[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 42.Rối loạn nhận thức và sảng sau phẫu thuật

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 42. Rối loạn nhận thức và sảng sau phẫu thuật
Postoperative Cognitive Dysfunction and Delirium – Mark F. Newman, Miles Berger and Joseph P. Mathew
Perioperative Medicine, 42, 613-627

Giới thiệu

Kể từ khi kỹ thuật gây mê ra đời và mở rộng khả năng thực hiện phẫu thuật, một số người bệnh đã xuất hiện những thay đổi về chức năng nhận thức hậu phẫu. Người bệnh cao tuổi có nguy cơ cao hơn đối với những thay đổi chức năng thần kinh nhận thức này, có lẽ do giảm dự trữ nhận thức và gia tăng xơ vữa động mạch não. Những thay đổi về chức năng nhận thức này liên quan đến suy giảm khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở người bệnh cao tuổi. Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả những thay đổi chức năng thần kinh nhận thức hậu phẫu, từ “sảng hậu phẫu” (POD – Postoperative Delirium) đến “rối loạn nhận thức hậu phẫu” (POCD – Postoperative Cognitive Dysfunction) hoặc “rối loạn chức năng thần kinh nhận thức hậu phẫu” (POND – Postoperative Neurocognitive Dysfunction). Một ấn phẩm đồng thuận gần đây khuyến nghị sử dụng thuật ngữ “rối loạn thần kinh nhận thức quanh phẫu thuật” như một khái niệm bao quát cho suy giảm nhận thức được xác định trong giai đoạn trước hoặc sau phẫu thuật. Thuật ngữ này bao gồm suy giảm nhận thức được chẩn đoán trước phẫu thuật (được mô tả là rối loạn thần kinh nhận thức), các biến cố cấp tính (sảng hậu phẫu), và suy giảm nhận thức được chẩn đoán tới 30 ngày sau thủ thuật (phục hồi thần kinh nhận thức chậm) và tới 12 tháng (rối loạn thần kinh nhận thức hậu phẫu). Trong chương này, tập trung vào các biến chứng hậu phẫu, thuật ngữ POCD được sử dụng để phù hợp với tài liệu khoa học hiện có. Có khả năng các khuyến nghị về thuật ngữ mới sẽ giúp xác định rõ ràng hơn về mốc thời gian và tỷ lệ của POCD và sảng trong tương lai; tuy nhiên, một số tác giả hiện vẫn còn bày tỏ quan ngại về những khuyến nghị này.

Các cơ chế bệnh sinh cơ bản của sảng hậu phẫu và POCD là yếu tố then chốt để xác định các phương pháp tiếp cận nhằm giảm tỷ lệ mắc. Việc hiểu rõ nguyên nhân của những thay đổi quanh phẫu thuật này trở nên phức tạp bởi nhiều yếu tố. Trên thực tế, gây mê và phẫu thuật hiếm khi được thực hiện tách biệt, do đó khó có thể phân định rõ tác động riêng biệt của từng yếu tố lên chức năng nhận thức. Bên cạnh đó, người bệnh đến phòng mổ với các mức độ bệnh đồng mắc khác nhau có thể ảnh hưởng đến nhận thức (như bệnh mạch máu não) và các mức độ khác nhau của yếu tố bảo vệ có thể hỗ trợ duy trì nhận thức bình thường hậu phẫu (như trình độ học vấn cao). Sự kết hợp giữa các yếu tố liên quan đến thủ thuật và đặc điểm người bệnh này tạo nên các yếu tố quan trọng góp phần gây ra các vấn đề thần kinh nhận thức hậu phẫu.

