Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 3. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI Ở PHỤ NỮ VÀ VIÊM THẬN BỂ THẬN

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 3. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI Ở PHỤ NỮ VÀ VIÊM THẬN BỂ THẬN

Lower urinary tract infections in women and pyelonephritis
Zoe S. Gan, MD; Ariana L. Smith, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 3, 104-130.e1

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI

ĐỊNH NGHĨA

Đường tiết niệu dưới, ngay cả ở những cá nhân khỏe mạnh và không có triệu chứng, vẫn chứa một cộng đồng vi sinh vật tại chỗ có khả năng đóng vai trò trong việc duy trì chức năng bàng quang bình thường. Mặc dù mọi cá nhân đều có thể có một mức độ khuẩn niệu (bacteriuria) nhất định, hay sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu, nhưng điều này thường không gây bệnh và không được phát hiện với độ nhạy của các xét nghiệm cấy nước tiểu thông thường. Khi vi khuẩn được phát hiện trong nước tiểu, bệnh cảnh lâm sàng nên được sử dụng làm căn cứ để xác định xem sự hiện diện đó có gây bệnh và cần điều trị hay không.

Khuẩn niệu có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng. Viêm bàng quang (Cystitis) đề cập đến các triệu chứng tiểu buốt (dysuria), tiểu gấp (urgency), tiểu rắt/tiểu nhiều lần (frequency) và/hoặc đau vùng trên xương mu. Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới (Lower urinary tract infection – UTI) (viêm bàng quang do vi khuẩn) chỉ là một trong nhiều nguyên nhân gây ra các triệu chứng này, nhưng là nguyên nhân thường dễ dàng được chứng minh hoặc loại trừ bằng xét nghiệm nước tiểu. Bạch cầu niệu (Pyuria) là sự hiện diện của các tế bào bạch cầu trong nước tiểu và khi thấy cùng với khuẩn niệu, nó là dấu hiệu của phản ứng viêm có thể biểu thị tình trạng nhiễm trùng thực sự. Cấy nước tiểu xác định xem có tác nhân vi khuẩn cụ thể nào hiện diện ở ngưỡng chỉ thị nhiễm trùng thực sự hay không. Khuẩn niệu không triệu chứng (Asymptomatic bacteriuria – ASB) là sự phân lập được vi khuẩn từ nước tiểu với số lượng đáng kể phù hợp với nhiễm trùng, nhưng không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng tại chỗ hoặc toàn thân của hệ tiết niệu sinh dục. Sự hiện diện của ASB khi không có triệu chứng hoặc bạch cầu niệu thường được gọi là sự cư trú của vi khuẩn (colonization). Tình trạng cư trú thường bị nhầm lẫn với nhiễm trùng và bị điều trị bằng kháng sinh, có khả năng góp phần gây ra tình trạng kháng kháng sinh, thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột và niệu dục bình thường, và sự xuất hiện của các sinh vật gây bệnh trong vật chủ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

• Viêm âm đạo (Vaginitis)
• Viêm niệu đạo (Urethritis)
• Viêm bàng quang kẽ/Hội chứng đau bàng quang (Interstitial cystitis/bladder pain syndrome)
• Viêm bàng quang do xạ trị (Radiation cystitis)
• Sỏi bàng quang
• Bàng quang tăng hoạt (Overactive bladder)
• Ung thư bàng quang

Các định nghĩa quan trọng khác bao gồm:

1. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát (Recurrent urinary tract infection – rUTI): Có ít nhất hai đợt UTI (tức là các đợt có triệu chứng riêng biệt) trong vòng 6 tháng hoặc ít nhất ba đợt UTI trong vòng 1 năm.
2. Viêm thận bể thận (Pyelonephritis): Nhiễm trùng đường tiết niệu trên bao gồm bể thận và nhu mô thận.
3. Liệu pháp kháng sinh dự phòng: Ngăn ngừa nhiễm trùng ở đường tiết niệu có kết quả cấy nước tiểu âm tính bằng cách dùng thuốc kháng sinh.
4. Liệu pháp kháng sinh ức chế: Ngăn ngừa nhiễm trùng có triệu chứng lâm sàng ở người bệnh không có triệu chứng mà đường tiết niệu của họ có vi khuẩn cư trú được xác định qua cấy nước tiểu.
5. Nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện (Nosocomial UTI): Những trường hợp xảy ra ở người bệnh nhập viện hoặc nằm tại các cơ sở chăm sóc dài hạn.

