Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 6: SỐC TIM

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 6: SỐC TIM

Cardiogenic Shock
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 6, 59-71

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

◼️ Sốc tuần hoàn (Circulatory Shock) có đặc điểm là lưu lượng máu (Blood Flow) và khả năng cung cấp oxy (Oxygen Delivery) không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa (Metabolic Demands) của cơ thể.

◼️ Sốc tim (Cardiogenic Shock) là một dạng sốc tuần hoàn do suy giảm nghiêm trọng chức năng tâm thất (Ventricular Function). Chẩn đoán xác định dựa trên các tiêu chuẩn:

• Huyết áp tâm thu (Systolic Blood Pressure) < 80 mmHg khi không dùng thuốc tăng co bóp (Inotropes) hoặc thuốc vận mạch (Vasopressors); hoặc < 90 mmHg khi đang dùng thuốc hỗ trợ, kéo dài ít nhất 30 phút.
• Cung lượng tim (Cardiac Output) thấp (< 2.0 L/phút/m²) không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia) (áp lực mao mạch phổi bít [PCWP – Pulmonary Capillary Wedge Pressure] < 12 mmHg), rối loạn nhịp tim (Arrhythmia), giảm oxy máu (Hypoxemia), toan chuyển hóa (Acidosis), hoặc block nhĩ thất (Atrioventricular Block).
• Giảm tưới máu mô (Tissue Hypoperfusion) biểu hiện qua thiểu niệu (Oliguria) (< 30 mL/giờ), co mạch ngoại vi (Peripheral Vasoconstriction), hoặc thay đổi trạng thái tri giác (Altered Mental Status).

◼️ Nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc tim là Nhồi máu cơ tim cấp (Acute Myocardial Infarction – MI).

• Thông thường, tắc nghẽn huyết khối cấp tính (Acute Thrombotic Occlusion) tại động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending Artery) gây nhồi máu cơ tim thành trước diện rộng (Extensive Anterior MI).
• Tuy nhiên, một ổ nhồi máu nhỏ hơn trên nền bệnh nhân có chức năng thất trái (Left Ventricle – LV) ở mức ranh giới cũng đủ làm cung lượng tim (Cardiac Output – CO) sụt giảm nghiêm trọng.
• Đôi khi, các vùng cơ tim lớn bị thiếu máu cục bộ (Ischemic Myocardium), mất chức năng nhưng còn sống (đông miên) hoặc nhồi máu thất phải (Right Ventricular MI) do tắc đoạn gần động mạch vành phải (Right Coronary Artery) lớn cũng dẫn đến sốc.

◼️ Các biến chứng cơ học (Mechanical Complications) chiếm khoảng 12% trường hợp, bao gồm:

• Nhồi máu hoặc đứt cơ nhú (Papillary Muscle Rupture) gây hở van hai lá (Mitral Regurgitation) cấp tính, mức độ nặng.
• Thủng vách liên thất (Interventricular Septum Rupture) gây thông liên thất (Ventricular Septal Defect – VSD).
• Vỡ thành tự do thất trái (Free Wall Rupture) gây chèn ép tim cấp (Pericardial Tamponade).

◼️ Các nguyên nhân tại tim khác bao gồm: bệnh cơ tim giai đoạn cuối (End-stage Cardiomyopathy), đụng dập cơ tim (Myocardial Contusion), viêm cơ tim (Myocarditis), bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic Cardiomyopathy), bệnh van tim (Valvular Heart Disease), bệnh màng ngoài tim (Pericardial Disease), nhồi máu cơ tim thất phải (Right Ventricular MI), và tình trạng sau chạy máy tim phổi nhân tạo (Post-cardiopulmonary Bypass).

◼️ Rối loạn chức năng thất trái (LV Dysfunction) không phải là điều kiện bắt buộc của sốc tim. Sốc tim vẫn xảy ra trong nhồi máu thất phải, chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi diện rộng (Massive Pulmonary Embolism), hở van hai lá cấp và hở van động mạch chủ cấp (Acute Aortic Regurgitation).

◼️ Các nguyên nhân ngoài tim (Noncardiac Causes) bao gồm: lóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection), tràn khí màng phổi áp lực (Tension Pneumothorax), thuyên tắc phổi diện rộng, vỡ tạng rỗng (Ruptured Viscus), xuất huyết (Hemorrhage) và nhiễm trùng huyết (Sepsis).

◼️ Khoảng 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tiến triển thành sốc tim trong vòng 6 giờ và 72% trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

◼️ Một số bệnh nhân biểu hiện ban đầu là trạng thái tiền sốc (Preshock State) với giảm tưới máu hệ thống (Systemic Hypoperfusion) mà chưa tụt huyết áp. Nhóm này đáp ứng tốt nếu áp dụng liệu pháp hỗ trợ tích cực kịp thời, giúp ngăn chặn sốc tim thực sự.

◼️ Các yếu tố nguy cơ (Risk Factors) của sốc tim biến chứng nhồi máu cơ tim cấp: tuổi cao, nhồi máu thành trước, tăng huyết áp (Hypertension), đái tháo đường (Diabetes Mellitus), bệnh mạch vành đa nhánh (Multivessel CAD), tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử suy thất trái (Prior LV Failure), nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI), hoặc block nhánh trái (Left Bundle Branch Block).

◼️ Bệnh nhân thường có vẻ ngoài nhợt nhạt hoặc tím tái (Cyanotic), da lạnh và ẩm ướt (Clammy Skin).

◼️ Thần kinh có thể kích động (Agitated), mất định hướng (Disoriented) hoặc li bì (Lethargic) do giảm tưới máu não (Cerebral Hypoperfusion).

◼️ Mạch nhanh, nhỏ khó bắt; áp lực mạch (hiệu số huyết áp) kẹp (Narrow Pulse Pressure); thường gặp rối loạn nhịp tim.

◼️ Tĩnh mạch cổ nổi (Jugular Venous Distention) và ran ẩm ở phổi (Pulmonary Rales) thường gặp trong sốc tim do thất trái.