Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 26. Quản lý Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ trong thời gian Nằm viện

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 26: Quản lý Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ trong thời gian Nằm viện

Gregory P. Westcott và Florence M. Brown
Management of Preexisting Diabetes and Gestational Diabetes During Hospitalization

Phân biệt giữa Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ

Khi đánh giá bệnh nhân nhập viện trong thai kỳ, điều quan trọng là phải xác định liệu họ có mắc đái tháo đường type 1 hoặc type 2 từ trước, hoặc rối loạn chuyển hóa glucose, hay họ mắc đái tháo đường thai kỳ. Việc biết chẩn đoán và phương pháp điều trị trước khi mang thai cũng như hoàn cảnh chẩn đoán của họ cung cấp thông tin chi tiết về phương pháp điều trị hiện tại và chăm sóc sau sinh cuối cùng. Do đó, cần phải khai thác bệnh sử cẩn thận.

Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ (Xem Bảng 26.1)

Khác với đái tháo đường có từ trước, đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes mellitus – GDM) được chẩn đoán trong quá trình mang thai. Tầm soát GDM thường được thực hiện ở tuần 24–28 của thai kỳ khi tình trạng đề kháng insulin đã tăng lên và tăng đường huyết thường rõ ràng khi xét nghiệm. Việc chẩn đoán GDM đã gây nhiều tranh cãi. Các khuyến nghị đã thay đổi theo thời gian và khác nhau giữa các tổ chức. Tiêu chuẩn Chăm sóc của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2023 đề xuất hai lựa chọn quy trình chẩn đoán: nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test – OGTT) 75 g một bước lúc đói và đánh giá hai bước bao gồm sàng lọc 50 g không nhịn đói sau đó là OGTT 100 g lúc đói cho những người có kết quả sàng lọc dương tính. OGTT một bước sử dụng các ngưỡng cắt glucose ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L) lúc đói, ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L) sau 1 giờ, và/hoặc ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L) sau 2 giờ với một giá trị bất thường cho thấy xét nghiệm dương tính. Sàng lọc 50 g không nhịn đói, còn được gọi là nghiệm pháp tải glucose (glucose loading test – GLT), sử dụng các ngưỡng cắt dao động từ ≥130 mg/dL (7.2 mmol/L) đến ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L) sau 1 giờ, tùy thuộc vào hướng dẫn của từng cơ sở. OGTT 100 g lúc đói sau đó được coi là dương tính khi có ít nhất hai (hoặc một, tùy thuộc vào hướng dẫn được sử dụng) trong số các ngưỡng cắt sau, do Carpenter và Coustan đề xuất, được thỏa mãn: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L) lúc đói, ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L) sau 1 giờ, ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L) sau 2 giờ, hoặc ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L) sau 3 giờ.

Bảng 26.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ (ADA)

Phụ nữ có nguy cơ cao bị rối loạn chuyển hóa glucose nên được đánh giá trong ba tháng đầu. Bản tin thực hành của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) về Đái tháo đường thai kỳ, được cập nhật gần đây nhất vào năm 2018, đã mở rộng danh sách các tiêu chí cho bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao bao gồm những người có:

• Chủng tộc hoặc dân tộc có nguy cơ cao
• Tăng huyết áp
• Cholesterol HDL dưới 35 mg/dL (0.9 mmol/L) hoặc nồng độ triglyceride trên 250 mg/dL (2.8 mmol/L)
• Hội chứng buồng trứng đa nang hoặc các tình trạng lâm sàng liên quan đến đề kháng insulin như gai đen
• Tiền sử bệnh tim mạch
• Béo phì
• GDM trong một thai kỳ trước đó
• Con trước đó có cân nặng khi sinh trên 9 pound (khoảng 4.1 kg)
• Đường niệu
• Có người thân bậc một mắc bệnh đái tháo đường
• Rối loạn glucose lúc đói

Những phụ nữ này nên được đánh giá bằng glucose huyết lúc đói hoặc A1c trước tuần 15 của thai kỳ. Glucose lúc đói từ 110 đến 125 mg/dL (6.1–6.9 mmol/L) hoặc A1c từ 5.9% đến 6.4% cho thấy rối loạn chuyển hóa glucose, và các giá trị cao hơn gợi ý đái tháo đường rõ rệt.

Mục tiêu đường huyết (Xem Bảng 26.2)

Mục tiêu đường huyết là như nhau bất kể bệnh nhân có đái tháo đường từ trước hay đái tháo đường thai kỳ. Các mục tiêu được ADA và ACOG chấp nhận (với giới hạn dưới áp dụng cho bệnh nhân có đái tháo đường từ trước được điều trị bằng insulin) là 70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L) lúc đói và mục tiêu sau ăn là 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) sau 1 giờ và 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L) sau 2 giờ kể từ khi bắt đầu bữa ăn. Tuy nhiên, đáng chú ý là ở dân số mang thai bình thường, trung bình ± độ lệch chuẩn cho glucose huyết lúc đói là 71 mg ± 8 mg/dl, và glucose huyết sau bữa ăn 1 giờ là 109 ± 13 mg/dl và sau 2 giờ là 99.3 ± 10 mg/dl, thấp hơn đáng kể so với các giới hạn trên của các mục tiêu này. Đối với bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, nên xem xét các mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt hơn ở những bệnh nhân có thai nhi có chu vi vòng bụng Hadlock (AC) ≥75th percentile trước 34 tuần tuổi thai.

Bảng 26.2 – Mục tiêu đường huyết cho phụ nữ mang thai bị đái tháo đường

Chú thích:

• ^aGDM

• ^bĐái tháo đường có từ trước