[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 9. Đánh giá Nguy cơ Phổi

Giới thiệu

Biến chứng phổi hậu phẫu (PPCs) có tầm quan trọng lâm sàng không thể phủ nhận vì chúng thường xảy ra và gây ra gánh nặng đáng kể về bệnh tật và tử vong trong giai đoạn chu phẫu. Tỷ lệ PPCs được báo cáo khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu, từ 2% đến 40%, với một số yếu tố nguy cơ đã được xác định (Bảng 9.1). Những điểm không rõ ràng trong định nghĩa của PPCs và thiếu các nghiên cứu có hệ thống đã tạo ra nhiều thách thức hơn cho việc đánh giá nguy cơ phổi trong giai đoạn chu phẫu. Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, các định nghĩa đã được cải thiện và các yếu tố nguy cơ đã được phân tích toàn diện và đưa vào các mô hình dự đoán kết quả đã được xác thực.

Bảng 9.1 Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi hậu phẫu.

Dịch tễ học

Khoảng 1 triệu người bệnh phẫu thuật có PPCs mỗi năm tại Hoa Kỳ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng PPCs xảy ra ở 2%-12% các phẫu thuật không thuộc lồng ngực và lên đến 38% các phẫu thuật lồng ngực. Ở người bệnh sau phẫu thuật bụng lớn, tỷ lệ PPCs khoảng 6%.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày được ước tính là 19,5% ở những người có PPC so với 0,5% ở những người không có PPC. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên người bệnh trải qua phẫu thuật không thuộc lồng ngực cho thấy rằng người bệnh phát triển PPC có thời gian nằm viện trung bình là 27,9 ngày so với giá trị trung bình là 4,5 ngày ở người bệnh không có PPC.

Một nghiên cứu trên những người thụ hưởng Medicare của Hoa Kỳ cho thấy rằng viêm phổi và suy hô hấp lần lượt chiếm 2,8% và 1,4% nguyên nhân tái nhập viện sau phẫu thuật. Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Môn Phẫu thuật Hoa Kỳ (ACS-NSQIP) đã phân tích các yêu cầu của người bệnh nội trú Medicare và phát hiện rằng việc ngăn ngừa biến chứng hậu phẫu sẽ tránh được 41.846 trường hợp tái nhập viện và tiết kiệm 620 triệu đô la chi phí y tế công cộng mỗi năm.

Định nghĩa

Các nghiên cứu trước đây đã gộp các sự kiện có ý nghĩa lâm sàng đáng nghi ngờ, chẳng hạn như co thắt phế quản trong khi phẫu thuật hoặc sốt nhẹ, cùng với các biến chứng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như viêm phổi và suy hô hấp. Một cách tiếp cận có hệ thống hơn chỉ nên đánh giá những biến chứng có khả năng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, hoặc yêu cầu điều trị cụ thể. Những thực thể lâm sàng này nên được xác định bởi các tiêu chí càng nghiêm ngặt và rõ ràng càng tốt, chẳng hạn như các tiêu chí đối với viêm phổi bệnh viện. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng phổi được báo cáo là thay đổi ngay cả khi các tiêu chí nghiêm ngặt hơn được sử dụng để chẩn đoán PPCs, có lẽ do sự không đồng nhất của các quần thể được nghiên cứu và các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện (Bảng 9.2). Sự khác biệt lớn giữa các nghiên cứu cũng là do khó khăn trong việc phân biệt từng biến chứng vì chúng có các con đường phụ thuộc lẫn nhau.

Bảng 9.2 Tỷ lệ biến chứng phổi hậu phẫu được báo cáo với các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật khác nhau.

Viêm phổi có lẽ là PPC đơn lẻ quan trọng nhất vì nó có tác động xác định đến kết quả. Viêm phổi hậu phẫu đã được phát hiện ở 18,6% trong số 140 người bệnh trải qua phẫu thuật lớn và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao tới 21%. Co thắt phế quản trong chu phẫu dường như xảy ra ở một phần đáng ngạc nhiên nhỏ của dân số, ngay cả khi người bệnh hen suyễn được xem xét. Tuy nhiên, co thắt phế quản là biến chứng thường xuyên nhất ở những người hút thuốc có bằng chứng tắc nghẽn đường thở qua đo hô hấp ký. Gần đây, các định nghĩa Kết quả Lâm sàng Chu phẫu Châu Âu đã bao gồm một định nghĩa phổ quát về PPCs với danh sách toàn diện các thành phần (Bảng 9.3).