An toàn trong gây mê và phẫu thuật đã có những tiến bộ vượt bậc qua nhiều thập kỷ đến mức ngay cả những người bệnh cao tuổi và suy yếu cũng có thể trải qua các thủ thuật phức tạp mà vẫn đảm bảo an toàn với nguy cơ biến chứng nặng và tử vong thấp; tuy nhiên, nhóm dân số này lại có nguy cơ cao về rối loạn chức năng thần kinh nhận thức. Chương này thảo luận về những thay đổi nhận thức thường gặp hậu phẫu và gây mê, cách xác định người bệnh có nguy cơ bị sảng hậu phẫu và/hoặc rối loạn nhận thức, và các biện pháp mà các bác sĩ lâm sàng có thể áp dụng để tối ưu hóa chức năng nhận thức hậu phẫu. Tuyên bố đồng thuận gần đây đã cố gắng xác định tác động lâm sàng của suy giảm nhận thức liên quan đến giai đoạn quanh phẫu thuật. Những đánh giá này định nghĩa lại POCD theo các cấu trúc y học lão khoa để có thể đánh giá hoặc dự đoán tốt hơn về tác động lâm sàng và chức năng trong ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.

TỔN THƯƠNG HOẶC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG CHU PHẪU

Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (CNS) hậu phẫu bao gồm sảng khi tỉnh, kích động khi tỉnh, sảng hậu phẫu, POCD, hành vi thích ứng kém hậu phẫu và đột quỵ hậu phẫu. Những chẩn đoán này có các đặc điểm tương tự nhưng có thể được phân biệt chủ yếu qua thời gian diễn tiến khác nhau (Hình 42.1). Có sự chồng chéo đáng kể về các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh giữa sảng hậu phẫu và POCD, trong đó sảng dường như có tác động đến sự phát triển của cả rối loạn nhận thức hậu phẫu sớm và suy giảm nhận thức dài hạn.

SẢNG HẬU PHẪU

Sảng là một rối loạn về sự chú ý và nhận thức thể hiện sự thay đổi so với trạng thái nền, đi kèm với rối loạn nhận thức, và không phải do một bệnh lý có sẵn gây ra hoặc không xảy ra trong bối cảnh mức độ tỉnh táo bị giảm nặng. Tỷ lệ sảng hậu phẫu dao động từ 14% đến trên 50%, có thể phản ánh mức độ khác nhau của các yếu tố nguy cơ (như tuổi cao và các yếu tố khác). Tỷ lệ sảng thường bị báo cáo thấp hơn thực tế trong thực hành lâm sàng thường quy.

RỐI LOẠN NHẬN THỨC HẬU PHẪU TRONG PHẪU THUẬT TIM

Nhiều nghiên cứu đã sử dụng đánh giá thần kinh tâm lý trước và sau phẫu thuật để xác định POCD sau phẫu thuật tim và phẫu thuật không phải tim, với nhiều ngưỡng đánh giá thiếu hụt khác nhau để định nghĩa POCD. POCD trong khoảng 1 đến 3 tháng sau phẫu thuật tim và phẫu thuật không phải tim có tỷ lệ mắc được báo cáo rất đa dạng. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn nhận thức hậu phẫu giảm dần theo thời gian từ 3 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật. Một số yếu tố quan trọng cần xem xét khi diễn giải các nghiên cứu này. Thứ nhất, với hầu hết các bài kiểm tra thần kinh tâm lý, điểm số thường được cải thiện khi lặp lại kiểm tra trong khoảng thời gian ngắn (hiệu ứng học tập). Vấn đề này có thể được giảm thiểu một phần bằng cách kết hợp nhiều bài kiểm tra để đánh giá từng lĩnh vực nhận thức và sử dụng các phương pháp như phân tích yếu tố để tạo ra điểm số tổng thể cho từng lĩnh vực nhận thức. Do đó, một bộ đánh giá nhận thức tối ưu cần bao gồm các đánh giá trên các lĩnh vực nhận thức và phạm vi khả năng nhận thức đa dạng.

Ngoài ra, những thay đổi nhận thức hậu phẫu ở người lớn tuổi xảy ra chồng lên các thay đổi sinh lý thần kinh/nhận thức liên quan đến lão hóa bình thường, bao gồm cả bệnh lý thoái hóa thần kinh đã có sẵn. Do bệnh lý liên quan đến Alzheimer bắt đầu hình thành nhiều thập kỷ trước khi xuất hiện các triệu chứng nhận thức rõ ràng (như suy giảm trí nhớ), nhiều người bệnh cao tuổi có thể đã có bệnh lý thần kinh liên quan đến Alzheimer chưa biểu hiện lâm sàng; những người bệnh này có nguy cơ cao phát triển sảng hậu phẫu và POCD.

