Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 10. CHẤN THƯƠNG TIẾT NIỆU VÀ SINH DỤC

Urinary and genital trauma
Alexander J. Skokan, MD; Hunter Wessells, MD, FACS
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 10, 289-327.e2

Giới thiệu

Chấn thương vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người trong độ tuổi từ 1 đến 44 trên toàn thế giới, và tỷ lệ tàn tật vượt xa tỷ lệ tử vong. Các chấn thương chịu trách nhiệm cho 10% tỷ lệ tử vong toàn cầu và 11% số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALYs) trên toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, cứ 12 ca tử vong thì có một ca là do chấn thương, và chấn thương niệu dục xảy ra trong khoảng 10% tổng số các ca chấn thương. Chấn thương thận (Kidney Injuries) có thể dẫn đến xuất huyết cấp tính và đe dọa tính mạng ngay lập tức, trong khi chấn thương đường tiết niệu dưới và cơ quan sinh dục có thể dẫn đến tàn tật suốt đời, bao gồm rối loạn chức năng tiểu tiện và tình dục. Trong khi chấn thương thận chiếm ưu thế trong chấn thương dân sự, kinh nghiệm quân sự hiện đại trong Chiến dịch Tự do Iraq (Operation Iraqi Freedom) và Chiến dịch Tự do Bền vững (Operation Enduring Freedom) đã cho thấy tỷ lệ chấn thương cơ quan sinh dục ngoài tăng cao đáng kể ở những người sống sót sau các vụ nổ từ thiết bị nổ tự chế trên chiến trường.

CHẤN THƯƠNG THẬN

Thận là cơ quan niệu dục bị tổn thương phổ biến nhất, với chấn thương thận xảy ra ở 1% đến 5% tổng số người bệnh chấn thương. Những tiến bộ trong đánh giá chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, các can thiệp qua da và chăm sóc chấn thương đã mang lại kết quả tuyệt vời mà không cần can thiệp phẫu thuật ở đại đa số người bệnh bị chấn thương thận.

Đánh Giá Ban Đầu

Quan sát đại thể nước tiểu và xét nghiệm phân tích nước tiểu nên được thực hiện sớm sau khi ổn định tình trạng người bệnh, vì đái máu (Hematuria) thường là dấu hiệu sớm của chấn thương thận tiềm ẩn. Bất kỳ người bệnh bị chấn thương kín nào có biểu hiện đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể kèm theo tụt huyết áp (Hypotension) (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg tại hiện trường hoặc tại bất kỳ thời điểm nào sau đó) đều phải được đánh giá chấn thương thận (Hình 10.1). Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử dương tính với máu là một phương pháp thay thế đầy đủ cho đái máu vi thể trong bối cảnh chấn thương.

Cần lưu ý, mức độ đái máu không phản ánh mức độ nghiêm trọng của chấn thương thận tiềm ẩn. Người bệnh bị các tổn thương nghiêm trọng bao gồm huyết khối động mạch thận (Renal Artery Thrombosis), đứt khúc nối bể thận – niệu quản (Ureteropelvic Junction [UPJ] Disruption), hoặc đứt cuống thận (Renal Pedicle Avulsion) thực tế có thể không có bằng chứng đái máu trong quá trình đánh giá ban đầu. Các bác sĩ lâm sàng phải duy trì mức độ nghi ngờ cao đối với chấn thương thận ở những người bệnh nhập viện sau cơ chế chấn thương năng lượng cao (ngã từ trên cao, tai nạn giao thông tốc độ cao, va đập trực tiếp vào vùng hông lưng) ngay cả khi không có đái máu. Người bệnh có các bất thường thận từ trước cũng có nguy cơ cao bị chấn thương thận. Nhìn chung, người bệnh bị vết thương thấu bụng (penetrating trauma) vào vùng thân mình cũng cần được đánh giá kịp thời về chấn thương thận.

Chẩn đoán hình ảnh kịp thời là phương pháp chủ đạo trong đánh giá chẩn đoán sớm ở những người bệnh có huyết động ổn định, và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được khuyến cáo theo Hướng dẫn về Chấn thương Tiết niệu (Urotrauma Guideline) của Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) bất kể cơ chế chấn thương. Người bệnh ổn định sau chấn thương kín có đái máu vi thể và không ghi nhận tụt huyết áp có thể được theo dõi lâm sàng mà không cần chụp chiếu thận.

Phim chụp CLVT nên bao gồm thì tĩnh mạch để xác định các vết rách nhu mô, khối tụ máu và thoát thuốc cản quang mạch máu (vascular contrast extravasation) biểu thị tình trạng đang chảy máu. Việc bao gồm thì bài tiết muộn, được thực hiện khoảng 10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang, cũng rất quan trọng để đánh giá bằng chứng thoát nước tiểu (urinary contrast extravasation).

Người bệnh có huyết động không ổn định cần được hồi sức để đạt được sự ổn định nhanh chóng, với ngưỡng thấp để chuyển sang mở bụng cấp cứu. Ở những người bệnh cần mở bụng ngay lập tức khiến không thể thực hiện đánh giá hình ảnh đầy đủ các tổn thương nghi ngờ, bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) một phim (one-shot IVP) ngay trên bàn mổ để hỗ trợ việc xử trí tiếp theo (xem phần Xử trí). Người bệnh không ổn định có các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiếp diễn (tụ máu quanh thận > 4 cm, thoát thuốc cản quang mạch máu) nên được can thiệp kịp thời thông qua chụp mạch và nút mạch chọn lọc hoặc phẫu thuật thám sát. Nút mạch (Angioembolization) có thể hữu ích trong các trường hợp có rách gan hoặc lách kèm theo cũng phù hợp để nút mạch.

Hình 10.1: Lưu đồ đánh giá và xử trí chấn thương thận.

(Dựa theo Wessells H. và Brandes SB, Eswara JR. Upper urinary tract trauma. In: Campbell Walsh Wein Urology, 12th ed. 2021)

Phân Loại Chấn Thương

Thang điểm Tổn thương Tạng (OIS) của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) được sử dụng rộng rãi để phân loại chấn thương thận kín và thấu bụng dựa trên phẫu thuật thám sát trực tiếp hoặc đánh giá CLVT hoàn chỉnh (Hình 10.2). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ tổn thương theo OIS có tương quan thuận với nhu cầu can thiệp phẫu thuật, biến chứng sau chấn thương (bao gồm nhu cầu lọc máu) và tỷ lệ tử vong (Bảng 10.1 và 10.2). Bản cập nhật năm 2018 của OIS nên được sử dụng làm tham chiếu khi phân độ chấn thương thận.

Hình 10.2: Thang điểm tổn thương tạng (OIS) của AAST đối với thận

(Nguồn: Kozar RA et al. Organ injury scaling 2018 update. J Trauma Acute Care Surg. 2018)

Bảng 10.1: Các yếu tố tiên lượng đa biến về bệnh suất và tử vong sau Chấn thương Thận kín*

*Các ô trống biểu thị thông số không phải là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục cụ thể đó. AAST: Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ; AIS: Thang điểm tổn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale); ISS: Điểm mức độ nghiêm trọng chấn thương (Injury Severity Score); SBP: Huyết áp tâm thu.