Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 6. CÁC NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

Sexually transmitted infections
Ingride Richardson, MD; Hyezo Kwun, MD, MPH, BA
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 6, 154-192.e2

GIỚI THIỆU

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) vẫn là một thách thức y tế công cộng lớn tại Hoa Kỳ, ảnh hưởng đến hơn 20 triệu nam giới và phụ nữ hàng năm, trong đó gần một nửa là thanh niên từ 15 đến 24 tuổi. Ngoài những hậu quả về thể chất và tâm lý, các bệnh này còn gây ra gánh nặng kinh tế to lớn. Chi phí y tế trực tiếp liên quan đến STIs tại Hoa Kỳ ước tính khoảng 16 tỷ đô la mỗi năm để điều trị tổng cộng 110 triệu ca nhiễm trùng.

Các STIs có thể chữa khỏi bao gồm lậu (Gonorrhea), chlamydia (Chlamydia), mycoplasma (Mycoplasma), nhiễm ureaplasma (Ureaplasmal Infections), giang mai (Syphilis), trùng roi âm đạo (Trichomoniasis), hạ cam mềm (Chancroid), u hạt lympho sinh dục (Lymphogranuloma Venereum – LGV), và u hạt bẹn (Donovanosis). Các STIs do nấm men hoặc động vật nguyên sinh cũng có thể chữa khỏi. Các STIs do virus bao gồm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), virus u nhú ở người (HPV), virus viêm gan B/C (HBV, HCV), virus herpes simplex (HSV), và virus Zika; những bệnh này có thể phòng ngừa nhưng không thể chữa khỏi hoàn toàn.

Phần giới thiệu về các STIs này được tổ chức và trình bày theo tác nhân gây bệnh. Trọng tâm vào chẩn đoán và điều trị cùng với một số thông tin dịch tễ học sẽ là bản kế hoạch chi tiết cho chương này.

VIÊM NIỆU ĐẠO DO VI KHUẨN

CHẨN ĐOÁN

Viêm niệu đạo (Urethritis) có thể được chẩn đoán nếu đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:

• Dịch tiết dạng nhầy, nhầy mủ, hoặc mủ khi thăm khám.
• Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo có ≥ 2 bạch cầu (WBCs) trên một vi trường vật kính dầu.
• Xét nghiệm men esterase bạch cầu dương tính từ mẫu nước tiểu đầu dòng buổi sáng.
• Hơn 10 bạch cầu trên một vi trường độ phóng đại lớn (HPF) từ mẫu nước tiểu đầu dòng buổi sáng.

Khi chẩn đoán viêm niệu đạo đã được xác lập, nhuộm Gram trực tiếp có thể được thực hiện ngay sau khi lấy mẫu bệnh phẩm để hướng dẫn thêm cho việc quản lý và phân biệt giữa các căn nguyên vi sinh khác nhau gây viêm niệu đạo.

LẬU CẦU

Bệnh lậu, do Neisseria gonorrhoeae, là một trong những bệnh truyền nhiễm được báo cáo nhiều nhất tại Hoa Kỳ, với 583.405 ca được báo cáo vào năm 2018, con số này tăng đều đặn từ năm 2009 và tăng 5,0% so với năm trước đó. Bệnh lậu được cho là bị chẩn đoán thiếu và báo cáo thiếu đáng kể; ước tính số ca nhiễm mới xảy ra mỗi năm gấp đôi số ca được báo cáo.

Tiêu bản nhuộm soi dịch niệu đạo từ nam giới bị bệnh lậu có triệu chứng thường chứa các song cầu khuẩn gram âm nằm trong tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Tiêu bản nhuộm soi cổ tử cung từ phụ nữ và các mẫu bệnh phẩm trực tràng đòi hỏi phải diễn giải cẩn thận do sự hiện diện của các vi khuẩn cầu trực khuẩn gram âm khác cư trú tại đó. Ngoài ra, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) hiện khuyến cáo sàng lọc hàng năm cho những phụ nữ có quan hệ tình dục có yếu tố nguy cơ (ví dụ: nhiều bạn tình, cộng đồng có tỷ lệ bệnh cao). Phụ nữ mang thai có nguy cơ cũng nên được sàng lọc tại lần khám thai đầu tiên. Nam giới có quan hệ tình dục với nam giới nên được sàng lọc thường xuyên hơn. Khuyến cáo sàng lọc mỗi 3 đến 6 tháng nếu phát hiện có sử dụng ma túy (đặc biệt là methamphetamine).

