Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 11. ĐÁNH GIÁ KHÔNG XÂM LẤN TÌNH TRẠNG GAN NHIỄM MỠ BẰNG CÁC KỸ THUẬT SIÊU ÂM

SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 11. ĐÁNH GIÁ KHÔNG XÂM LẤN TÌNH TRẠNG GAN NHIỄM MỠ BẰNG CÁC KỸ THUẬT SIÊU ÂM

Noninvasive assessment of liver steatosis with ultrasound techniques
Giovanna Ferraioli; Richard G. Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 11, 177-198

Giới Thiệu

Trên toàn cầu, tỷ lệ béo phì đã tăng gần gấp ba kể từ năm 1975. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo rằng, tính đến năm 2016, hơn 1,9 tỷ người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên bị Thừa cân (Overweight), và trong số đó, hơn 650 triệu người bị Béo phì (Obesity). Báo cáo của WHO nhấn mạnh rằng phần lớn dân số thế giới sống ở các quốc gia nơi tình trạng thừa cân và béo phì gây tử vong nhiều hơn so với tình trạng thiếu cân. Đối với trẻ em, báo cáo ước tính có hơn 340 triệu trẻ em và thanh thiếu niên từ 5-19 tuổi bị thừa cân hoặc béo phì vào năm 2016. Một nghiên cứu mô hình hóa cho thấy đến năm 2030, tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic Steatohepatitis – NASH) sẽ tăng 63% so với ước tính năm 2015, đồng thời Tử suất (Mortality) do bệnh gan cũng như bệnh gan tiến triển dự kiến sẽ tăng hơn gấp đôi. Sự gia tăng tỷ lệ béo phì này đã thúc đẩy WHO xác định béo phì là một trong chín bệnh không lây nhiễm toàn cầu cần được giải quyết.

Béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh lý, bao gồm Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD), hiện là bệnh gan mãn tính phổ biến nhất trên toàn thế giới. Thực tế, tỷ lệ hiện mắc của NAFLD tỷ lệ thuận với mức tăng của Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI).

Trong một đoàn hệ lớn tại Hoa Kỳ gồm những người trưởng thành trung niên không có triệu chứng, tỷ lệ hiện mắc NAFLD là 38% và tỷ lệ hiện mắc NASH là 14%. Các yếu tố liên quan đến sự hiện diện của NASH bao gồm chủng tộc, béo phì và đái tháo đường.

Tỷ lệ cá nhân mắc Đái tháo đường típ 2 (Type 2 Diabetes Mellitus), một yếu tố nguy cơ quan trọng khác đối với NAFLD và NASH, cũng đang gia tăng trên toàn thế giới. Đáng chú ý, đái tháo đường típ 2 dường như thúc đẩy tốc độ diễn tiến của NAFLD và là yếu tố dự báo Xơ hóa tiến triển (Advanced Fibrosis) và tử suất. Hơn nữa, tình trạng Thoái hóa mỡ gan (Liver Steatosis) có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan C do virus, cũng như tiên lượng của những người nhận ghép gan.

NAFLD dường như là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra mức men gan (Aminotransferase) bất thường cũng như bệnh gan mãn tính ở phương Tây. Đây là một thuật ngữ bao trùm một phổ bệnh lý từ gan nhiễm mỡ lành tính đến NASH. NASH có thể tiến triển thành xơ gan với các biến chứng của nó, cụ thể là Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal Hypertension) và Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma). Tỷ lệ hiện mắc của NAFLD trong dân số chung là khoảng 25% và tăng lên hơn 90% ở những người béo phì bệnh lý (Morbidly obese). Tỷ lệ tiến triển đến xơ hóa là khoảng 40%, và tỷ lệ tiến triển trung bình hàng năm ở NASH là 0,09%. Lý do tại sao một số bệnh nhân NAFLD, ngay cả những người có lượng mỡ thấp trong gan, lại phát triển NASH vẫn chưa được hiểu rõ. Mức độ gan nhiễm mỡ có liên quan đến Hội chứng chuyển hóa (Metabolic Syndrome) và nguy cơ tim mạch. Mặt khác, tình trạng nhiễm mỡ đáng kể dường như có liên quan đến sự tiến triển của xơ hóa ở bệnh nhân NAFLD. Cũng cần nhấn mạnh rằng một nghiên cứu toàn quốc gần đây ở Thụy Điển đã chỉ ra trong một đoàn hệ người lớn rằng Tỷ số rủi ro (Hazard Ratio) đối với tử suất chung cao hơn đáng kể ở tất cả các bệnh nhân NAFLD, bao gồm cả những người bị nhiễm mỡ đơn thuần, so với Nhóm chứng (Control Group). Kết quả của nghiên cứu này xác nhận các phát hiện trước đó trong các đoàn hệ nhỏ bệnh nhân NAFLD có sinh thiết gan, gợi ý rằng nhiễm mỡ đơn thuần vẫn có thể tiến triển rõ rệt, với khoảng một phần tư bệnh nhân phát triển xơ hóa cầu nối (Bridging fibrosis) trong một khoảng thời gian tương đối ngắn. Đáng chú ý, mức độ nhiễm mỡ ban đầu cao hơn ở những người có xơ hóa tiến triển. Đáng báo động, những phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy ở trẻ em và thanh niên mắc NAFLD đã được xác nhận bằng sinh thiết: nhóm này có tỷ lệ tử suất chung, tử suất do ung thư, do bệnh gan và do chuyển hóa tim mạch cao hơn đáng kể so với nhóm chứng dân số chung tương đồng. Nhiễm mỡ đơn thuần có liên quan đến tỷ lệ tử suất đã điều chỉnh cao gấp 5,26 lần so với nhóm chứng.

