Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG KẾT. SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG CUỐI. KẾT LUẬN (SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH)

Conclusions: multiparametric ultrasound for the work-up of chronic liver disease
Giovanna Ferraioli; Richard G. Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 14, 237-242

TỔNG QUAN

Bệnh lý gan mạn tính (Chronic Liver Disease – CLD) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh suất (Morbidity) và tử suất (Mortality) trên toàn thế giới, mức độ nghiêm trọng của vấn đề này đã được thảo luận đầy đủ trong Chương 1. Hiện nay, y học đã có các phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh gan do virus viêm gan B hoặc C, và tỷ lệ mắc mới (Incidence) của các căn nguyên này dự kiến sẽ tiếp tục giảm theo thời gian. Tuy nhiên, Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) đang trở thành vấn đề toàn cầu với tỷ lệ mắc mới được dự báo sẽ gia tăng nhanh chóng. Phương pháp điều trị duy nhất vào thời điểm này vẫn là thay đổi lối sống.

Siêu âm (Ultrasound – US) B-mode đóng vai trò chủ đạo trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đối với Bệnh lý gan mạn tính (CLD). Nhờ tính sẵn có rộng rãi, khả năng lặp lại, chi phí thấp, hiệu quả kinh tế cao và không gây phơi nhiễm bức xạ ion hóa, siêu âm thường là phương thức chẩn đoán hình ảnh đầu tay để đánh giá bệnh lý gan. Ở những bệnh nhân mắc Bệnh lý gan mạn tính (CLD) giai đoạn tiến triển, nhiều hiệp hội khoa học khuyến cáo chương trình tầm soát Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC) bằng siêu âm B-mode mỗi 6 tháng, có hoặc không kèm xét nghiệm Alpha-fetoprotein.

Tuy nhiên, ngay cả khi kết hợp với Doppler, siêu âm B-mode vẫn chưa đủ năng lực để định danh đầy đủ các tổn thương gan khu trú (Focal Liver Lesions – FLLs). Siêu âm có chất tương phản (Contrast-Enhanced Ultrasound – CEUS) cung cấp thông tin về tưới máu mô và cho phép chẩn đoán phân biệt xuất sắc các tổn thương gan khu trú dựa trên các kiểu ngấm thuốc thì động mạch (Arterial Phase Enhancement Patterns) cũng như đánh giá thời điểm và cường độ thải thuốc (Wash-out). Phương pháp này có độ chính xác tương đương với Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) và Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI), vốn là những phương pháp hình ảnh đã được thiết lập để chẩn đoán xác định các tổn thương này. Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Gan bằng Siêu âm có chất tương phản (CEUS LI-RADS) cung cấp một phương pháp luận chi tiết để đặc tả các tổn thương gan khu trú ở bệnh nhân mắc Bệnh lý gan mạn tính (CLD).

Siêu âm Doppler kết hợp với B-mode có thể hỗ trợ chẩn đoán Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal Hypertension – PH). Các thông số Doppler, đặc biệt tại tĩnh mạch cửa, có mối tương quan với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và từng được sử dụng rộng rãi trong quá khứ; tuy nhiên, chúng chỉ đại diện cho các dấu hiệu bổ sung và cần được tích hợp với dữ liệu khác thay vì sử dụng độc lập để chẩn đoán. Sự hiện diện của các dấu hiệu điển hình có thể giúp chẩn đoán xác định, nhưng sự vắng mặt của chúng không giúp loại trừ bệnh. Các phương pháp định lượng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PH) mới hơn đang được đánh giá nhưng tính đến đầu năm 2022 vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu.

Trong vài năm qua, các kỹ thuật dựa trên nền tảng siêu âm khác đã được giới thiệu, mở ra khả năng áp dụng phương pháp tiếp cận đa tham số (Multiparametric Approach) để đánh giá bệnh lý gan lan tỏa.

Sự ra đời của các kỹ thuật Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE) đã làm giảm đáng kể số lượng ca sinh thiết gan để phân độ xơ hóa trong nhiều bối cảnh lâm sàng. Cần lưu ý rằng các kỹ thuật Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) đã được xác thực dựa trên tiêu chuẩn tham chiếu là mô bệnh học gan. Tuy nhiên, siêu âm đàn hồi đo lường độ cứng (Stiffness) chứ không phải mức độ xơ hóa (Fibrosis), do đó việc báo cáo và phiên giải các giá trị bằng bảng phân loại mô học là không phù hợp. Hơn nữa, độ cứng là một ước tính định lượng, trong khi các hệ thống thang điểm mô học phân độ xơ hóa gan lại dựa trên các thang đo phân loại (định tính). Vì vậy, ngay cả trong điều kiện “lý tưởng”, sự chồng lấp giữa các giai đoạn xơ hóa gan liên tiếp là không thể tránh khỏi khi sử dụng độ cứng gan (Liver Stiffness – LS) làm dấu ấn thay thế cho xơ hóa. Các chuyên gia khuyến cáo nên phiên giải giá trị độ cứng gan (LS) theo xác suất mắc Bệnh lý gan mạn tính tiến triển còn bù (compensated Advanced Chronic Liver Disease – cACLD), đây là yếu tố có ý nghĩa lâm sàng nhất.

