Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 3 – NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: CÁC LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ BỔ TRỢ

Acute Myocardial Infarction: Adjunctive Pharmacologic Therapies
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 3, 25-44

Chương này tập trung vào các liệu pháp điều trị nội khoa bổ trợ dựa trên bằng chứng được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction – MI) cấp, bao gồm cả nhồi máu cơ tim chênh lên (ST Elevation MI – STEMI) và hội chứng vành cấp không chênh lên (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes – NSTE ACS).

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

■ Vì tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành huyết khối tại vị trí mảng xơ vữa động mạch vành bị nứt vỡ hoặc xói mòn, việc ức chế tiểu cầu giữ vai trò trung tâm trong điều trị STEMI và NSTE ACS.

■ Sự tham gia của tiểu cầu vào quá trình khởi phát huyết khối là một quy trình đa bước bao gồm bám dính, hoạt hóa và ngưng tập (Hình 3.1).

■ Tiêu chuẩn chăm sóc hiện nay để điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS) ủng hộ việc ức chế đa thụ thể bằng cách sử dụng thường quy aspirin kết hợp với một thuốc đối kháng P2Y12, một sự kết hợp thường được gọi là liệu pháp kháng tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy – DAPT).

Aspirin

■ Một con đường tham gia vào việc điều hòa hoạt động của tiểu cầu liên quan đến sự chuyển đổi acid arachidonic thành thromboxane A2 (TXA2) và các prostaglandin khác bởi các enzyme cyclooxygenase (COX) của tiểu cầu, bao gồm COX-1 và COX-2.

■ COX-1 cấu trúc thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu, huyết khối và co mạch, đồng thời bảo vệ niêm mạc dạ dày.

■ Ngược lại, COX-2 cảm ứng gây viêm thông qua prostaglandin E2 (PGE2) và có tác dụng chống huyết khối, giãn mạch thông qua prostaglandin I2 [prostacyclin].

■ Aspirin (acetylsalicylic acid) thể hiện tác dụng kháng tiểu cầu thông qua việc acetyl hóa dư lượng serine trên COX-1 để ức chế không hồi phục quá trình sản xuất TXA2, từ đó ức chế sự hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu.

■ Tác dụng của aspirin có thể được phát hiện trong vòng 30 đến 40 phút sau khi uống và kéo dài suốt đời sống của tiểu cầu (7 đến 10 ngày).

■ Aspirin liều thấp dường như ức chế chọn lọc COX-1, trong khi liều cao hơn ức chế cả COX-1 và COX-2.

■ Do đó, aspirin liều thấp có thể ngăn chặn sản xuất TXA2 trong khi vẫn bảo toàn quá trình tổng hợp PGI2.

Hình 3.1 Vị trí tác động của các thuốc kháng tiểu cầu và kháng đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low-molecular-weight heparin) ức chế yếu tố Xa mạnh hơn thrombin, trong khi heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin) ức chế yếu tố Xa và thrombin ngang nhau. Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Direct thrombin inhibitors) ức chế thrombin nhưng ít ảnh hưởng đến sự tạo thành của nó. Thrombin khuếch đại sự tạo thành các yếu tố VIIIa và Va, tăng cường hình thành huyết khối. Thrombin cũng thúc đẩy hoạt hóa tiểu cầu bằng cách gắn vào thụ thể thrombin của tiểu cầu. Các liên kết chéo, thông qua các phối tử như fibrinogen (yếu tố I) với các thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa của tiểu cầu, dẫn đến ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc ức chế GP IIb/IIIa tác động tại các vị trí này. ADP: Adenosine triphosphate; PAF: Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet-activating factor); TXA2: Thromboxane A2.

■ Hiệu quả của aspirin trong STEMI cấp đã được thiết lập trong thử nghiệm ngẫu nhiên ISIS-2, đánh giá tác động của việc truyền tĩnh mạch streptokinase trong 1 giờ (1,5 triệu đơn vị) hoặc uống aspirin (160 mg) hoặc cả hai ở những bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng.

■ Tại thời điểm 5 tuần, aspirin làm giảm 23% tổng tỷ lệ tử vong do tim mạch (giảm nguy cơ tuyệt đối 2,4%).