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI

UTI có thể được phân loại theo vị trí khởi phát. Viêm bàng quang đề cập đến hội chứng lâm sàng không đặc hiệu bao gồm tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và cảm giác tức nặng vùng trên xương mu. Sốt, ớn lạnh và đau hông lưng có thể chỉ ra sự hiện diện của viêm thận bể thận, một tình trạng viêm kẽ do nhiễm khuẩn nhu mô thận. Đáng ngạc nhiên là, nếu chỉ dựa trên các triệu chứng, có thể rất khó để phân biệt nhiễm trùng liên quan đến đường tiết niệu trên với tình trạng khuẩn niệu chỉ giới hạn ở bàng quang. Nhiều người bệnh chỉ có triệu chứng đường tiết niệu dưới đơn thuần nhưng lại có kết quả cấy nước tiểu dương tính từ bể thận và niệu quản nếu thực hiện thông đường tiết niệu trên. Ngược lại, một số người bệnh bị đau hông lưng lại được phát hiện chỉ bị viêm bàng quang dựa trên cấy nước tiểu phân biệt. May mắn thay, từ quan điểm thực hành, sự phân biệt này thường không quan trọng, và việc định vị vị trí nhiễm trùng trong các trường hợp nhiễm trùng không phức tạp về mặt lâm sàng là không cần thiết.

UTI cũng có thể được phân loại theo tình trạng giải phẫu hoặc chức năng của đường tiết niệu và sức khỏe tổng thể của người bệnh. Một trường hợp nhiễm trùng đơn thuần (uncomplicated infection) chỉ ra rằng nó xảy ra trong một đường tiết niệu bình thường ở một cá nhân khỏe mạnh. Một trường hợp nhiễm trùng phức tạp (complicated infection) là nhiễm trùng xảy ra trong một đường tiết niệu bất thường về mặt chức năng hoặc cấu trúc, ở vật chủ có hệ miễn dịch bị suy giảm, hoặc nhiễm trùng do vi khuẩn có độc lực cao hoặc kháng kháng sinh (ví dụ: nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện).

Trong khi định nghĩa về rUTI thay đổi trong các tài liệu hiện hành, tiêu chuẩn của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) hiện định nghĩa rUTI là hai hoặc nhiều đợt có triệu chứng trong 6 tháng hoặc ba đợt trong 1 năm. Định nghĩa này được xác nhận bởi hướng dẫn chung của Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội Niệu động học, Y học vùng chậu nữ và Phẫu thuật tạo hình niệu dục (SUFU). Các đợt có triệu chứng được coi là riêng biệt khi các triệu chứng đã thuyên giảm giữa các đợt.

DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) được coi là bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất. Bệnh thường liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) tối thiểu ngoại trừ một số quần thể phụ cụ thể. Mười một phần trăm phụ nữ cho biết đã từng bị UTI trong bất kỳ năm nào, và hơn một nửa số phụ nữ đã từng bị ít nhất một lần UTI trong đời. Một phần ba số phụ nữ đã từng bị UTI trước 24 tuổi. Điều này trái ngược với nam giới, ở đối tượng này nhiễm trùng là không phổ biến cho đến sau 50 tuổi khi các vấn đề về phì đại tuyến tiền liệt và tắc nghẽn đường ra của bàng quang có thể xảy ra. Có khoảng 3,5 đến 7 triệu lượt khám tại phòng khám mỗi năm là do UTI, và chi phí trực tiếp vượt quá 1,6 tỷ đô la. Rất khó để đánh giá tỷ lệ mắc thực sự của UTI vì cấy nước tiểu thường không được thực hiện ở môi trường ngoại trú và các triệu chứng thì đa dạng.

Ở những phụ nữ bị UTI lần đầu, 24% sẽ bị đợt thứ hai trong vòng 6 tháng và có tới một nửa số phụ nữ sẽ bị nhiễm trùng lần thứ hai trong vòng một năm. Nguy cơ viêm bàng quang do vi khuẩn tái phát đơn thuần không thay đổi dù đợt đầu tiên không được điều trị để tự khỏi, hay được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh ngắn hạn, dài hạn hoặc dự phòng. Các đợt có triệu chứng ở quần thể khỏe mạnh mang lại nhiều phiền toái hơn là mối đe dọa đối với sức khỏe. Không có mối liên hệ nào giữa nhiễm trùng tái phát và sẹo thận, tăng huyết áp hoặc suy thận được thiết lập ở những người bệnh bị UTI tái phát đơn thuần, không phức tạp. UTI có triệu chứng đặc biệt phổ biến ở phụ nữ có quan hệ tình dục. Các yếu tố nguy cơ về hành vi có thể thay đổi bao gồm việc sử dụng màng ngăn tránh thai (diaphragm) và thuốc diệt tinh trùng để tránh thai, và tần suất giao hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Thiếu hụt estrogen là một yếu tố nguy cơ khác, cũng như việc sử dụng thuốc kháng sinh.

Trong khi UTI ở phụ nữ trưởng thành không mang thai, không bị tắc nghẽn đường tiết niệu diễn ra như một bệnh lý lành tính không có di chứng lâu dài, thì điều này không đúng ở các quần thể khác, như đã lưu ý trong Hộp 3.1.