Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 18. UNG THƯ NIỆU DỤC NGƯỜI LỚN: NIỆU ĐẠO VÀ DƯƠNG VẬT

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 18. UNG THƯ NIỆU DỤC NGƯỜI LỚN: NIỆU ĐẠO VÀ DƯƠNG VẬT

Adult genitourinary cancer: Urethral and penile
Zachary L. Smith, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 18, 671-703

UNG THƯ DƯƠNG VẬT

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư dương vật vẫn là một chẩn đoán hiếm gặp tại Hoa Kỳ, chỉ chiếm 0,5% trong tổng số các bệnh ác tính. Tuy nhiên, căn bệnh này chiếm tới 10% tổng số ung thư ở nam giới tại các nước đang phát triển. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 2.200 ca ung thư dương vật trong năm 2020 với khoảng 440 ca tử vong do bệnh, một tỷ lệ đã gia tăng trong thập kỷ qua. Ung thư dương vật đã được mô tả ở nam giới mọi lứa tuổi, với tỷ lệ mắc tăng mạnh trong thập kỷ thứ năm của cuộc đời. Do tính chất hiếm gặp, hiện có ít bằng chứng chất lượng cao để làm cơ sở cho thực hành lâm sàng.

1. Tổn thương lành tính

a. Sẩn dạng Bowen (Bowenoid papulosis): Đây là một dạng tân sinh trong biểu mô dương vật ít gặp, được cho là do virus u nhú ở người (Human Papillomavirus – HPV) tuýp 16 gây ra. Bệnh biểu hiện bằng các sẩn gồ cao, tăng sắc tố, thường nằm trên thân dương vật ở nam giới trẻ tuổi. Mặc dù mô học của tổn thương này giống với ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (Squamous Cell Carcinoma in situ – CIS), diễn tiến của sẩn dạng Bowen hoàn toàn lành tính. Khác với bệnh Bowen (Bowen disease) có tên tương tự, sẩn dạng Bowen không bao giờ tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Do diễn tiến lành tính của bệnh, các can thiệp ít xâm lấn như cắt bỏ đơn giản, áp lạnh (cryoablation), bôi 5-fluorouracil tại chỗ, hoặc quang đông bằng laser được khuyến cáo.

2. Tổn thương tiền ác tính

a. Sùi mào gà (Condyloma acuminata): Những tổn thương này do nhiễm HPV gây ra và có thể liên quan đến quy đầu, bao quy đầu hoặc thân dương vật. Chúng thường được coi là các khối u nhú lành tính; tuy nhiên, các chủng virus HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58 và 59 có liên quan đến ung thư vùng hậu môn sinh dục. Chúng có tính chất phát triển lồi ra ngoài (exophytic) và không xâm lấn vào các mô sâu hơn. Có một số lựa chọn điều trị tại chỗ cho sùi mào gà, bao gồm podophyllotoxin 0,5%, axit trichloroacetic, kem imiquimod 5%. Những người bệnh muốn loại bỏ mụn cóc ngay lập tức hoặc những người có tổn thương kháng trị với liệu pháp tại chỗ là ứng cử viên cho phương pháp áp lạnh với nitơ lỏng, cắt bỏ tại chỗ kết hợp đốt điện, hoặc đốt laser CO2. Điều quan trọng cần lưu ý là việc điều trị sùi mào gà chưa được chứng minh là làm giảm lây truyền giữa các bạn tình cũng như không ngăn ngừa tiến triển thành ác tính. Việc phòng ngừa cần được củng cố ở tất cả người bệnh bị sùi mào gà do nguy cơ lây truyền cao qua quan hệ tình dục và mối liên hệ nguyên nhân của nhiễm HPV với ung thư cổ tử cung ở phụ nữ. Vắc-xin HPV tứ giá đã được chứng minh là an toàn ở nam và nữ trong độ tuổi từ 9 đến 26. Vắc-xin này được khuyến cáo để phòng ngừa sùi mào gà ở cả hai giới. Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung dự kiến sẽ giảm theo thời gian với việc sử dụng rộng rãi vắc-xin HPV. Sự sụt giảm tỷ lệ mắc các ung thư vùng hậu môn sinh dục liên quan đến HPV khác, bao gồm ung thư dương vật, cũng được kỳ vọng; tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để ghi nhận các hiện tượng dịch tễ học này.

b. U Buschke-Löwenstein (Buschke-Löwenstein tumor): Tổn thương này còn được gọi là sùi mào gà khổng lồ (giant condyloma acuminatum) hoặc ung thư biểu mô dạng mụn cơm (verrucous carcinoma). U Buschke-Löwenstein khác với sùi mào gà thông thường ở chỗ chúng xâm lấn vào các cấu trúc sâu. Chúng có tiềm năng di căn rất thấp nhưng thường trở nên phá hủy tại chỗ và cần phải phẫu thuật cắt bỏ. Nên thực hiện phương pháp tiếp cận bảo tồn dương vật, mặc dù do tính chất của khối u, điều này có thể không đạt được. Do tỷ lệ tái phát cao, người bệnh cần được theo dõi thường xuyên sau khi cắt bỏ.

c. Bạch sản (Leukoplakia): Thuật ngữ này mô tả một mảng trắng trên da có thể phì đại hoặc teo. Nó thường là kết quả của sự kích ứng mãn tính. Bạch sản được coi là một tình trạng tiền ác tính dẫn đến sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma – SCC). 10% – 20% các tổn thương cho thấy bằng chứng của loạn sản. Cắt bao quy đầu và phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là các phương pháp điều trị ưu tiên, nhưng xạ trị cũng đã được sử dụng.