Bảng 9.3 Định nghĩa của biến chứng phổi hậu phẫu.

Căn nguyên và Sinh lý bệnh

Các cơ chế dẫn đến PPCs là phức tạp và chỉ được hiểu một phần. Các yếu tố liên quan đến bệnh lý đã tồn tại trước đó, chấn thương phẫu thuật, và gây mê tương tác trong việc chuẩn bị cho người bệnh phát triển PPC (Hình 9.1).

Hình 9.1. Cơ chế dẫn đến biến chứng phổi ở người bệnh phẫu thuật. FRC, Dung tích cặn chức năng.

Mất thể tích phổi trong chu phẫu với hậu quả là hình thành xẹp phổi được chấp nhận rộng rãi là một trong những cơ chế quan trọng nhất dẫn đến PPC. Xẹp phổi bắt đầu trong giai đoạn gây mê và thông khí cơ học và làm giảm trao đổi khí trong quá trình phẫu thuật và trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính của ngực, Hedenstierna và cộng sự đã quan sát thấy các vùng nhỏ xẹp phế nang ngay sau khi gây mê toàn thân ở các đối tượng khỏe mạnh nhưng không thể chứng minh được hiện tượng tương tự ở người bệnh nhận gây mê ngoài màng cứng. Nguyên nhân hình thành xẹp phổi trong khi gây mê toàn thân là nhiều. Mô phổi có xu hướng tự nhiên hiển thị sự xẹp phế nang phụ thuộc vào trọng lực trong quá trình thông khí cơ học, như được gợi ý bởi thực tế là xẹp phổi nằm ở các phần nằm của phổi (Hình 9.2). Thông khí cơ học và giãn cơ gây ra sự di chuyển theo hướng đầu và giảm sự di chuyển hô hấp của phần sau của cơ hoành, một phát hiện giải thích sự phân bố chủ yếu theo hướng đuôi của các vùng xẹp phổi (Hình 9.3). Phần oxy được hít vào cao và áp lực căng phổi thấp hơn dẫn đến việc đóng đường thở phụ thuộc và xẹp phổi hấp thu sau đó. Ba cơ chế được giả thuyết cho xẹp phổi trong khi gây mê toàn thân là nén mô phổi, xẹp phổi hấp thu, và mất surfactant.

Hình 9.2. Tái tạo ba chiều của hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực ở người được gây mê và liệt cơ. (Với sự cho phép từ Hedenstierna G. Sự xẹp phế nang và đóng đường thở: tác động thường xuyên của gây mê. Clin Physiol Funct Imaging 2003;23(3):123-129.)

Hình 9.3. Các góc nhìn bên của cơ hoành ở cuối hít vào (đường chấm chấm) và ở cuối thở ra (đường đậm) ở một đối tượng khỏe mạnh trong khi thở tự nhiên (A và B) và trong khi thông khí cơ học (C và D). Vùng giữa hai đường biểu thị sự di chuyển của cơ hoành. Hình ảnh với thể tích khí lưu thông cơ bản (A và C) và với thể tích khí lưu thông lớn (B và D) được hiển thị. Sự di chuyển tổng thể của cơ hoành bị giảm trong khi thông khí cơ học ở cả hai thể tích khí lưu thông. Phần sau (phần dưới của hình ảnh) của cơ hoành có sự giảm lớn nhất trong sự di chuyển theo nhịp thở. (Với sự cho phép từ Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, và cộng sự. Chuyển động của cơ hoành ở người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong khi thở tự nhiên so với trong khi thở áp lực dương sau khi gây mê và giãn cơ thần kinh. Anesthesiology, 2002;97(2):298-305.)

