Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 8. SỎI TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 8. SỎI TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN

Urolithiasis in the adult
Justin B. Ziemba, MD, MSEd; Daniel Roberson, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 8, 214-241.e2

DỊCH TỄ HỌC

1. Tỷ lệ hiện mắc sỏi thận (Nephrolithiasis) nói chung tại Hoa Kỳ đã tăng từ 3% năm 1976 lên 5,2% năm 1994, 8,8% năm 2012 và tương đối ổn định khi đánh giá lại vào năm 2017. Cứ 11 người Mỹ thì có 1 người bị ảnh hưởng bởi sỏi thận trong suốt cuộc đời của họ.
2. Tỷ lệ hiện mắc tại Hoa Kỳ là 8,1% ở nam giới và 8,9% ở nữ giới vào năm 2017; đây là sự thay đổi so với mức 10,6% ở nam giới và 7,1% ở nữ giới vào năm 2012.
3. Tỷ lệ mới mắc tại Hoa Kỳ là 105 ca mới trên 100.000 nam giới mỗi năm và 68 ca mới trên 100.000 nữ giới mỗi năm.
4. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi đạt đỉnh ở độ tuổi từ 40 đến 60 (thập kỷ thứ 4 đến thứ 6 của cuộc đời).
5. Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ hiện mắc sỏi thận cao nhất, khoảng 10%, gấp đôi so với người da đen không phải gốc Tây Ban Nha và người gốc Tây Ban Nha.
6. Sỏi thận là một bệnh lý tái phát, với khoảng 40% người bệnh gặp phải nhiều hơn một đợt sỏi có triệu chứng.
7. Trong các quần thể sàng lọc, khoảng 8% – 10% cá nhân sẽ có sỏi thận không triệu chứng được phát hiện tình cờ trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
8. Trong số các sỏi không triệu chứng này, 15% đến 20% sẽ tự đào thải, 15% đến 30% sẽ trở nên có triệu chứng, 30% đến 45% sẽ tăng kích thước và 5% đến 25% sẽ cần can thiệp.

THÀNH PHẦN CỦA SỎI THẬN

1. Canxi oxalat (dihydrat và monohydrat): 70%.
2. Canxi phosphat (hydroxyapatite): 20%.
3. Hỗn hợp Canxi oxalat và Canxi phosphat: 11% đến 31%.
4. Axit uric: 8%.
5. Magie amoni phosphat (Struvite): 6%.
6. Cystine: 2%.
7. Khác: xanthine, silicat và các chất chuyển hóa thuốc, chẳng hạn như indinavir (không cản quang trên X-quang và phim CLVT): <1%.

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TÍNH CHẤT LÝ HÓA

YẾU TỐ DI TRUYỀN

1. Tăng canxi niệu vô căn (Idiopathic hypercalciuria)

• Đa gen.
• Sỏi canxi phosphat hoặc canxi oxalat.
• Có khả năng gây vôi hóa nhu mô thận (Nephrocalcinosis).
• Hiếm khi dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage renal disease).

2. Tăng oxalat niệu nguyên phát (Primary hyperoxaluria) loại 1, 2 và 3

• Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.
• Sỏi canxi oxalat monohydrat tinh khiết (Whewellite).
• Vôi hóa nhu mô thận.
• Nguy cơ mắc bệnh thận và gan giai đoạn cuối.

3. Nhiễm toan ống thận xa (Distal renal tubular acidosis – RTA)

• Di truyền lặn hoặc trội trên nhiễm sắc thể thường.
• Sỏi canxi phosphat.
• Có khả năng gây vôi hóa nhu mô thận.
• Nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối.

4. Niệu cystine (Cystinuria)

• Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường liên quan đến khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể số 2 (SLC3A1 và SLC7A9), chịu trách nhiệm vận chuyển các axit amin cơ bản (cystine, ornithine, lysine và arginine [nhóm COLA]).
• Sỏi cystine.
• Không gây vôi hóa nhu mô thận.
• Nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối.

5. Hội chứng Lesch-Nyhan (Lesch-Nyhan syndrome)

• Thiếu hụt Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT).
• Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X.
• Sỏi axit uric.
• Không gây vôi hóa nhu mô thận.
• Nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối.