Việc phân lập và định danh N. gonorrhoeae vẫn là tiêu chuẩn vàng hiện nay được chấp nhận để chẩn đoán nhiễm trùng lậu cầu. Đây là phương pháp được khuyến cáo cho các cuộc điều tra pháp y về lạm dụng tình dục. Mẫu bệnh phẩm nên được cấy vào các môi trường chọn lọc, chẳng hạn như thạch Thayer-Martin cải tiến, Martin-Lewis, hoặc New York City.

Do độ nhạy của nhuộm Gram đối với N. gonorrhoeae thấp, kết quả nhuộm âm tính không loại trừ được nhiễm trùng. Các xét nghiệm hiện tại khác cho N. gonorrhoeae cũng bao gồm các xét nghiệm khuếch đại phân tử axit nucleic (NAATs) đo lường axit deoxyribonucleic (DNA) và axit ribonucleic (RNA) thay vì vi khuẩn sống. Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) (Amplicor, Roche Molecular Diagnostics, Branchburg, N.J.) đã được sử dụng với độ nhạy trên 90% để phát hiện N. gonorrhoeae trong các mẫu dịch cổ tử cung. Phương pháp này có độ chính xác cao với nước tiểu nam giới và không yêu cầu tăm bông lấy mẫu niệu đạo như nhuộm Gram. NAATs hiện là phương pháp được ưu tiên để phát hiện ban đầu N. gonorrhea và Chlamydia trachomatis ở niệu đạo, nhưng nuôi cấy vẫn là con đường thích hợp để chẩn đoán nhiễm trùng trực tràng, hầu họng và kết mạc, cũng như khi theo dõi các trường hợp điều trị thất bại và các trường hợp tấn công tình dục.

Khuếch đại dịch chuyển sợi (ProbeTec, Becton Dickinson, Sparks, Md.) được chấp thuận để phát hiện lậu cầu trong các mẫu dịch cổ tử cung, niệu đạo nam, và nước tiểu nữ và nam, và đã đạt được sự sử dụng rộng rãi trong các phòng xét nghiệm lâm sàng khắp Hoa Kỳ và Châu Âu. Hệ thống BD ProbeTec ET đã chứng minh độ nhạy 97,9% trong việc phát hiện N. gonorrhoeae trong nước tiểu từ 680 người bệnh nam.

Bởi vì NAATs đo lường DNA hoặc RNA thay vì vi khuẩn sống, cần thận trọng khi sử dụng các xét nghiệm khuếch đại DNA cho các xét nghiệm kiểm tra khỏi bệnh (test-of-cure). Axit nucleic tồn dư từ các tế bào đã bị kháng sinh làm mất khả năng lây nhiễm có thể cho kết quả xét nghiệm khuếch đại dương tính tới 3 tuần sau khi điều trị, mặc dù người bệnh thực tế có thể đã sạch vi khuẩn sống.

Tất cả người bệnh có chẩn đoán xác định bệnh lậu nên được xét nghiệm các STIs khác bao gồm chlamydia, giang mai và HIV.

Điều trị Viêm niệu đạo do Lậu cầu Không biến chứng

Các phác đồ khuyến cáo

Liệu pháp kép để điều trị nhiễm chlamydia kèm theo lậu cầu được khuyến cáo vì điều trị dự phòng có hiệu quả chi phí cao hơn so với việc xét nghiệm tìm nhiễm chlamydia kèm theo. Do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, điều quan trọng là phải thường xuyên tham khảo các tài liệu y văn hiện hành để cập nhật về điều trị. Các ứng dụng có sẵn từ CDC (www.cdc.gov/mobile/mobileapp.html).

CDC không còn khuyến cáo sử dụng nhóm quinolone cho nhiễm trùng lậu cầu do dữ liệu mới cho thấy sự gia tăng đề kháng. Ngoài ra, việc sử dụng quinolone không được khuyên dùng để điều trị nhiễm trùng mắc phải ở California và ở các khu vực khác có tỷ lệ kháng quinolone gia tăng.