Do đó, việc ước tính chính xác lượng mỡ trong gan có tầm quan trọng lớn trong quy trình chẩn đoán cho bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ.

Một hội đồng chuyên gia gần đây đã đề xuất áp dụng một thuật ngữ mới dựa trên cách tiếp cận toàn diện đối với bệnh, đó là Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease – MAFLD). Chẩn đoán MAFLD dựa trên bằng chứng về gan nhiễm mỡ cùng với ba tiêu chí dương tính: thừa cân/béo phì, có đái tháo đường típ 2, hoặc có bằng chứng về rối loạn điều hòa chuyển hóa (Metabolic dysregulation).

Trong chương này, chúng tôi chủ yếu sử dụng thuật ngữ NAFLD vì các tiêu chí đã được tuân thủ để tuyển chọn bệnh nhân trong các nghiên cứu được trích dẫn.

Tiêu Chuẩn Tham Chiếu Cho Định Lượng Mỡ Gan

Trong nhiều thập kỷ, Sinh thiết gan (Liver Biopsy) được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và phân độ gan nhiễm mỡ. Trong phân loại mô học Kleiner, lượng mỡ trong gan được phân độ như sau: S0, nhiễm mỡ dưới 5% tế bào gan; S1, 5%-33%; S2, 34%-66%; và S3, trên 66%.

Sinh thiết gan là một thủ thuật xâm lấn với một số nguy cơ biến chứng có thể nghiêm trọng trong tới 1% các trường hợp. Mặt khác, mẫu sinh thiết được lấy từ một phần rất nhỏ của gan, và sự thâm nhiễm mỡ có thể không đồng nhất. Hơn nữa, sự biến thiên đáng kể giữa các lần đọc của cùng một người quan sát (Intraobserver variability) và giữa các người quan sát khác nhau (Interobserver variability) đã được báo cáo. Xem xét đại dịch béo phì, sinh thiết không phải là một cách tiếp cận thực tế để sàng lọc ở những bệnh nhân MAFLD, những người có thể chỉ bị nhiễm mỡ đơn thuần trong đa số các trường hợp. Gan nhiễm mỡ là một quá trình động có thể thay đổi trong thời gian ngắn (vài tuần), đòi hỏi một kỹ thuật không xâm lấn có thể lặp lại nhiều lần để đánh giá chính xác sự tiến triển hoặc thoái triển của bệnh.

Phân độ chất béo dựa trên mật độ proton bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-derived Proton Density Fat Fraction – MRI-PDFF) là một Dấu ấn sinh học định lượng (Quantitative biomarker) không xâm lấn, ước tính khách quan hàm lượng mỡ gan và đã được chấp nhận như một giải pháp thay thế cho đánh giá mô học về gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân MAFLD. MRI-PDFF không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu, bao gồm trọng lượng cơ thể, và không phụ thuộc vào người vận hành. Hiện nay, đây là một công cụ không xâm lấn được chấp nhận để chẩn đoán và định lượng gan nhiễm mỡ và được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng như một phương pháp tiêu chuẩn tham chiếu chính xác thay thế cho sinh thiết gan. Ngoài ra, khi đánh giá hiệu suất của các công cụ không xâm lấn mới để phát hiện và phân độ gan nhiễm mỡ, sinh thiết gan không phải là tham chiếu tốt nhất để so sánh kết quả, do kích thước rất nhỏ của mẫu sinh thiết và tính chất động của hàm lượng mỡ gan.

Nhóm làm việc về suy giảm âm trên siêu âm (US) của Viện Siêu âm Y học Hoa Kỳ (AIUM) và Liên minh Dấu ấn sinh học Hình ảnh Định lượng (QIBA) của Hiệp hội Điện quang Bắc Mỹ (RSNA) thuộc sáng kiến Siêu âm Định lượng Xung Vọng (PEQUS), được thành lập để giúp phát triển và chuẩn hóa các giao thức thu nhận và hiểu rõ hơn về các yếu tố gây nhiễu của định lượng mỡ dựa trên siêu âm, gần đây đã khuyến cáo rằng MRI-PDFF nên được sử dụng trong các nghiên cứu như là tiêu chuẩn tham chiếu.

Đánh Giá Không Xâm Lấn: Siêu Âm

Hình Ảnh B-Mode

Hình ảnh siêu âm B-mode (B-mode US) cho phép ước tính chủ quan mức độ thâm nhiễm mỡ trong gan. Việc đánh giá gan nhiễm mỡ thường dựa trên một loạt các dấu hiệu siêu âm bao gồm hồi âm của gan, độ tương phản hồi âm gan-thận, khả năng quan sát các mạch máu trong gan, và khả năng quan sát nhu mô gan và cơ hoành. Nhiễm mỡ được chấm điểm như sau: không có (điểm 0) khi cấu trúc âm gan bình thường; nhiễm mỡ nhẹ (điểm 1), trong trường hợp có sự gia tăng nhẹ và lan tỏa các hồi âm nhu mô mịn với khả năng quan sát bình thường cơ hoành và bờ tĩnh mạch cửa; nhiễm mỡ trung bình (điểm 2), trong trường hợp gia tăng vừa phải và lan tỏa các hồi âm mịn với khả năng quan sát bờ tĩnh mạch cửa và cơ hoành bị suy giảm nhẹ; nhiễm mỡ nặng (điểm 3), trong trường hợp gia tăng rõ rệt các hồi âm mịn với khả năng quan sát kém hoặc không thấy bờ tĩnh mạch cửa, cơ hoành và phần sau của thùy gan phải. Chương 2 cung cấp một cuộc thảo luận chi tiết hơn về việc sử dụng hình ảnh B-mode trong định lượng mỡ.