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

1. Yếu tố chế độ ăn

• Lượng canxi ăn vào bình thường có liên quan đến việc giảm nguy cơ sỏi canxi do sự gắn kết với oxalat trong ruột.
• Tăng cường bổ sung canxi và vitamin D có thể làm tăng nguy cơ sỏi canxi.
• Tăng lượng natri trong chế độ ăn có liên quan đến tăng bài tiết natri qua nước tiểu, làm tăng canxi niệu, dẫn đến tăng nguy cơ hình thành sỏi canxi.
• Tăng lượng protein động vật trong chế độ ăn có thể dẫn đến tăng sỏi axit uric và sỏi canxi.
• Tăng lượng nước uống vào có liên quan đến việc giảm nguy cơ đối với tất cả các loại sỏi thận.

2. Béo phì

• Béo phì và tăng cân có liên quan đến việc tăng nguy cơ hình thành sỏi thận.

3. Đái tháo đường

• Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ hình thành sỏi thận.
• Kháng insulin có thể làm thay đổi sinh lý thận dẫn đến nước tiểu axit hơn, thúc đẩy sỏi axit uric cũng như tăng bài tiết oxalat dẫn đến hình thành sỏi canxi oxalat.

4. Yếu tố địa lý

• Nguy cơ hình thành sỏi thận ở Hoa Kỳ tăng dần theo hướng từ Bắc xuống Nam và từ Tây sang Đông. Vùng Đông Nam Hoa Kỳ có tỷ lệ hiện mắc sỏi điều chỉnh theo tuổi cao nhất, do đó khu vực này được gọi là “Vành đai sỏi” (“Stone Belt”).
• Tỷ lệ mắc sỏi đạt đỉnh khoảng 1 đến 2 tháng sau thời điểm nhiệt độ cao nhất trong năm.

5. Yếu tố nghề nghiệp

• Các nghề nghiệp tiếp xúc với nhiệt độ quá cao và các điều kiện khác thúc đẩy tình trạng mất nước có liên quan đến tăng nguy cơ sỏi thận.
• Sỏi thận là một bệnh nghề nghiệp ở những người có công việc khiến họ hạn chế uống nước và ít đi tiểu, chẳng hạn như nhân viên y tế và tài xế chuyên nghiệp.

TÍNH CHẤT VẬT LÝ VÀ HÓA SINH CỦA QUÁ TRÌNH TẠO SỎI

1. Quá bão hòa (Supersaturation)

• Là điều kiện tiên quyết để chuyển pha từ muối hòa tan sang dạng rắn.
• Sự quá bão hòa phụ thuộc vào độ pH, nhiệt độ và các loại ion trong dung dịch.
• Tích số tan nhiệt động lực học là nồng độ tại đó đạt đến độ bão hòa và quá trình kết tinh có thể xảy ra.
• Tích số hình thành là nồng độ tại đó sự kết tinh tự phát là không thể tránh khỏi.
• Vùng giả bền (Metastable zone) đề cập đến khoảng giữa tích số tan nhiệt động lực học và tích số hình thành, nơi không xảy ra sự kết tinh tự phát, nhưng các tinh thể hiện có có thể phát triển và sự kết tinh mới có thể xảy ra trên một nhân (hạt giống).

2. Sự hình thành tinh thể

• Tạo nhân (Nucleation) là bước đầu tiên trong quá trình hình thành tinh thể và có thể là đồng nhất hoặc không đồng nhất.
  1. Tạo nhân đồng nhất chỉ xảy ra trong các dung dịch tinh khiết (tức là không phải nước tiểu).
  2. Tạo nhân không đồng nhất, đòi hỏi giá trị quá bão hòa thấp hơn so với tạo nhân đồng nhất, xảy ra trong nước tiểu, và sự kết tinh có thể bắt đầu trên các thành phần tế bào và các tinh thể khác.
• Hiện tượng mọc ghép (Epitaxy) đề cập đến khả năng một cấu trúc tinh thể này thúc đẩy sự tạo nhân của một cấu trúc tinh thể khác do sự tương đồng trong cấu trúc mạng lưới.
• Khi quá trình tạo nhân đã xảy ra, các tinh thể phát triển thông qua sự ngưng tụ hoặc kết tụ.
• Sự lưu giữ tinh thể xảy ra trong các ống thận và được cho là cần thiết để hình thành sỏi thông qua hai cơ chế: giả thuyết hạt tự do hoặc giả thuyết hạt cố định.
  1. Giả thuyết hạt tự do cho rằng quá trình tạo nhân xảy ra trong lòng ống thận và sự phát triển nhanh chóng của tinh thể làm mắc kẹt sỏi trong lòng ống.
  2. Giả thuyết hạt cố định đòi hỏi sự bám dính của các tinh thể vào các cấu trúc lân cận, chẳng hạn như biểu mô thận, tạo điều kiện cho sự phát triển tinh thể và hình thành sỏi.

