[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 46. Chăm sóc y tế dựa trên giá trị: Góc nhìn từ Vương quốc Anh

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 46. Chăm sóc y tế dựa trên giá trị: Góc nhìn từ Vương quốc Anh
Delivering Value Based Care: The UK Perspective – Alexander I.R. Jackson and Michael P.W. Grocott
Perioperative Medicine, 46, 659-667

Giới thiệu: Nhu cầu gia tăng và nguồn lực hạn chế

Trong lĩnh vực y tế, có một điều không thay đổi theo thời gian: nhu cầu chăm sóc sức khỏe luôn gia tăng không ngừng. Xu hướng này đã diễn ra trong nhiều năm và được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố khác nhau.

Qua nhiều thập kỷ, khi y học phát triển, các phương pháp điều trị mới có khả năng cứu sống và cải thiện chất lượng cuộc sống đã mở rộng đến những người bệnh và tình trạng bệnh lý trước đây chưa được điều trị. Ví dụ điển hình là phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKR) – một kỹ thuật mới được phát triển vào những năm 1970, nhưng hiện nay đã có hơn 700.000 ca được thực hiện mỗi năm tại Hoa Kỳ.

Tác động tích cực của những tiến bộ y học như vậy, kết hợp với những cải thiện trong xã hội và y tế công cộng, đã làm tăng đáng kể tuổi thọ ở nhiều quốc gia phát triển (như minh họa trong Hình 46.1). Tuy nhiên, chính sự gia tăng tuổi thọ này lại đang tạo ra một áp lực nhân khẩu học mới đối với nhu cầu chăm sóc sức khỏe.

Hiện nay, sự gia tăng nhu cầu mạnh mẽ nhất đang diễn ra khi thế hệ “bùng nổ dân số” sau chiến tranh bước vào tuổi già với tuổi thọ cao hơn nhiều so với các thế hệ trước. Kết quả là một dân số già đi ngày càng tăng nhanh. Dân số toàn cầu trên 60 tuổi đã tăng gấp đôi từ năm 1980 đến 2017, và trong 25 năm tới, tỷ lệ dân số trên 85 tuổi ở Vương quốc Anh dự kiến sẽ tăng gấp đôi.

Dân số già hóa với tỷ lệ mắc bệnh và tình trạng khuyết tật cao hơn đang thúc đẩy nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng vọt. Làm thế nào để đáp ứng được nhu cầu ngày càng tăng này đang trở thành một thách thức lớn đối với tất cả các lĩnh vực trong hệ thống y tế.

Hình 46.1: Tuổi thọ trung bình theo thời gian (1951-2019). (Từ OECD (2020), Tuổi thọ khi sinh (chỉ số). https://doi.org/10.1787/27e0fc9d-en 

Trong lịch sử, việc đáp ứng nhu cầu gia tăng chủ yếu được thực hiện thông qua tăng chi tiêu. Trong 50 năm qua, ngân sách dành cho y tế đã tăng đều đặn, cả về mặt giá trị tuyệt đối lẫn tỷ lệ phần trăm GDP (như minh họa trong Hình 46.2). Tuy nhiên, sự gia tăng liên tục như vậy không thể là giải pháp bền vững trong dài hạn.

Một báo cáo năm 2007 của Văn phòng Ngân sách Quốc hội Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng nếu mô hình chi tiêu tiếp tục tăng theo tỷ lệ lịch sử, chi phí y tế sẽ tiến gần đến 100% GDP sau 75 năm. Ngay cả khi áp dụng một số giới hạn đối với chi tiêu quá mức, chi phí y tế vẫn có thể chiếm gần một nửa (49%) GDP vào năm 2082 – một con số dường như không thể chấp nhận được đối với xã hội.

Nếu nhu cầu tiếp tục tăng nhưng ngân sách không thể theo kịp, chắc chắn sẽ xảy ra tình trạng hạn chế nguồn lực y tế. Để đạt được kết quả tốt nhất trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chúng ta cần tìm kiếm giá trị ở mọi khía cạnh có thể.

