Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 17. Nghi ngờ Suy vỏ thượng thận

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 17. Nghi ngờ Suy vỏ thượng thận

Anand Vaidya

Suspected Adrenocortical Deficiency

Cân nhắc về Sinh lý

Tuyến thượng thận tổng hợp glucocorticoid, mineralocorticoid, và catecholamine, những chất có vai trò sinh lý trong việc điều hòa đáp ứng cấp tính với stress, cân bằng nội môi đường huyết, cân bằng nội môi huyết động, cân bằng kali và axit, chức năng miễn dịch, sự hình thành các cơ quan, quá trình sinh đẻ, và nhiều chức năng khác.

Tuyến thượng thận của người trưởng thành nặng khoảng 4 g, thường dài 4 cm, rộng 2 cm và dày 1 cm, nằm trên cực trên của mỗi quả thận. Trên các hình ảnh cắt lớp (như CT hoặc MRI), chúng có hình dạng mỏng và mảnh mai, giống như biểu tượng của Mercedes-Benz.

Tuyến thượng thận được chia thành vỏ và tủy:

• Vỏ thượng thận (Cortex) có nguồn gốc từ mô trung mô và tổng hợp steroid. Có ba lớp mô học: lớp cầu (zona glomerulosa – ZG) sản xuất aldosterone, lớp bó (zona fasciculata – ZF) sản xuất cortisol, và lớp lưới (zona reticularis – ZR) sản xuất DHEA và androstenedione.
• Tủy thượng thận (Medulla), là phần lõi của tuyến thượng thận, phát sinh từ các tế bào mào thần kinh và có chức năng chính là tổng hợp catecholamine.

Việc điều hòa tổng hợp cortisol và androgen hoàn toàn phụ thuộc vào ACTH (hormone kích thích vỏ thượng thận). Việc tổng hợp aldosterone cũng được kích thích bởi ACTH; tuy nhiên, việc tổng hợp aldosterone còn được kích thích mạnh mẽ bởi angiotensin II (do đó, việc kích hoạt hệ renin-angiotensin sẽ kích thích aldosterone thượng thận) và bởi nồng độ kali ngoại bào cao. Do đó, khác với việc tổng hợp cortisol, việc tổng hợp aldosterone không phụ thuộc vào ACTH. Androgen thượng thận đóng một vai trò nhỏ trong sinh lý người trưởng thành nhưng quan trọng đối với quá trình dậy thì sớm của tuyến thượng thận, bao gồm sự phát triển lông nách và lông mu. Cortisol là một glucocorticoid liên kết và kích hoạt thụ thể glucocorticoid (glucocorticoid receptor – GR), nhưng nó cũng có thể kích hoạt thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor – MR). Cortisol là glucocorticoid chính trong sinh lý người và do đó là phối tử chiếm ưu thế cho GR. Việc kích hoạt GR làm tăng đường huyết, tăng huyết áp, ức chế hoạt động miễn dịch/viêm, tăng cảm giác thèm ăn, và gây trầm cảm. Những tác động sinh lý này giải thích các biểu hiện bệnh lý của các bệnh có thiếu hụt cortisol (suy thượng thận) và thừa cortisol (hội chứng Cushing).

Aldosterone là một mineralocorticoid thuần túy và chỉ kích hoạt MR, chủ yếu ở nephron xa nhưng cũng ở các mô khác như đại tràng, tim, và mạch máu. Việc kích hoạt MR ở thận làm tăng tái hấp thu natri ở thận, tạo điều kiện giữ nước và dẫn đến tăng thể tích nội mạch. Việc kích hoạt MR ở thận cũng làm tăng bài tiết kali và ion hydro ở thận. Do đó, một vai trò quan trọng khác của aldosterone là đảm bảo cân bằng nội môi kali và tình trạng kiềm-toan bình thường bằng cách điều hòa bài tiết kali và proton qua nước tiểu. Đáng chú ý, cortisol cũng là một mineralocorticoid mạnh và có thể kích hoạt MR. Mặc dù cortisol lưu thông trong máu với nồng độ cao hơn aldosterone từ 100 đến 1000 lần, việc kích hoạt quá mức MR được ngăn chặn bởi enzyme 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11βHSD2), được đồng biểu hiện với MR ở thận, và có chức năng chuyển đổi cortisol thành cortisone không hoạt động. Bằng cách này, 11βHSD2 làm bất hoạt phần lớn cortisol trước khi nó có thể liên kết và kích hoạt MR ở thận.

