Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 8: Xử trí Chu phẫu Bệnh nhân Cường giáp hoặc Suy giáp trải qua Phẫu thuật ngoài Tuyến giáp

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 8: Xử trí Chu phẫu Bệnh nhân Cường giáp hoặc Suy giáp trải qua Phẫu thuật ngoài Tuyến giáp

Catherine J. Tang và James V. Hennessey
(Perioperative Management of Patients with Hyperthyroidism or Hypothyroidism Undergoing Nonthyroidal Surgery)

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

• Bệnh sử và khám thực thể: Tập trung vào bệnh tim phổi đồng mắc và các rối loạn nội tiết khác.
• Xét nghiệm: Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFT) bao gồm TSH và T4 tự do nếu suy giáp hoặc TSH, T4 tự do, và T3 toàn phần nếu cường giáp; công thức máu toàn phần (CBC) và bảng chuyển hóa cơ bản (BMP).
• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực để tìm kiếm sự lệch và chèn ép khí quản.
• Các xét nghiệm khác: Soi thanh quản gián tiếp nếu tuyến giáp to để tìm kiếm rối loạn chức năng dây thanh (nếu có có thể là tiên lượng cho một ca đặt nội khí quản khó).
• Gây mê: Quản lý đường thở.

Đánh giá loại phẫu thuật

Khi một bệnh nhân được xác định có bất thường chức năng tuyến giáp, bước tiếp theo là đánh giá mức độ khẩn cấp của cuộc phẫu thuật. Nếu phẫu thuật có thể trì hoãn cho đến khi nồng độ hormone tuyến giáp trở lại bình thường, có thể mất vài tuần hoặc lâu hơn, thì được coi là phẫu thuật theo chương trình. Nếu phẫu thuật phải được thực hiện trong vòng vài ngày, thì được coi là phẫu thuật khẩn cấp (xem Bảng 8.1).

Bệnh nhân Suy giáp trải qua Phẫu thuật ngoài Tuyến giáp

Hormone tuyến giáp tác động lên gần như mọi mô trong cơ thể và điều hòa các con đường chuyển hóa thiết yếu, bao gồm cân bằng năng lượng, sinh nhiệt, tăng trưởng và phát triển bình thường. Hơn 99% hormone tuyến giáp tự do lưu thông trong máu ở dạng thyroxine (T4), được chuyển đổi thành dạng triiodothyronine (T3) mạnh hơn bởi các enzyme deiodinase trong các mô đích. Ảnh hưởng của suy giáp lên hệ tim phổi là mối quan tâm chính trong kết quả phẫu thuật, bao gồm tăng sức cản mạch máu hệ thống, cùng với giảm cung lượng tim, sức co bóp của tim, nhịp tim, thể tích máu và huyết áp. Về mặt lâm sàng, điều này có thể biểu hiện dưới dạng hạ huyết áp, nhịp tim chậm, giảm thông khí, mạch chìm, bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim. Các hệ thống khác cũng có thể bị ảnh hưởng xấu, dẫn đến táo bón (giảm nhu động đường tiêu hóa), hạ natri máu (tăng hormone chống bài niệu và giảm cung cấp nước tự do đến nephron xa), thiếu máu, hạ đường huyết và độc tính của thuốc (giảm thanh thải qua thận và gan).

Tuy nhiên, không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá kết quả phẫu thuật của bệnh nhân suy giáp so với bệnh nhân bình giáp trong các phẫu thuật ngoài tuyến giáp, mặc dù có dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu và quan sát. Do đó, sự phán đoán lâm sàng liên quan đến từng trường hợp cá nhân là rất quan trọng.