Dung tích cặn chức năng giảm sau phẫu thuật, và những thay đổi được quan sát là lớn hơn khi vị trí vết mổ gần cơ hoành hơn. Đau và chấn thương phẫu thuật dẫn đến hạn chế sự mở rộng hít vào và là những yếu tố đóng góp quan trọng vào mất thể tích phổi hậu phẫu. Đau trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức gây ra ức chế phản xạ tủy sống của dây thần kinh hoành do đầu vào cảm nhận đau đến sừng bụng và bụng bên của tủy sống, điều này ảnh hưởng đến chức năng cơ hoành. Có bằng chứng cho thấy sự thao tác phẫu thuật ở các tạng bụng trên dẫn đến rối loạn chức năng phản xạ của cơ hoành không liên quan đến đau, như được chỉ ra ở người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Xẹp phổi được coi là một biến chứng có liên quan trong chính nó, vì nó có thể gây ra thiếu oxy máu và suy hô hấp và cũng vì nó có thể dẫn đến viêm phổi. Tuy nhiên, mối liên kết nhân quả giữa xẹp phổi và viêm phổi vẫn chưa được chứng minh. Dữ liệu thực nghiệm cho thấy sự phát triển vi khuẩn hạn chế sau khi phục hồi phế nang trong một mô hình động vật bị viêm phổi, cho thấy rằng phổi xẹp cung cấp một môi trường thuận lợi cho nhiễm trùng.

Ngoài mất thể tích, các yếu tố khác đóng vai trò trong việc hình thành PPC và viêm phổi hậu phẫu. Một yếu tố quan trọng có lẽ là giữ lại chất nhầy do giảm ho do đau và thuốc và do rối loạn chức năng vận chuyển chất nhầy-lông chuyển trong niêm mạc đường thở. Vận chuyển chất nhầy-lông chuyển là một cơ chế quan trọng của phòng vệ phổi, và vận tốc của nó bị giảm bởi gây mê và bởi đặt nội khí quản với một ống có bóng chèn. Những người hút thuốc có tốc độ vận chuyển chất nhầy-lông chuyển giảm trong khi gây mê so với những người không hút thuốc, một phát hiện có thể giúp giải thích tỷ lệ cao của PPC ở những người bệnh này. Không rõ sự suy giảm chức năng này của vận chuyển chất nhầy kéo dài bao lâu sau khi kết thúc gây mê và rút ống.

Hít phải chất tiết hầu họng bị nhiễm khuẩn được cho là một cơ chế nổi bật dẫn đến viêm phổi bệnh viện và hậu phẫu. Giãn cơ tiềm ẩn dưới lâm sàng đã được phát hiện ở người bệnh đã nhận các thuốc giãn cơ tác dụng kéo dài, và nó có liên quan đến tỷ lệ biến chứng phổi tăng. Các tác dụng còn sót lại của thuốc phong bế thần kinh cơ gây ra xẹp phổi trong phòng hồi sức hậu phẫu. Khối phong bế còn sót lại được định nghĩa là tỷ lệ Kích thích Chuỗi 4 <0,9, có liên quan đến giá trị thấp hơn của dung tích sống gắng sức và của lưu lượng thở ra đỉnh được đo bằng kiểm tra chức năng phổi (PFT). Bảo vệ đường thở kém và hít phải chất tiết có lẽ thậm chí còn phổ biến hơn sau một số thủ thuật nhất định, chẳng hạn như cắt thực quản qua khe hoành, giải thích tỷ lệ 28,5% của PPCs được quan sát sau phẫu thuật này.

Cuối cùng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gây ra các bất thường trao đổi khí và cơ học hô hấp làm giảm khả năng của người bệnh để chịu đựng bệnh phổi cấp tính chồng chất và làm cho họ dễ bị suy hô hấp. Ngoài ra, người bệnh COPD có rối loạn chức năng của cơ hô hấp do biến dạng thành ngực và do bệnh cơ. Những người bệnh này có thể không có khả năng chịu đựng nhu cầu thông khí tăng và công hô hấp cao hơn cần thiết trong thời kỳ hậu phẫu và có thể cần hỗ trợ thông khí sớm hơn so với người bệnh có chức năng cơ bình thường.