Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 5. CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU SINH DỤC

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 5. CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU SINH DỤC

Specific infections of the genitourinary tract
Joseph F. Harryhill, MD, MSEd; Aseem Malhotra, MD; Hanna Jia, BA
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 5, 143-153.e1

LAO TIẾT NIỆU SINH DỤC

DỊCH TỄ HỌC

Lao (Tuberculosis – TB), thường do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, là một trong những bệnh nhiễm trùng lâu đời nhất được biết đến của loài người, với các dấu hiệu của bệnh lao được tìm thấy trong các xác ướp có niên đại từ năm 3000 trước Công nguyên. Từng được gọi là “bệnh suy mòn” (consumption), căn bệnh này đã đạt đến tỷ lệ đại dịch ở Châu Âu thế kỷ 18. Tuy nhiên, đây không chỉ là căn bệnh của quá khứ: Lao vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới. Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã báo cáo 10 triệu ca mắc mới và 1,4 triệu ca tử vong do lao. Gần đây, tỷ lệ mắc lao toàn cầu đã giảm với tốc độ 2% mỗi năm kể từ năm 2015.

Lao tiết niệu sinh dục (Genitourinary Tuberculosis – GUTB) là vị trí tổn thương ngoài phổi phổ biến thứ ba, chiếm 20% các trường hợp lao ngoài phổi. Lao tiết niệu sinh dục hoạt động biểu hiện sau 5 đến 25 năm kể từ khi nhiễm trùng ban đầu ở 2% đến 20% người bệnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Lao lây lan rất hiệu quả qua các giọt bắn khí dung, chỉ cần hít phải một vài trực khuẩn là có thể lây bệnh. Sau khi hít vào, khả năng miễn dịch của vật chủ sẽ quyết định xem vi khuẩn có bị loại bỏ sớm hay không; nếu không, trực khuẩn sẽ cư trú trong các đại thực bào phế nang và sau đó có thể lây lan theo đường máu trong vòng vài tuần. Trong số những cá nhân phơi nhiễm với lao, 5% – 10% sẽ phát triển thành bệnh hoạt động, và những người bệnh suy giảm miễn dịch có nguy cơ gia tăng. Trên thực tế, virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus – HIV) là yếu tố nguy cơ lớn nhất có thể xác định được đối với sự tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn sang bệnh hoạt động, với bệnh lao gây ra một phần tư số ca tử vong trên toàn cầu ở người bệnh nhiễm HIV.

Trong quá trình nhiễm trùng tiên phát, các tế bào lympho và nguyên bào sợi tập hợp lại để hình thành một u hạt (Granuloma) xung quanh trực khuẩn và ngăn chặn sự lây lan thêm của nhiễm trùng. Tuy nhiên, các sinh vật này có thể vẫn còn sống và trở nên không hoạt động (ngủ đông) bên trong củ lao, dẫn đến bệnh tiềm ẩn. Các vị trí này sau đó có thể tái hoạt động do sự suy yếu của hệ miễn dịch vật chủ, có thể do đái tháo đường (Diabetes), HIV, bệnh ác tính, hóa trị liệu hoặc các thuốc ức chế miễn dịch. Bệnh lao sau đó có thể lây lan bằng cách bã đậu hóa (Caseation) và tạo hang, đôi khi sau nhiều năm ngủ đông.

Một vị trí phổ biến của sự lây lan theo đường máu là thận, đặc biệt là vỏ thận, do sự sẵn có oxy cao. Các củ lao trong cầu thận có thể gây phá hủy nhu mô, cho phép trực khuẩn lan vào tủy thận, nơi có môi trường ưu trương làm suy giảm chức năng thực bào. Hoại tử nhú thận (Papillary Necrosis) sau đó cho phép nhiễm trùng lan vào nước tiểu và đi xuống niệu quản đến bàng quang. Tình trạng xơ hóa do nhiễm trùng có thể dẫn đến tắc nghẽn khúc nối bể thận – niệu quản, hẹp niệu quản, viêm và co thắt bàng quang.

Các cấu trúc tiết niệu sinh dục khác (tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh, mào tinh hoàn, tinh hoàn) sau đó có thể bị nhiễm trùng qua sự lan rộng trực tiếp, qua đường đi của nước tiểu nhiễm khuẩn vào các ống dẫn sinh dục, hoặc thậm chí do gieo rắc trực tiếp qua đường máu.