d. Viêm quy đầu xơ teo tắc nghẽn (Balanitis xerotica obliterans – BXO): Đây là một phân loại phụ của bệnh bạch biến (lichen sclerosus et atrophicus) liên quan đến cơ quan sinh dục nam, gắn liền với tình trạng viêm phá hủy, hẹp bao quy đầu (phimosis), hẹp niệu đạo, hẹp miệng sáo và SCC dương vật. Những tổn thương dạng sẩn, giảm sắc tố hoặc teo này thường liên quan đến quy đầu, miệng sáo hoặc hố thuyền. BXO thường gặp nhất ở nam giới trung niên chưa cắt bao quy đầu than phiền về hẹp miệng sáo, đau dương vật, cương đau hoặc đau khi giao hợp. Quản lý ban đầu nên bao gồm sinh thiết để loại trừ sự hiện diện của ung thư biểu mô, sau đó dùng steroid tại chỗ. 2,3% – 5,8% người bệnh BXO tiến triển thành SCC; do đó, việc theo dõi lâu dài và tự kiểm tra được khuyến cáo, với ngưỡng chỉ định sinh thiết thấp cho bất kỳ tổn thương nghi ngờ nào.

e. Viêm quy đầu sừng hóa giả biểu mô (Pseudoepitheliomatous micaceous and keratotic balanitis): Tổn thương này là một biến thể của viêm quy đầu, xuất hiện dưới dạng các vảy dày, bám dính trên quy đầu. Mặc dù thường không có triệu chứng, người bệnh có thể gặp tình trạng gián đoạn dòng tiểu và kích ứng da. Tình trạng này không liên quan đến HPV và nguyên nhân hiện chưa rõ. Tổn thương nên được sinh thiết để xác nhận và có thể điều trị bằng cắt bỏ tại chỗ, đốt laser, kem 5FU, steroid hoặc áp lạnh tùy thuộc vào giai đoạn, kích thước tổn thương và nguyện vọng của người bệnh. Ngay cả khi đáp ứng với điều trị, tổn thương này có xu hướng tái phát và người bệnh cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và sinh thiết lại nếu cần thiết.

f. Sừng da (Cutaneous horn): Tổn thương này thường thấy trên mặt và da đầu nhưng trong những trường hợp hiếm hoi có thể xảy ra trên dương vật. Nó biểu hiện dưới dạng một khối sừng rắn, lồi ra giống như sừng. Có mối liên quan với nhiễm HPV 16 và do đó cũng liên quan đến SCC. Tổn thương nên được cắt bỏ với một diện mô ở đáy để ngăn ngừa tái phát và để đánh giá tính ác tính. Sau phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi sự tái phát của tổn thương, ban đầu bằng tái khám tại phòng khám, sau đó tự kiểm tra.

3. Ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma In Situ – CIS)

a. Hồng sản Queyrat (Erythroplasia of Queyrat): Nếu liên quan đến quy đầu hoặc bao quy đầu, CIS còn được gọi là Hồng sản Queyrat. Các tổn thương này xuất hiện dưới dạng các mảng đỏ như nhung, bờ rõ nhưng có thể phát triển thành các vết loét đau. Có tỷ lệ 10% – 33% tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn của dương vật và cần được điều trị. Tuy nhiên, tiến triển đến bệnh di căn là hiếm gặp. Nếu sinh thiết không xâm lấn, hãy cân nhắc điều trị tại chỗ bằng 5FU, kem imiquimod 5%, đốt laser hoặc cắt bỏ tại chỗ với diện cắt an toàn 5 mm (0,5 cm). Nếu sinh thiết cho thấy xâm lấn, hãy tiến hành quản lý như ung thư biểu mô dương vật xâm lấn.

b. Bệnh Bowen (Bowen disease): Nếu liên quan đến thân dương vật, CIS được gọi là bệnh Bowen. Khi thăm khám, bệnh Bowen biểu hiện dưới dạng các mảng vảy, ban đỏ, bờ rõ. Một số tổn thương có vẻ bị loét hoặc đóng vảy. Cũng như Hồng sản Queyrat, di căn hiếm gặp nhưng 5% các tổn thương tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Các tổn thương trên bao quy đầu có thể được điều trị an toàn bằng cắt bao quy đầu. Mặc dù phương pháp quản lý tiêu chuẩn cho CIS vẫn là cắt bỏ tại chỗ với diện cắt an toàn 5 mm (0,5 cm), các lựa chọn thay thế khác bao gồm đốt laser, 5-fluorouracil tại chỗ và kem imiquimod. Các lựa chọn thay thế này đạt được sự kiểm soát tại chỗ chấp nhận được với việc bảo tồn cơ quan. Điều cần thiết là phải thực hiện sinh thiết sâu để loại trừ ung thư biểu mô xâm lấn, như đã đề cập trước đó.

4. Các loại khác

a. Kaposi sarcoma dương vật: Kaposi sarcoma (Kaposi sarcoma) liên quan đến virus herpes ở người tuýp 8 (HHV 8) và có mối liên quan cao với tình trạng ức chế miễn dịch. Các tổn thương gây đau, có màu xanh tím, có thể chảy máu và thậm chí gây tắc nghẽn niệu đạo. Kaposi sarcoma đôi khi là triệu chứng biểu hiện của nhiễm HIV đã tiến triển thành AIDS, nhưng cũng liên quan đến các loại ức chế miễn dịch khác. Các tổn thương thường sẽ lùi đi nếu tình trạng ức chế miễn dịch được đảo ngược. Điều trị bao gồm cắt bỏ và xạ trị, tuy nhiên nếu tổn thương liên quan đến một vùng rộng lớn, có thể cần cắt bán phần dương vật.