3. Chất ức chế và chất thúc đẩy

• Sự khác biệt về các chất ức chế và chất thúc đẩy trong nước tiểu có thể giải thích sự thay đổi của việc hình thành sỏi ở những người bệnh có các thành phần nước tiểu quá bão hòa.
• Chất ức chế có thể ngăn ngừa sự kết tụ tinh thể.
  1. Các chất ức chế phổ biến bao gồm citrat, magie, protein Tamm-Horsfall và glycosaminoglycans.
• Chất thúc đẩy có thể tăng cường sự kết tụ tinh thể.
  1. Các chất thúc đẩy phổ biến bao gồm chất nền tế bào, oxalat, thể tích nước tiểu thấp và hiện tượng mọc ghép (epitaxy).

4. Cơ chế bệnh sinh của việc hình thành sỏi

• Tổn thương thận do tinh thể:
  1. Các mô hình thực nghiệm đã chứng minh rằng tăng oxalat niệu dẫn đến lắng đọng oxalat trong biểu mô thận.
  2. Sự lắng đọng oxalat dẫn đến stress oxy hóa và hình thành các loại phản ứng oxy hóa (ROS), gây tổn thương biểu mô thận.
  3. Sự hình thành sỏi sau đó ưu tiên phát triển thông qua sự bám dính của tinh thể vào biểu mô thận bị tổn thương.
• Mảng Randall (Randall plaques):
  1. Các lắng đọng canxi phosphat được ghi nhận trong màng đáy của ống góp tủy trong thuộc quai Henle mảnh, có lẽ do quá trình xử lý canxi bất thường.
  2. Các lắng đọng canxi phosphat mở rộng khắp mô kẽ và cuối cùng ăn mòn qua biểu mô tại các đỉnh của nhú thận.
  3. Lắng đọng canxi phosphat này đóng vai trò là nhân cho sự hình thành sỏi canxi oxalat thứ phát.
• Chất ức chế nước tiểu thấp:
  1. Có thể được coi là sự cân bằng giữa sự quá bão hòa của các chất hòa tan thúc đẩy quá trình kết tinh và các chất ức chế nước tiểu chống lại quá trình kết tinh.
  2. Citrat niệu là chất ức chế hình thành sỏi canxi bằng cách gắn kết với canxi để giảm độ quá bão hòa và ngăn ngừa sự tạo nhân.
• Ứ đọng:
  1. Có thể là một yếu tố ở những thận có bất thường về giải phẫu, chẳng hạn như hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (UPJ) hoặc thận ứ nước.
  2. Giả thuyết cho rằng sự ứ đọng ngăn cản việc rửa trôi các tinh thể qua nước tiểu.

SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH TẠO SỎI

1. Sỏi Canxi Oxalat vô căn

• Khoảng 70% đến 80% các trường hợp sỏi mới mắc là canxi oxalat.
• Sự kiện ban đầu là sự kết tủa của canxi phosphat trên nhú thận dưới dạng mảng Randall, đóng vai trò là nhân cho sự kết tủa canxi oxalat và hình thành sỏi.
• Sỏi canxi oxalat ưu tiên phát triển trong nước tiểu axit (pH dưới 6,0).
• Sự phát triển phụ thuộc vào sự quá bão hòa của cả canxi và oxalat trong nước tiểu.

2. Tăng canxi niệu vô căn (Idiopathic hypercalciuria)

• Được xác định ở 30% đến 60% người tạo sỏi canxi oxalat và ở 5% đến 10% người không tạo sỏi.
• Giới hạn trên của mức bình thường đối với bài tiết canxi niệu là 250 mg/ngày đối với phụ nữ và 300 mg/ngày đối với nam giới.
• Cần loại trừ tăng canxi máu, thừa vitamin D, cường giáp, bệnh sarcoidosis và khối u tân sinh.
• Được chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ ở những người bệnh có canxi huyết thanh bình thường nhưng canxi niệu tăng cao trong chế độ ăn ngẫu nhiên.

3. Tăng canxi niệu do hấp thu (Absorptive hypercalciuria)