Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 1. Bệnh sử và Thăm khám Lâm sàng trong Y học Phục hồi chức năng

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 1: Bệnh sử và Thăm khám Lâm sàng trong Y học Phục hồi chức năng

The physiatric history and physical examination
Shaw-Gang Shyu; Huey-Wen Liang
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 1, 1-16.e9

Hướng dẫn Nhanh

TỔNG QUAN

Bệnh sử và thăm khám lâm sàng trong y học phục hồi chức năng (Physical Medicine and Rehabilitation – PM&R) là nền tảng của chẩn đoán và điều trị. Chúng cũng đóng vai trò là phương tiện giao tiếp giữa các chuyên gia y tế và là tài liệu cho việc thanh toán viện phí và các mục đích pháp lý y khoa. Phạm vi và hình thức có thể thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, sở thích cá nhân, nền tảng đào tạo và yêu cầu của cơ sở y tế. Các yếu tố thiết yếu của bệnh sử và thăm khám trong y học phục hồi được tóm tắt trong chương này và các Hình ảnh điện tử.

Việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng (H&P) trong y học phục hồi có nhiều mục đích quan trọng, bao gồm giao tiếp giữa các chuyên gia y tế, làm cơ sở cho kế hoạch điều trị, là căn cứ để thanh toán viện phí, và là tài liệu pháp lý y khoa. Phạm vi của H&P trong y học phục hồi có thể thay đổi và phụ thuộc vào bối cảnh và việc đây là lần khám đầu tiên hađiều dưỡngi khám.

H&P trong y học phục hồi tương tự như hình thức truyền thống nhưng có thêm những điểm nhấn mạnh về bệnh sử, các dấu hiệu, triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng hoặc hiệu suất, và những hệ cơ quan không bị ảnh hưởng. Việc sử dụng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 giúp cung cấp một khuôn khổ cấu trúc khi đánh giá những người bị khuyết tật về thể chất và nhận thức (Hình ảnh điện tử 1.1). Cấu trúc chính xác của việc đánh giá được xác định một phần bởi sở thích cá nhân, nền tảng đào tạo và yêu cầu của cơ sở. Các yếu tố thiết yếu của H&P trong y học phục hồi được tóm tắt trong Hình ảnh điện tử 1.2 và 1.3. Bệnh án điện tử ngày càng được sử dụng nhiều. Chúng có những ưu điểm như dễ đọc hơn, hiệu quả ở một mức độ nhất định, có cảnh báo tự động, và thanh toán nhanh chóng và chính xác hơn. Cần thận trọng để tránh sao chép và dán không phù hợp, không xem xét dữ liệu nhập tự động, và tình trạng “mệt mỏi vì cảnh báo” (alarm fatigue).

BỆNH SỬ

Kỹ năng hỏi bệnh là cần thiết để đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh, tập trung vào các thiếu hụt chức năng do bệnh tật hoặc chấn thương gây ra và để hỗ trợ thiết kế một chương trình điều trị. Việc hỏi bệnh cũng giúp thiết lập mối quan hệ và sự tin tưởng giữa bệnh nhân, gia đình và bác sĩ. Bệnh nhân là nguồn thông tin chính, nhưng nếu họ không thể diễn đạt đầy đủ, thông tin cũng nên được thu thập từ các thành viên gia đình và bạn bè, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác và hồ sơ y tế trước đó. Nguồn thông tin cần được ghi lại, và hồ sơ y tế trước đó nên được sử dụng một cách thận trọng để tránh những thông tin không chính xác.

Lý do vào viện

Lý do vào viện là triệu chứng hoặc mối lo ngại khiến bệnh nhân tìm đến điều trị y tế, và nên sử dụng chính lời của bệnh nhân khi có thể. Nếu bệnh nhân có nhiều vấn đề liên quan hoặc không liên quan, sẽ hữu ích nếu yêu cầu bệnh nhân xếp hạng các vấn đề từ khó chịu nhất đến ít khó chịu nhất, đồng thời nhấn mạnh rằng chỉ một hoặc hai trong số những vấn đề đó sẽ được giải quyết trong buổi hẹn hiện tại.

Bệnh sử

Bệnh sử trình bày chi tiết về (các) lý do vào viện và nên bao gồm tám thành phần: vị trí, thời điểm khởi phát, tính chất, hoàn cảnh, mức độ nặng, thời gian kéo dài, các yếu tố làm thay đổi, và các dấu hiệu và triệu chứng đi kèm.