Đáng chú ý, việc sử dụng liệu pháp bơm Bacillus Calmette-Guérin (BCG) nội bàng quang để điều trị ung thư biểu mô đường niệu (Urothelial Carcinoma), liên quan đến việc đưa trực khuẩn sống đã giảm độc lực vào bàng quang, đã được chứng minh là gây ra viêm tuyến tiền liệt dạng u hạt (Granulomatous Prostatitis) và hiếm gặp hơn là lao kê. Người bệnh bị viêm tuyến tiền liệt dạng u hạt thứ phát sau bơm BCG nội bàng quang có thể biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (Prostate Specific Antigen – PSA) trong huyết thanh, hoặc sờ thấy các nốt ở tuyến tiền liệt khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Lao tiết niệu sinh dục có các biểu hiện đa dạng, nhưng người bệnh thường báo cáo các triệu chứng kích thích đường tiểu (50%), tình trạng này có thể dai dẳng mặc dù đã điều trị kháng sinh. Có tới một phần ba số người bệnh có thể gặp phải tình trạng đái máu (Hematuria) hoặc đau hông lưng.

Lao tiết niệu sinh dục có triệu chứng phổ biến hơn ở nam giới (tỷ lệ 2:1), với các dấu hiệu nhiễm trùng sớm nhất thường là viêm mào tinh hoàn do lao hoặc viêm bàng quang. Tuy nhiên, lao tiết niệu sinh dục ở nữ giới có thể biểu hiện dưới dạng vô sinh, đau vùng chậu không đặc hiệu, hoặc rối loạn kinh nguyệt. Chín mươi lăm phần trăm những phụ nữ này có tổn thương vòi trứng, từ đó lao có thể lan sang phúc mạc.

Chẩn đoán xác định đòi hỏi phải chứng minh được sự hiện diện của vi khuẩn Mycobacterium trong cấy nước tiểu hoặc kiểm tra mô bệnh học của một tổn thương u hạt được sinh thiết. Vì sự bài tiết của vi khuẩn lao có thể không liên tục, phần lớn những người bị nhiễm sẽ có tình trạng đái mủ vô khuẩn (Sterile Pyuria); 20% người bệnh có thể bị nhiễm bội nhiễm vi khuẩn. Do đó, ba đến sáu mẫu nước tiểu buổi sáng sớm được ưu tiên để nhuộm kháng acid (acid-fast staining) và nuôi cấy. Mặc dù nhuộm kháng acid có độ đặc hiệu 97%, tiêu chuẩn vàng là ủ các mẫu cấy nước tiểu đòi hỏi tới 6 đến 8 tuần để chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ.

Trong khi chờ kết quả nuôi cấy, xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (Nucleic Acid Amplification Test – NAAT) dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của nước tiểu cung cấp kết quả nhanh chóng, đáng tin cậy và đặc hiệu, với tỷ lệ âm tính giả là 10%. Tuy nhiên, các kết quả này cần được đối chiếu với các triệu chứng lâm sàng và xác nhận bằng nuôi cấy để chẩn đoán xác định. Xét nghiệm da Mantoux PPD (dẫn xuất protein tinh khiết) cũng là một xét nghiệm hữu ích khi dương tính, trong khi xét nghiệm Tine âm tính làm cho chẩn đoán lao ít có khả năng xảy ra hơn.

Hình ảnh học trong lao tiết niệu sinh dục cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. X-quang thường quy có thể cho thấy vôi hóa trong đường tiết niệu, và 50% – 75% phim X-quang ngực sẽ chỉ ra bằng chứng của bệnh phổi. Ngoài ra, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) hoặc chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) hệ tiết niệu có thể cho thấy sự phá hủy nhu mô thận và tắc nghẽn. Hình ảnh CT cũng có thể xác định tổn thương tuyến thượng thận, xảy ra trong 5% các trường hợp lao hoạt động.

Nội soi bàng quang mang lại các phát hiện không đặc hiệu, nhưng hữu ích để loại trừ bệnh ác tính. Tuy nhiên, sinh thiết bàng quang cần được cân nhắc cẩn thận vì điều này có thể gây phát tán vi khuẩn lao nếu người bệnh không đang được điều trị bằng thuốc chống lao.

ĐIỀU TRỊ