Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 19. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025 Chương 19: Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận (Adrenalectomy) Ole-Petter R. Hamnvik Đánh giá trước phẫu thuật Xem xét các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và cân nhắc tính phù hợp của sinh thiết Hầu hết các khối u thượng thận không cần phải phẫu thuật cắt bỏ. Các chỉ định cho phẫu thuật cắt một bên tuyến thượng thận (unilateral adrenalectomy) bao gồm: U tuyến thượng thận tăng tiết hormone (như u sản xuất cortisol hoặc aldosterone) U tế bào ưa chrome (Pheochromocytomas) Các khối u thượng thận nghi ngờ là ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát (primary adrenocortical carcinoma), dựa trên các đặc điểm hình ảnh như hình dạng không đều, kích thước ≥4 cm, đậm độ cao trên CT không cản quang (>20 đơn vị Hounsfield), ngấm thuốc không đều sau khi tiêm thuốc cản quang, v.v. Là một phần của phẫu thuật cắt thận triệt để (radical nephrectomy) cho ung thư biểu mô tế bào thận hoặc các khối u hiếm gặp khác như u Wilms hoặc u nguyên bào thần kinh. Phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận (Bilateral adrenalectomy) thường chỉ được thực hiện trong bối cảnh hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH mà không thể xác định hoặc kiểm soát được nguồn gốc tiết ACTH (chẳng hạn như trong một khối u ác tính tiết ACTH di căn rộng). Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận thường không được thực hiện đối với ung thư không phải từ tuyến thượng thận di căn đến tuyến thượng thận hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng gây ra khối u thượng thận như lao, nấm, v.v. Do đó, sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (fine-needle aspiration biopsy) có thể hợp lý nếu có lo ngại về di căn (bệnh nhân có khối u ác tính nguyên phát đã biết) hoặc nhiễm trùng (bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, sụt cân, v.v.). Không nên thực hiện sinh thiết cho đến khi đã loại trừ sự hiện diện của u tế bào ưa chrome bằng xét nghiệm sinh hóa. Ngoài ra, sinh thiết sẽ không phân biệt được ung thư biểu mô vỏ thượng thận với u tuyến thượng thận (cần phải cắt bỏ toàn bộ) và do đó không được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Chỉ định phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và đặc điểm của bệnh nhân và khối u sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật được lựa chọn. Phương pháp tiêu chuẩn cho bệnh lành tính là phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng (laparoscopic transabdominal adrenalectomy) hoặc phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi sau phúc mạc (retroperitoneal endoscopic adrenalectomy). Các phương pháp này được sử dụng trong đại đa số các ca phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và được coi là tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương lành tính, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận mở qua đường bụng (Open transabdominal adrenalectomy) là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn hơn, cho phép bộc lộ và quan sát tốt nhất trường mổ; đây thường là phương pháp được ưu tiên trong các trường hợp nghi ngờ ác tính cần cắt bỏ rộng rãi hơn. Điều này bao gồm các trường hợp ung thư biểu mô vỏ thượng thận đã biết, nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận (chẳng hạn như khối u >6 cm, khối u sản xuất nhiều loại hormone, hoặc khối u sản xuất androgen thượng thận), và các khối u có bằng chứng xâm lấn tại chỗ vào các cấu trúc xung quanh. Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật mở có liên quan đến nhiều đau đớn hơn và thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài hơn so với các phương pháp ít xâm lấn hơn, mặc dù đây là một sự đánh đổi hợp lý để cho phép cắt bỏ hoàn toàn hơn trong các trường hợp nghi ngờ ác tính. Đảm bảo đánh giá nội tiết toàn diện trước phẫu thuật Tất cả bệnh nhân có khối u thượng thận nên được đánh giá về tình trạng tăng tiết hormone qua bệnh sử, khám thực thể, và xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật. Nếu phẫu thuật cắt tuyến thượng thận được thực hiện ở một bệnh nhân không có triệu chứng về thượng thận và không có khối u thượng thận (chẳng hạn như trong phẫu thuật cắt thận triệt để), thì không cần đánh giá nội tiết trừ khi bệnh nhân có khối u thượng thận được phát hiện tình cờ trên hình ảnh trước phẫu thuật. Bệnh sử và khám thực thể nên tập trung vào các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Cushing, cường aldosteron nguyên phát (chủ yếu bằng cách đánh giá huyết áp và nồng độ kali huyết thanh), thừa androgen, và u tế bào ưa chrome. Tất cả bệnh nhân có nốt thượng thận nên được đánh giá sinh hóa cho hội chứng Cushing (thường là nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg). Nhiều bệnh nhân cũng có thể cần đánh giá u tế bào ưa chrome (metanephrine huyết tương hoặc nước tiểu 24 giờ); điều này không cần thiết nếu tổn thương có các đặc điểm hình ảnh hoàn toàn phù hợp với một u tuyến lành tính, nhưng nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp khác. Bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc hạ kali máu cũng nên được đánh giá cường aldosteron nguyên phát bằng tỷ lệ aldosterone-renin. Khi nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nên đo nồng độ androgen: chủ yếu là DHEAS, nhưng cũng cần xem xét testosterone và androstenedione. Nam giới và phụ nữ sau mãn kinh có các đặc điểm thừa estrogen cũng nên được đo nồng độ estrogen. Việc đánh giá chức năng nội tiết trước phẫu thuật là rất cần thiết để tránh các biến chứng không mong muốn trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân có tình trạng thừa cortisol trước phẫu thuật từ một u tuyến thượng thận tiết cortisol có nguy cơ bị suy thượng thận (adrenal insufficiency) sau phẫu thuật do teo các tế bào hướng vỏ thượng thận của tuyến yên và của tuyến thượng thận đối bên; họ cũng có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch, tăng đường huyết, tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, và nhiễm trùng. Quản lý chu phẫu của những bệnh nhân này được thảo luận trong Chương 18: Hội chứng Cushing. Bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát có thể cần kiểm soát huyết áp và điều trị hạ kali máu trước phẫu thuật (thường bằng một chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone) và có nguy cơ bị suy aldosteron (hypoaldosteronism) sau phẫu thuật với tăng kali máu và mất natri kèm theo hạ huyết áp, như đã thảo luận trong Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát. Bệnh nhân bị u tế bào ưa chrome nên được phong bế trước phẫu thuật bằng thuốc chẹn alpha và beta cũng như bù dịch, như đã thảo luận trong Chương 20: U tế bào ưa chrome và U cận hạch thần kinh, để ngăn ngừa sự biến động huyết áp không kiểm soát được trong mổ. Việc phát hiện tình trạng tăng androgen làm tăng khả năng tổn thương là ung thư biểu mô vỏ thượng thận; các u tuyến thượng thận lành tính gần như không bao giờ tiết androgen. Quản lý sau phẫu thuật Đánh giá Thiếu hụt Hormone Sau phẫu thuật, suy thượng thận có thể là một diễn biến được dự kiến, chẳng hạn như sau phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận. Những bệnh nhân này không cần đánh giá nội tiết thêm nhưng nên bắt đầu liệu pháp thay thế hormone như thảo luận dưới đây. Ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt một bên tuyến thượng thận vì một tổn thương không hoạt động về mặt nội tiết, như đã được đánh giá trước phẫu thuật, khả năng bị suy thượng thận rõ rệt trên lâm sàng là thấp, và do đó không chỉ định thay thế glucocorticoid thường quy. Tuy nhiên, suy thượng thận sinh hóa vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật (được định nghĩa là cortisol buổi sáng dưới 94 nmol/L (3.4μg/dL) đã được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân và có thể đại diện cho sự ức chế của tuyến thượng thận còn lại do hội chứng Cushing dưới lâm sàng hoặc dự trữ vỏ thượng thận không đủ ở tuyến còn lại. Mặc dù việc xét nghiệm suy thượng thận thường quy sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này hiện không phải là tiêu chuẩn chăm sóc, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (triệu chứng, huyết áp, điện giải), và nên có ngưỡng thấp để đánh giá suy thượng thận. Việc theo dõi nội tiết sau phẫu thuật của bệnh nhân có khối u thượng thận tăng tiết được thảo luận trong Chương 18: Hội chứng Cushing, Chương 20: U tế bào ưa chrome và U cận hạch thần kinh, và Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát. Bắt đầu Liệu pháp Thay thế Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận, cũng như những bệnh nhân có chỉ định cắt một bên tuyến thượng thận là u tuyến hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận tiết cortisol, sẽ bị suy thượng thận sau phẫu thuật. Do đó, việc sử dụng glucocorticoid thường quy được chỉ định. Đối với bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận, một ví dụ về chiến lược thay thế hormone sau phẫu thuật như sau: Hydrocortisone 50 mg TM mỗi 8 giờ vào ngày phẫu thuật và ngày đầu tiên sau phẫu thuật, với liều đầu tiên được dùng trong mổ sau khi tuyến thượng thận thứ hai đã được cắt bỏ. Sau đó giảm liều xuống 25 mg TM mỗi 8 giờ vào ngày thứ hai sau phẫu thuật. Vào ngày thứ ba sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân dung nạp được đường uống, chuyển sang hydrocortisone uống, 40 mg lúc 7 giờ sáng và 20 mg lúc 3 giờ chiều trong 1 ngày, sau đó là 20 mg lúc 7 giờ sáng và 10 mg lúc 3 giờ chiều. Khi dung nạp được đường uống, cũng thêm fludrocortisone uống 0.1 mg mỗi ngày. Liều có thể được giảm thêm sau khi xuất viện dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân, chỉ số huyết áp và nồng độ kali. Ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thượng thận vì thừa cortisol rõ rệt hoặc dưới lâm sàng, một số bác sĩ thực hành thích đợi đến ngày đầu tiên sau phẫu thuật mới bắt đầu dùng glucocorticoid, chỉ bắt đầu dùng glucocorticoid sau khi đảm bảo rằng nồng độ cortisol trong máu đã giảm, xác nhận việc chữa khỏi bệnh bằng phẫu thuật. Ở những bệnh nhân bị hội chứng Cushing rõ rệt, thường cần liều glucocorticoid cao hơn sinh lý và giảm liều chậm hơn vì bệnh nhân có thể rất có triệu chứng do sự sụt giảm nhanh chóng của nồng độ glucocorticoid. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt một bên tuyến thượng thận vì bất kỳ chỉ định nào thường không cần thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone, mặc dù họ nên được theo dõi về tăng kali máu và hạ huyết áp là những dấu hiệu của suy aldosteron. Giáo dục bệnh nhân về Suy thượng thận nếu có Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy thượng thận nên được thông báo về chẩn đoán của họ và được dạy cách phòng ngừa cơn suy thượng thận cấp (adrenal crises) trước khi xuất viện và được cung cấp một vòng tay cảnh báo y tế. Điều này được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 17: Nghi ngờ Suy vỏ thượng thận. Sắp xếp theo dõi sau khi xuất viện Bệnh nhân nên có một cuộc hẹn tái khám trong vòng 1–2 tuần với bác sĩ phẫu thuật của họ để theo dõi sau phẫu thuật định kỳ và để thảo luận về kết quả khám nghiệm mô bệnh học (histopathologic examination) của mẫu bệnh phẩm thượng thận. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô vỏ thượng thận hoặc bệnh nhân được xuất viện với liệu pháp thay thế hormone thượng thận nên được tái khám với bác sĩ nội tiết trong vòng 2–4 tuần để thảo luận xem liệu có chỉ định dùng mitotane bổ trợ (adjuvant mitotane) hay không và để điều chỉnh…