Phẫu thuật theo chương trình

Suy giáp dưới lâm sàng

Nhìn chung, nếu phẫu thuật là theo chương trình, bệnh nhân nên được đưa về trạng thái bình giáp trước khi tiến hành phẫu thuật. Trường hợp ngoại lệ có thể là suy giáp dưới lâm sàng (subclinical hypothyroidism), trong đó hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng trên khoảng tham chiếu nhưng thường thấp hơn 10 μIU/ml và nồng độ thyroxine tự do (FT4) bình thường. Một nghiên cứu quan sát của Hàn Quốc cho thấy suy giáp dưới lâm sàng có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ rung nhĩ thoáng qua sau phẫu thuật (45.5% so với 29%) ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) (Park và cộng sự 2009). Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ (N = 36 bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng), và nhóm suy giáp dưới lâm sàng có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính trước phẫu thuật cao hơn (trong vòng 3 tháng sau CABG) so với nhóm bình giáp, làm dấy lên khả năng tổn thương cơ tim cấp tính đã dẫn đến rung nhĩ. Nghiên cứu không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào khác về kết quả tim phổi, bao gồm các loại loạn nhịp khác, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc các biến chứng hô hấp. Một nghiên cứu hồi cứu tại Boston, Massachusetts, cho thấy những bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng trải qua nong mạch vành qua da (PTCA) không có sự khác biệt về sự thành công của thủ thuật, nơi xuất viện, chi phí bệnh viện hoặc tử vong tại bệnh viện (Mantzoros và cộng sự 1995). Với sự thiếu hụt bằng chứng mạnh mẽ cho thấy suy giáp dưới lâm sàng có tác động tiêu cực đáng kể đến kết quả phẫu thuật, bác sĩ lâm sàng phải xem xét các bệnh đồng mắc khác của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng phẫu thuật nhỏ có thể xảy ra. Do đó, quyết định tiến hành phẫu thuật theo chương trình nên được cá nhân hóa, nhưng nói chung là hợp lý.

Sự đồng thuận về việc bắt đầu điều trị hormone tuyến giáp trong suy giáp dưới lâm sàng là khác nhau. Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến nghị bắt đầu điều trị hormone tuyến giáp khi TSH trên 10 μIU/ml và xem xét điều trị nếu TSH trên khoảng tham chiếu nhưng dưới 10 μIU/ml. Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu khuyến nghị bắt đầu điều trị hormone tuyến giáp ở bệnh nhân trẻ tuổi (tuổi < 65–70) với TSH trên 10 μIU/ml và thử nghiệm ở bệnh nhân trẻ tuổi bị suy giáp dưới lâm sàng với giá trị dưới 10 μIU/ml. Ở bệnh nhân lớn tuổi (tuổi > 80–85) với TSH trên khoảng tham chiếu nhưng dưới 10 μIU/ml, khuyến nghị áp dụng phương pháp chờ đợi và theo dõi.

Suy giáp rõ rệt

Ngược lại, ở những bệnh nhân bị suy giáp rõ rệt (overt hypothyroidism), trong đó TSH cao hơn và FT4 thấp hơn khoảng tham chiếu, phẫu thuật theo chương trình nên được hoãn lại cho đến khi đạt được trạng thái bình giáp. Một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts ở Boston, MA, đã so sánh kết quả phẫu thuật ở 40 bệnh nhân suy giáp được đối chứng với 80 bệnh nhân bình giáp (Ladenson và cộng sự 1984). Bệnh nhân suy giáp có TSH trung vị là 99 (tham chiếu 0.5–3.5 μIU/ml) và T4 là 2.0 (tham chiếu 4.0–12.0 μg/dl). Nghiên cứu cho thấy trong phẫu thuật ngoài tim, bệnh nhân suy giáp có nhiều khả năng bị hạ huyết áp trong mổ, mặc dù nó đã được điều chỉnh nhanh chóng mà không có nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não liên quan. Không có sự khác biệt về tỷ lệ loạn nhịp trong mổ hoặc lượng máu mất. Trong số các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim, bệnh nhân suy giáp có nhiều khả năng bị suy tim chu phẫu, nhưng không có sự khác biệt về nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp nào được quan sát. Các tác giả thừa nhận rằng có thể có sự thiên vị cố hữu trong những quan sát này trong một nghiên cứu hồi cứu. Các phát hiện đáng chú ý khác ở bệnh nhân suy giáp bao gồm tỷ lệ mắc các biến cố tiêu hóa (táo bón, liệt ruột) và tâm thần kinh (lú lẫn, loạn thần) sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh nhân suy giáp. Các đối tượng suy giáp cũng có nhiều khả năng gặp khó khăn khi đặt nội khí quản và ít có khả năng biểu hiện sốt sau phẫu thuật để đáp ứng với nhiễm trùng. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về các biến chứng phổi, hạ natri máu, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.