Sự kiểm soát kinh điển của vỏ thượng thận liên quan đến sự giao tiếp giữa vùng dưới đồi, tuyến yên, và tuyến thượng thận. Vùng dưới đồi tiết ra hormone giải phóng corticotropin (corticotropin-releasing hormone – CRH), kích thích sự tiết ACTH từ các tế bào corticotroph của thùy trước tuyến yên, sau đó kích thích tuyến thượng thận. Cortisol liên kết với GR ngoại vi nhưng cũng với GR được biểu hiện ở trung ương trong vùng dưới đồi và tuyến yên. Do đó, cortisol điều hòa ngược âm tính CRH và ACTH.

Một trong những vai trò chính của cortisol là giúp cơ thể phòng vệ trước stress. Stress có thể được định nghĩa là bất kỳ căng thẳng thể chất hoặc cảm xúc nào hoặc bất kỳ tình trạng nào được cho là một mối đe dọa hoặc sợ hãi. Về phương diện này, đáp ứng stress được thiết kế để cho phép các thay đổi sinh lý nhằm phòng vệ trước stress. Nhận thức về stress kích thích CRH thông qua các đầu vào của hệ thần kinh trung ương. Các tác nhân gây stress khác như hạ đường huyết, hạ huyết áp, đau, và sốt đều kích thích sự giải phóng CRH ở vùng dưới đồi để kích hoạt trục và dẫn đến sự gia tăng cortisol tương ứng với mức độ stress để chống lại các kích thích này. Vasopressin (còn gọi là hormone chống bài niệu [ADH]), có thể kích thích tiết ACTH ở tuyến yên, cũng như các cytokine tăng lên trong các tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm.

Một yếu tố điều hòa chính khác của trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận là ánh sáng, do đó tạo ra một nhịp sinh học ngày đêm. Từ quan điểm chẩn đoán, sự tiết cortisol theo nhịp ngày đêm này là một trong những lý do chính khiến việc chẩn đoán suy thượng thận có thể gặp nhiều thách thức.

Thế nào là Nồng độ Cortisol Bình thường?

Một nồng độ cortisol buổi sáng đạt đỉnh cao và mạnh mẽ cho thấy một trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận hoạt động bình thường; tuy nhiên, việc xác định thời điểm đỉnh đó xuất hiện và nên được đo lường thường là thách thức, đặc biệt là trong môi trường nội trú. Các ngưỡng cụ thể sẽ được thảo luận dưới đây trong phần chẩn đoán.

Suy thượng thận

Thuật ngữ “suy thượng thận (adrenal insufficiency)” dùng để chỉ sự thiếu hụt tuyệt đối hoặc tương đối các hormone vỏ thượng thận (cortisol và/hoặc aldosterone) so với nhu cầu hiện tại của cơ thể.

Suy thượng thận Nguyên phát

Suy thượng thận nguyên phát (Primary adrenal insufficiency) (bệnh Addison) dùng để chỉ sự phá hủy hoặc ức chế toàn bộ vỏ thượng thận, dẫn đến không có khả năng tổng hợp và tiết cortisol và aldosterone (cũng như androgen). Các dấu hiệu và triệu chứng chính của tình trạng này là do thiếu cortisol và aldosterone. Khi không có phản hồi ngược âm tính từ cortisol, vùng dưới đồi và tuyến yên tăng cường tiết CRH, POMC (pro-opiomelanocortin), và kết quả là ACTH và hormone kích thích tế bào hắc tố (melanocyte-stimulating hormone – MSH).