Y học chu phẫu chính là một lĩnh vực có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc phẫu thuật theo cách hiệu quả hơn về chi phí. Các biện pháp can thiệp, quy trình và hệ thống nhằm giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị cho người bệnh thường đi kèm với việc giảm sử dụng nguồn lực. Chương này sẽ khám phá cách thức thực hiện điều này và tầm quan trọng của nó trong bối cảnh nguồn lực ngày càng hạn chế.

Hình 46.2: Chi tiêu y tế qua thời gian (1970-2018). (Từ OECD (2020), Tuổi thọ khi sinh (chỉ số). https://doi.org/10.1787/27e0fc9d-en

Chi phí và giá trị của phẫu thuật

Phẫu thuật, về bản chất, là một hoạt động tiêu tốn nhiều nguồn lực. Trong hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) của Vương quốc Anh, một phòng mổ được ước tính có chi phí khoảng 1.200 bảng Anh/giờ (tương đương 1.500 đô la Mỹ/giờ) hoặc 20 bảng/phút. Do đó, ngay cả những thủ thuật đơn giản nhất cũng đòi hỏi chi phí đáng kể. Khi độ phức tạp tăng lên, chi phí của thủ thuật cũng tăng theo – việc sử dụng bộ phận cấy ghép, thời gian nằm viện nội trú hay chăm sóc tích cực theo kế hoạch đều làm tăng tổng chi phí.

Điều quan trọng cần nhận thức là tổng chi phí không chỉ phụ thuộc vào loại thủ thuật. Cùng một phẫu thuật thực hiện trên hai người bệnh khác nhau, hoặc thậm chí trên cùng một người bệnh trong những hoàn cảnh khác nhau, có thể dẫn đến khoản chi phí cuối cùng hoàn toàn khác biệt. Ví dụ, chi phí của một thủ thuật cấp cứu thường cao hơn đáng kể so với cùng thủ thuật đó được thực hiện theo kế hoạch.

Sự biến động chi phí này phát sinh theo nhiều cách. Thời gian nằm viện là một yếu tố ảnh hưởng lớn đến chi phí cuối cùng. Theo số liệu tham khảo của NHS, chi phí trung bình là 431 bảng Anh (khoảng 475 đô la Mỹ) cho mỗi ngày nằm viện quá mức trong điều trị theo kế hoạch. Mặc dù việc kéo dài thời gian nằm viện thường dựa trên nhu cầu lâm sàng, nhưng xu hướng giảm thời gian nằm viện qua các năm cho thấy thực hành y tế cũng đóng vai trò quan trọng. Sự khác biệt rộng rãi về thời gian nằm viện, không thể giải thích bằng sự khác biệt lâm sàng, vẫn tiếp tục tồn tại, chứng tỏ còn nhiều cơ hội cải thiện.

Tuy nhiên, yếu tố làm tăng chi phí lớn nhất chính là các biến chứng hoặc bệnh tật. Những vấn đề này có thể dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, thêm xét nghiệm, can thiệp bổ sung và chăm sóc tích cực – mỗi yếu tố đều làm tăng chi phí. Một nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy mặc dù chỉ có 20,8% người bệnh cắt đại tràng phát triển biến chứng lớn, nhưng nhóm người bệnh này lại chiếm tới 53% tổng chi phí. Các nghiên cứu ở châu Âu và Hoa Kỳ cũng ghi nhận sự gia tăng chi phí đáng kể trong những trường hợp xuất hiện biến chứng sau phẫu thuật.

Giống như việc kéo dài thời gian nằm viện, biến chứng không thể ngăn ngừa hoàn toàn. Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể được ghi nhận cả trong và giữa các hệ thống y tế cho thấy vẫn còn dư địa để cải thiện. Một số dự án quốc gia như Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (ACS NSQIP) và Chương trình Cải thiện Chất lượng Chu phẫu (PQIP) ở Vương quốc Anh đang nỗ lực đo lường và thúc đẩy cải thiện chất lượng thông qua việc giảm thiểu những biến động không mong muốn.