Nhiều ngưỡng thống kê và lâm sàng khác nhau đã được sử dụng để định nghĩa rối loạn nhận thức hậu phẫu. Một số ngưỡng dựa trên thay đổi trong một hoặc hai bài kiểm tra, một số dựa vào thay đổi trong các lĩnh vực nhận thức lớn hơn như sự chú ý và trí nhớ từ ngữ, và một số khác đo lường sự thay đổi tổng thể trong toàn bộ bộ kiểm tra nhận thức. Tùy thuộc vào ngưỡng và quy tắc thống kê được áp dụng, POCD có thể biểu hiện dưới dạng thiếu hụt ở một lĩnh vực đơn lẻ hoặc nhiều lĩnh vực về trí nhớ, chức năng điều hành hoặc các lĩnh vực khác. Hiện vẫn chưa rõ quỹ đạo nhận thức dài hạn khác nhau như thế nào khi phân tích theo từng lĩnh vực cụ thể (trí nhớ so với chức năng điều hành). Việc xem xét thời điểm đánh giá trước và sau phẫu thuật cũng rất quan trọng. Rối loạn nhận thức sớm sau phẫu thuật thường bị ảnh hưởng bởi đau hậu phẫu, các thuốc như opioid và quá trình hồi phục hậu phẫu cấp tính.

Rối loạn nhận thức toàn thể 1 năm sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) có tương quan trực tiếp với chất lượng cuộc sống suy giảm, và cả rối loạn nhận thức toàn thể lẫn chất lượng cuộc sống giảm sút 1 năm sau CABG đều liên quan đến gia tăng triệu chứng trầm cảm tự báo cáo (nhưng không liên quan đến tăng triệu chứng lo âu). Mối tương quan giữa rối loạn nhận thức tổng thể và chất lượng cuộc sống vẫn tiếp tục được ghi nhận sau hơn 5 năm phẫu thuật tim, với mối liên hệ tương tự giữa cả hai thông số này và triệu chứng trầm cảm tự báo cáo. Mối tương quan giữa POCD và chất lượng cuộc sống xuất hiện trong toàn bộ phổ mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhận thức ở thời điểm 1 và 5 năm sau phẫu thuật; ngay cả những thiếu hụt nhận thức hậu phẫu tương đối nhỏ cũng liên quan đến chất lượng cuộc sống suy giảm. Do đó, rối loạn nhận thức nên được xem như một hội chứng với phân bố mức độ nghiêm trọng khác nhau. Quan điểm cho rằng những thiếu hụt nhận thức hậu phẫu “dưới ngưỡng” vẫn có ý nghĩa đối với người bệnh phù hợp với xu hướng mới trong y học, coi nhiều quá trình bệnh lý như một phổ liên tục thay vì các đặc điểm tách biệt.

POCD LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT KHÔNG PHẢI TIM

POCD, một biến chứng đã được công nhận trong phẫu thuật tim, trước đây ít được đánh giá hoặc xác định sau phẫu thuật không phải tim cho đến khoảng 20 năm gần đây. Năm 1998, Nghiên cứu Quốc tế về Rối loạn Nhận thức Hậu phẫu (ISPOCD-1) đã đánh giá suy giảm nhận thức ở 1218 người bệnh cao tuổi trải qua phẫu thuật lớn không phải tim và phát hiện rằng rối loạn nhận thức xuất hiện ở 25% người bệnh sau 1 tuần phẫu thuật và ở 10% người bệnh sau 3 tháng phẫu thuật.