Trước khi thực hiện siêu âm đàn hồi gan, bác sĩ cần đánh giá lâm sàng bệnh nhân. Như các hướng dẫn/đồng thuận về Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) gan đã nhấn mạnh, việc phiên giải kết quả đo độ cứng gan (Liver Stiffness Measurement – LSM) phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng cụ thể, tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của bệnh trong quần thể khảo sát, các bệnh lý đồng mắc và nguyên nhân gây bệnh gan.

Đối với tất cả các kỹ thuật Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE), việc tuân thủ quy trình nghiêm ngặt khi đánh giá độ cứng gan (LS) là bắt buộc để đảm bảo độ tin cậy. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính lặp lại của phép đo tương tự nhau giữa các kỹ thuật, liên quan đến kinh nghiệm của người thực hiện và các yếu tố thuộc về bệnh nhân.

Đến nay, đa số nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân viêm gan virus hoặc Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các kỹ thuật Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) cho các nguyên nhân khác, chủ yếu là bệnh gan do rượu, bệnh lý ứ mật và tự miễn.

Đối với bệnh nhân viêm gan mạn tính do virus hoặc Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), các hướng dẫn đề xuất phiên giải kết quả đo độ cứng gan (LSM) bằng kỹ thuật Siêu âm đàn hồi thoáng qua kiểm soát rung động (Vibration Controlled Transient Elastography – VCTE) và các kỹ thuật dựa trên Xung lực bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse – ARFI) lần lượt theo “quy tắc số 5” và “quy tắc số 4”.

Khi theo dõi xơ hóa theo thời gian, cần lưu ý hiện tượng sụt giảm nhanh chóng của độ cứng gan (LS) ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính được điều trị thành công bằng thuốc kháng virus tác động trực tiếp (Direct-Acting Antiviral – DAA). Điều này chủ yếu do thuốc có tác dụng giảm viêm gan tích cực. Vì vậy, việc áp dụng các giá trị ngưỡng độ cứng gan (LS) thu được ở bệnh nhân chưa điều trị có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ xơ hóa ở những người đã đạt đáp ứng virus bền vững với thuốc DAA. Trong bối cảnh này, đồng thuận của Hội Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm (Society of Radiologists in Ultrasound) đề xuất sử dụng sự thay đổi delta của kết quả đo độ cứng gan (LSM) theo thời gian thay vì giá trị tuyệt đối để đánh giá sự tiến triển hoặc thoái lui của Bệnh lý gan mạn tính (CLD); đồng thời coi giá trị độ cứng nền là giá trị thu được khi kết thúc điều trị ở bệnh nhân viêm gan C. Việc đo chỉ số kết quả đo độ cứng gan (LSM) trước khi điều trị DAA là rất hữu ích. Nếu bệnh nhân đã có Bệnh lý gan mạn tính tiến triển còn bù (cACLD) trước điều trị, họ vẫn còn nguy cơ cao (dù mức độ thấp hơn) đối với các biến chứng như Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PH) và giãn tĩnh mạch, do đó cần tiếp tục theo dõi sát sao.

Siêu âm đàn hồi đã được sử dụng để đánh giá thay đổi dọc của kết quả đo độ cứng gan (LSM) ở bệnh nhân viêm gan mạn tính đang điều trị kháng virus, ghi nhận sự sụt giảm đáng kể của độ cứng gan (LS) trong theo dõi dài hạn. Tuy nhiên, nếu thiếu sự đối chiếu mô bệnh học bằng sinh thiết gan cặp đôi, vẫn chưa rõ liệu sự giảm kết quả đo độ cứng gan (LSM) này liên quan đến sự thoái lui của xơ hóa, sự cải thiện tình trạng viêm hoại tử, hay cả hai.

Siêu âm đàn hồi được đề xuất là công cụ tiên lượng nguy cơ tử vong hoặc biến chứng ở bệnh nhân Bệnh lý gan mạn tính (CLD). Ở bệnh nhân có Bệnh lý gan mạn tính tiến triển còn bù (cACLD), nguy cơ mất bù gan tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng của kết quả đo độ cứng gan (LSM). Chỉ số kết quả đo độ cứng gan (LSM) bằng kỹ thuật VCTE kết hợp với số lượng tiểu cầu là phương pháp không xâm lấn đã được xác thực để sàng lọc giãn tĩnh mạch, giúp giảm thiểu đáng kể các thủ thuật xâm lấn không cần thiết (xem Chương 8). Các kỹ thuật dựa trên ARFI cũng cho thấy kết quả hứa hẹn trong bối cảnh này (xem Chương 8).

Ở bệnh nhân viêm gan virus mạn tính, nguy cơ phát triển các biến cố gan không thể loại bỏ hoàn toàn ngay cả khi đạt đáp ứng virus hoàn toàn; nguy cơ này chủ yếu liên quan đến mức độ xơ hóa trước khi bắt đầu điều trị. Một số mô hình tiên lượng tích hợp kết quả đo độ cứng gan (LSM) đã được phát triển để dự đoán nguy cơ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị kháng virus (xem Chương 7).

Các hướng dẫn hiện hành không khuyến nghị sàng lọc xơ hóa gan trong cộng đồng; tuy nhiên, do tỷ lệ hiện mắc cao của Bệnh lý gan mạn tính (CLD) và thực tế xơ gan, Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là những nguyên nhân tử vong hàng đầu, khả năng sàng lọc trên các đối tượng nguy cơ cao đang thu hút sự quan tâm lớn.