thực hiện các chức năng điều dưỡng mà lẽ ra có thể được thực hiện trong phòng khám tiền phẫu. Người bệnh có thể bị bất tiện vì những cơ sở này yêu cầu họ đến sớm hơn nhiều so với những gì họ có thể cần, để phòng mổ có thể bắt đầu đúng giờ. Các bác sĩ gây mê có thể phát hiện ra các vấn đề lâm sàng và lỗi thuốc dẫn đến sự chậm trễ, hủy bỏ, hoặc tệ nhất là tiếp tục thực hiện một ca phẫu thuật mà nếu có đủ thời gian để giải quyết các vấn đề này thì đáng lẽ không nên thực hiện. Có lẽ việc suy nghĩ về việc phân công lại các nguồn lực hiện đang được sử dụng vào ngày phẫu thuật để thực hiện các chức năng đánh giá tiền phẫu sẽ chuyển nguồn lực với tác động tài chính tích cực. Các bệnh viện có hệ thống tiền phẫu mạnh mẽ có thể thực hiện tất cả các chức năng này trước ngày thủ thuật; nhân viên điều dưỡng cũng như gây mê và phẫu thuật có thể dành ít thời gian hơn cho mỗi người bệnh vào ngày phẫu thuật của họ.

Mục Tiêu Của Đánh Giá Tiền Phẫu

Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt bao gồm việc thực hiện quản lý quần thể phẫu thuật, đảm bảo rằng các nguồn lực được tập trung trong suốt chu kỳ chăm sóc để đạt được giá trị cao nhất có thể từ thủ thuật. Điều này đòi hỏi phải phân loại quần thể trước phẫu thuật theo các con đường chăm sóc chu phẫu. Việc hiểu rõ các mục tiêu dự định của một hệ thống đánh giá tiền phẫu được thiết kế tốt là điều cần thiết. Các giao thức và con đường cần dựa trên bằng chứng nhiều nhất có thể, với việc xem xét và điều chỉnh thường xuyên khi bằng chứng phát triển. Ngoài ra, các chiến lược của cơ sở dẫn đến các dịch vụ phẫu thuật hoặc thủ thuật mới cần được phân tích để xác định tác động của khối lượng bổ sung đối với các nguồn lực tiền phẫu và sự cần thiết phải sửa đổi con đường và giao thức. Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt không bao giờ tĩnh tại hoặc chung chung.

Việc hiểu rõ các mục tiêu dự định của một hệ thống đánh giá tiền phẫu được thiết kế tốt là điều cần thiết.

Các mục tiêu tổng thể được nêu ở đây và sẽ được thảo luận chi tiết trong các phần sau.

1. Đảm bảo sự phù hợp của thủ thuật và quá trình ra quyết định chung chất lượng cao
2. Hoàn thành đánh giá phẫu thuật, gây mê và điều dưỡng để đảm bảo đánh giá rủi ro và tối ưu hóa phù hợp; cần đảm bảo tối ưu hóa các vấn đề cũ và chẩn đoán các vấn đề mới có thể ảnh hưởng đến kết quả
3. Quản lý quần thể phân công người bệnh trong các nhóm cụ thể vào các con đường chu phẫu thích hợp để đảm bảo chăm sóc có giá trị cao; ví dụ bao gồm phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (ERAS), người bệnh có nguy cơ gặp các vấn đề đau đáng kể sau thủ thuật, và người bệnh lão khoa được coi là suy nhược và/hoặc suy giảm nhận thức
4. Hoàn thành các yêu cầu quy định
5. Hoàn thành và xem xét các xét nghiệm được coi là cần thiết để đảm bảo đánh giá và tối ưu hóa phù hợp
6. Ghi chép và truyền tải tất cả thông tin quan trọng đến các nhà cung cấp dịch vụ sau đó, bao gồm thông tin ảnh hưởng đến việc thiết lập phòng mổ (ví dụ: dị ứng latex), chỉ định các đội (ví dụ: thành viên Nhân chứng Jehovah, đường thở khó), và các vấn đề phản ánh mục tiêu và giá trị của người bệnh (ví dụ: tuyên bố không hồi sức/không đặt nội khí quản [DNR/DNI], chỉ thị chăm sóc trước, người đại diện chăm sóc sức khỏe)
7. Giáo dục người bệnh và gia đình

ĐẢM BẢO QUẾT ĐỊNH CHUNG CHẤT LƯỢNG CAO VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA CHĂM SÓC

Ngoài kết quả, sự phù hợp cũng bao gồm các cân nhắc về chi phí/rủi ro. Một thủ thuật có giá trị cao cung cấp kết quả thuận lợi với chi phí được coi là đáng giá dựa trên mức độ lợi ích có thể có. Các phương pháp hiện có để đảm bảo sự phù hợp của chăm sóc phẫu thuật đã cố gắng tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu tác hại bằng cách kết hợp bằng chứng lâm sàng, trình độ phẫu thuật viên và chứng nhận bệnh viện. Đáng chú ý là thiếu sự chú ý trong những cách tiếp cận này là liệu thủ thuật có phù hợp với sở thích và giá trị tổng thể của người bệnh hay không (Hình 4.1). Đảm bảo quá trình ra quyết định chung chất lượng cao như một phần của đánh giá tiền phẫu cũng giả định thảo luận thích hợp về rủi ro bổ sung do các bệnh đồng mắc, xem xét chỉ thị chăm sóc trước và chỉ định người đại diện chăm sóc sức khỏe, và thảo luận về các yêu cầu đặc biệt như tuyên bố DNR/DNI và từ chối sản phẩm máu. Những cuộc thảo luận này rất quan trọng để hoàn thành một cách hiệu quả như một phần của quá trình đánh giá tiền phẫu.

Hình 4.1 Các khái niệm định nghĩa quá trình ra quyết định phẫu thuật chung chất lượng cao.

Phẫu thuật đúng: Thủ thuật là phương pháp điều trị phẫu thuật tốt nhất cho chẩn đoán