Suy thượng thận Thứ phát

Suy thượng thận thứ phát (Secondary adrenal insufficiency) dùng để chỉ sự phá hủy hoặc ức chế các tế bào corticotroph ở thùy trước tuyến yên. Sự tiết ACTH sẽ tương đối không đủ hoặc thiếu hụt hoàn toàn. Khi không có ACTH, vỏ thượng thận không được kích thích, và quá trình sinh tổng hợp steroid thượng thận bị ức chế. Điều này đặc biệt rõ rệt đối với cortisol và androgen. Vì việc tổng hợp và tiết aldosterone có thể tiếp tục được kích thích bởi angiotensin II và kali, suy thượng thận thứ phát chủ yếu là một hội chứng thiếu hụt cortisol; việc điều hòa aldosterone vẫn tiếp tục không bị ảnh hưởng. Thuật ngữ “suy thượng thận tam phát” đôi khi được sử dụng để mô tả sự ức chế của vùng dưới đồi đối với hormone giải phóng corticotropin, và thuật ngữ suy thượng thận do glucocorticoid được sử dụng để mô tả suy thượng thận thứ phát/tam phát do glucocorticoid ngoại sinh. Trong chương này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ suy thượng thận thứ phát như một thuật ngữ chung khi đề cập đến bất kỳ suy thượng thận nào do ức chế vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, bao gồm cả do glucocorticoid ngoại sinh.

Biểu hiện lâm sàng và Chẩn đoán

Suy thượng thận Nguyên phát

Suy thượng thận nguyên phát thường biểu hiện với tình trạng bệnh nặng hoặc nguy kịch. Cảm giác khó chịu và không khỏe chung, các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng), và trong những trường hợp nặng, hạ đường huyết và hạ huyết áp là những dấu hiệu đặc trưng của bệnh và có thể đã diễn ra và ngày càng nặng hơn trong nhiều tháng đến nhiều năm trước khi được chẩn đoán. Thiếu hụt aldosterone làm cho những bệnh nhân này đặc biệt dễ bị tổn thương. Khi không có aldosterone, sự tái hấp thu natri ở thận không đạt mức tối đa, dẫn đến mất natri qua thận và giảm dần thể tích nội mạch. Điều này có thể biểu hiện qua các triệu chứng choáng váng và hạ huyết áp tư thế (chóng mặt và choáng váng khi đứng dậy từ tư thế ngồi) và huyết áp thấp rõ rệt (hạ huyết áp và trụy tuần hoàn) và thèm muối. Tăng sắc tố da lan tỏa, đặc biệt rõ rệt xung quanh các mô sẹo và trên các niêm mạc (như niêm mạc má và niêm mạc âm đạo), được cho là do nồng độ MSH và ACTH lưu thông cao kích thích các tế bào hắc tố. Suy thượng thận nguyên phát có thể được chẩn đoán bằng cách đánh giá đồng thời cortisol và ACTH—nồng độ cortisol tương đối thấp hoặc thấp rõ rệt và đồng thời nồng độ ACTH tăng rõ rệt. Nồng độ cortisol buổi sáng dưới 5 mcg/dL (138 nmol/L) xác nhận chẩn đoán suy thượng thận, cùng với nồng độ ACTH đồng thời ít nhất cao gấp hai lần giới hạn trên của mức bình thường (nhưng thường là vài trăm hoặc thậm chí lớn hơn một nghìn pg/mL). Nồng độ cortisol buổi sáng lớn hơn 10 mcg/dL (276 nmol/L) làm cho chẩn đoán ít có khả năng xảy ra. Ngưỡng gần đúng này áp dụng cho các xét nghiệm cortisol hiện đại, bao gồm xét nghiệm miễn dịch hiện đại và sắc ký lỏng khối phổ song song, được sử dụng bởi hầu hết các phòng lab tham chiếu trên thế giới. Hơn nữa, sự thiếu hụt aldosterone có thể dẫn đến hạ natri máu, tăng kali máu, và renin tăng rõ rệt. Việc đo renin và aldosterone được khuyến nghị để đánh giá mức độ thiếu hụt mineralocorticoid trong suy thượng thận nguyên phát. Bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát sẽ biểu hiện nồng độ aldosterone huyết thanh thấp, mặc dù huyết áp thấp và cân bằng kali cao, và hoạt độ renin huyết tương tăng rõ rệt. Thực hiện một nghiệm pháp kích thích cosyntropin (đo nồng độ cortisol buổi sáng, sau đó tiêm 250 mcg peptide tổng hợp giống ACTH, tiếp theo là đo lại cortisol sau 60 phút) có thể xác nhận thêm chẩn đoán. Vì sinh lý bệnh liên quan đến sự phá hủy vỏ thượng thận, bệnh nhân bị bệnh suy thượng thận nguyên phát biểu hiện sự kích thích cortisol giảm rõ rệt khi tiêm cosyntropin. Việc không đạt được đỉnh cortisol kích thích sau cosyntropin >13–14 mcg/dL (359–386 nmol/L) (trên các xét nghiệm cortisol hiện đại) cho thấy suy thượng thận.