Để nghiên cứu sâu hơn về POCD sau phẫu thuật không phải tim, Monk và cộng sự đã thực hiện đánh giá tiền cứu trên 1064 người bệnh trải qua phẫu thuật không phải tim tự chọn. Nghiên cứu này phân chia đối tượng thành nhóm trẻ (18-39 tuổi), trung niên (40-59 tuổi) và người cao tuổi (≥60 tuổi). Một nhóm gồm 210 thành viên gia đình chính được sử dụng làm đối chứng để cung cấp điểm thay đổi tương tự như trong ISPOCD. Các người bệnh hoàn thành một loạt các bài kiểm tra nhận thức tại thời điểm cơ sở (trước phẫu thuật) và tại thời điểm 1 tuần và 3 tháng sau phẫu thuật.

Hình 42.1 Một trong những đặc điểm phân biệt chính giữa sảng hậu phẫu (Post-Op) và rối loạn nhận thức hậu phẫu (POCD) là khung thời gian xuất hiện. Sảng khi tỉnh xảy ra trong phòng mổ (OR) hoặc ngay sau đó trong đơn vị hồi sức hậu phẫu (PACU). Sảng hậu phẫu xuất hiện trong khoảng 24 đến 72 giờ sau phẫu thuật. POCD được đánh giá từ vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật và gây mê. Pre-Op: Tiền phẫu.

Hình 42.2 cho thấy tỷ lệ POCD tại thời điểm xuất viện và 3 tháng hậu phẫu dựa trên đánh giá thần kinh tâm lý. Tại thời điểm xuất viện, tỷ lệ POCD là 36% ở người trẻ, 30,4% ở người trung niên và 41,4% ở người bệnh cao tuổi. Tỷ lệ suy giảm nhận thức thấp hơn đáng kể ở người bệnh trung niên so với người bệnh cao tuổi (P=0,01), nhưng không có sự khác biệt giữa người trẻ so với người cao tuổi hoặc người trẻ so với người trung niên. Tỷ lệ suy giảm nhận thức tương tự ở các đối tượng đối chứng cho tất cả các nhóm tuổi tại buổi kiểm tra hậu phẫu đầu tiên: 4,1% ở người trẻ, 2,8% ở người trung niên và 5,1% ở người bệnh cao tuổi. Tuy nhiên, sự khác biệt về suy giảm nhận thức giữa đối chứng theo độ tuổi và người bệnh là đáng kể đối với tất cả các nhóm tuổi (P<0,001). Sau 3 tháng phẫu thuật, POCD được xác định ở 5,7% người trẻ, 5,6% người trung niên và 12,7% người bệnh cao tuổi. POCD cao hơn đáng kể ở người cao tuổi so với người trẻ hoặc trung niên (P=0,001). Không có sự khác biệt về tỷ lệ POCD giữa đối tượng đối chứng cùng tuổi và người bệnh trong nhóm trẻ và trung niên. Tuy nhiên, người bệnh cao tuổi có tỷ lệ suy giảm nhận thức cao hơn đáng kể sau 3 tháng phẫu thuật so với đối tượng đối chứng cùng tuổi (P<0,001). Trong số các yếu tố dự đoán đơn biến có ý nghĩa đối với POCD sau 3 tháng phẫu thuật, chỉ có tuổi cao, trình độ học vấn thấp và POCD tại thời điểm xuất viện vẫn có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy logistic đa biến.

Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng rối loạn nhận thức hậu phẫu phổ biến ở tất cả các nhóm tuổi tại thời điểm 1 tuần. Tuy nhiên, sau 3 tháng phẫu thuật, tỷ lệ POCD cao hơn ở người cao tuổi có trình độ học vấn thấp. Monk và cộng sự không chỉ báo cáo về tỷ lệ POCD, mà còn theo dõi người bệnh sau 1 năm để thu thập dữ liệu tử vong. Họ phát hiện tỷ lệ tử vong 3 tháng tăng liên quan đến POCD tại thời điểm xuất viện so với những người không có POCD tại thời điểm xuất viện (P=0,02). Họ cũng phát hiện rằng những người bệnh có POCD cả tại thời điểm xuất viện và sau 3 tháng có tỷ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn đáng kể so với bất kỳ nhóm nào khác (Hình 42.3).

Hình 42.2 Tỷ lệ rối loạn nhận thức hậu phẫu (POCD) ở người bệnh trưởng thành sau phẫu thuật không phải tim: định nghĩa theo điểm Z.