Suy thượng thận Thứ phát

Suy thượng thận thứ phát có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng đa dạng. Điều này một phần là do việc điều hòa aldosterone còn nguyên vẹn và do đó cân bằng nội môi huyết động có thể còn nguyên vẹn. Hội chứng lâm sàng mà những bệnh nhân này trải qua phản ánh mức độ stress (thể chất hoặc cảm xúc) mà họ đang chịu và sự chênh lệch giữa lượng cortisol họ có thể sản xuất và lượng cortisol cần thiết tại bất kỳ thời điểm nào. Ví dụ, một bệnh nhân khỏe mạnh bị suy thượng thận thứ phát và cortisol tương đối thấp có thể không có triệu chứng hoặc có thể chỉ có yếu và mệt mỏi nhẹ. Tuy nhiên, khi mức độ stress mà bệnh nhân trải qua tăng lên (ví dụ: phát triển một bệnh sốt như cúm hoặc bị chấn thương và đau nặng), khoảng cách giữa nhu cầu cortisol của bệnh nhân và khả năng sản xuất cortisol tăng lên, và các biểu hiện lâm sàng trở nên nghiêm trọng hơn. Cuối cùng, trong bối cảnh stress nặng hoặc bệnh nguy kịch, những bệnh nhân này có thể phát triển một hội chứng lâm sàng bao gồm giảm thể tích nội mạch và hạ huyết áp, giống như của suy thượng thận nguyên phát. Suy thượng thận thứ phát được chẩn đoán bằng cách xác nhận nồng độ cortisol buổi sáng thấp một cách không phù hợp (lý tưởng là cortisol buổi sáng nên >10 mcg/dL hay 276 nmol/L; giá trị <5 mcg/dL hay 138 nmol/L rất gợi ý) kết hợp với một nồng độ ACTH thấp một cách không phù hợp. Một nghiệm pháp kích thích cosyntropin dưới mức tối ưu (đỉnh cortisol <13–14 mcg/dL hay 359-386 nmol/L) có thể cung cấp thêm xác nhận về chẩn đoán suy thượng thận và cái nhìn sâu sắc về tính chất mạn tính của vấn đề. Một đỉnh cortisol mạnh mẽ và bình thường sau cosyntropin cho thấy sự thiếu hụt ACTH là cấp tính hoặc bán cấp (vài giờ, vài ngày, hoặc vài tuần). Một đáp ứng dưới mức tối ưu với cosyntropin cho thấy sự thiếu hụt ACTH là mạn tính (vài tuần đến vài tháng); vì ACTH có tác dụng dinh dưỡng đối với vỏ thượng thận, sự thiếu hụt kéo dài dẫn đến teo lớp bó và đáp ứng giảm dần với cosyntropin.

Suy thượng thận ở bệnh nhân nặng

Suy thượng thận ở bệnh nhân nặng thường khó chẩn đoán hơn ở bệnh nhân không nặng vì bệnh nhân nặng (1) có thể không có nhịp sinh học bình thường, (2) có thể giảm chuyển hóa và thanh thải cortisol, và (3) có thể giảm các globulin gắn kết lưu thông, do đó làm giảm tổng cortisol nhưng không nhất thiết là cortisol tự do và có hoạt tính sinh học.

Một đáp ứng quan trọng đối với bệnh nặng là sự gia tăng ACTH. Trong khi một số hormone của vùng dưới đồi và tuyến yên có thể biểu hiện sự ức chế sinh lý trong bệnh nặng, bệnh nặng sẽ dẫn đến sự gia tăng mạnh mẽ của ACTH và tăng kích thích vỏ thượng thận. Do đó, về mặt lý thuyết, bệnh nhân bị bệnh nặng sẽ có nồng độ cortisol tăng một cách thích hợp, một phần vì ACTH tăng và cũng vì chuyển hóa cortisol giảm. Ở những bệnh nhân có nồng độ albumin giảm rõ rệt, globulin gắn cortisol cũng có thể giảm và do đó, nồng độ cortisol toàn phần có thể giảm và sự tương quan với nồng độ cortisol tự do được cho là có thể trở nên khó khăn hơn. Đo globulin gắn cortisol hoặc nồng độ cortisol tự do có thể hữu ích. Tuy nhiên, vì các xét nghiệm này không được thực hiện thường quy và có thể mất vài ngày đến vài tuần để có kết quả, chúng không được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và quản lý thực tế của suy thượng thận. Thay vào đó, người ta thường đề nghị rằng một bệnh nhân nặng có albumin tương đối bình thường >2.5 g/dL và cortisol <10 mcg/dL (276 nmol/L) là dấu hiệu của suy thượng thận có thể cần điều trị thay thế glucocorticoid. Ngược lại, ở một bệnh nhân nặng có hạ albumin máu rõ rệt hơn (albumin <2.5 g/dL), một nồng độ cortisol ngẫu nhiên <5 mcg/dL (138 nmol/L) có thể chỉ ra suy thượng thận. Khi một bệnh nhân nặng bị hạ huyết áp do sốc nhiễm trùng và kháng với liệu pháp vận mạch, có thể xem xét điều trị theo kinh nghiệm bằng glucocorticoid mà không cần xét nghiệm chẩn đoán như một biện pháp khẩn cấp.

Nguyên nhân

Suy thượng thận nguyên phát, đặc biệt là ở các khu vực phát triển của thế giới, phổ biến nhất là viêm thượng thận tự miễn (autoimmune adrenalitis). Nó có thể xảy ra đơn độc, hoặc là một phần của một hội chứng đa tuyến tự miễn lớn hơn. Các nguyên nhân khác của suy thượng thận nguyên phát bao gồm nhiễm trùng thâm nhiễm hai bên (như lao và nấm), xuất huyết thượng thận hai bên, các khối u ác tính thâm nhiễm, cắt bỏ thượng thận hai bên, tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia), loạn dưỡng chất trắng thượng thận (adrenoleukodystrophy), và các hội chứng di truyền hiếm gặp hơn. Tại các trung tâm ung thư lớn, việc sử dụng các loại thuốc như abiraterone, posaconazole (và các thuốc chống nấm khác), và các liệu pháp miễn dịch khác nhau, đều có thể là nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát do thuốc. Etomidate và heparin cũng có thể gây suy thượng thận nguyên phát. Việc xác định nguyên nhân của suy thượng thận nguyên phát là quan trọng. Kháng thể 21-hydroxylase dương tính có thể cung cấp sự chắc chắn cho viêm thượng thận tự miễn, trong khi khi hiệu giá âm tính, nên xem xét đánh giá các nguyên nhân khác bằng xét nghiệm huyết thanh học và/hoặc chẩn đoán hình ảnh.