Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 36. Đau và Rối loạn chức năng Chi dưới

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 36. Đau và Rối loạn chức năng Chi dưới

Lower limb pain and dysfunction
Elena Milkova Ilieva; Aleksandra Ilieva
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 36, 353-364.e13

Hướng dẫn nhanh

Chương này xem xét một số rối loạn cơ xương khớp phổ biến nhất của chi dưới theo chuỗi động học giải phẫu. Các bệnh lý mô mềm, xương và khớp được thảo luận bằng cách sử dụng quy trình tuần tự mà bác sĩ phục hồi chức năng, cơ xương khớp và y học thể thao thực hiện, bao gồm bệnh sử, khám thực thể và phương pháp điều trị, xem xét chuỗi động học trong rối loạn chức năng của các vùng kết nối.

CÁC RỐI LOẠN CỦA HÁNG VÀ BẸN

Hoại tử vô mạch (Hình 36.1)

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVNFH) là do thiếu máu xương dẫn đến chết tế bào và cuối cùng là xẹp chỏm xương đùi với đau và khuyết tật đáng kể. Bệnh sinh có thể bao gồm chấn thương, do gãy xương hoặc trật khớp háng, hoặc tự phát, do sử dụng steroid toàn thân và lạm dụng rượu ở những bệnh nhân có bệnh chuyển hóa hoặc huyết học tiềm ẩn, chẳng hạn như lupus ban đỏ, bệnh hồng cầu hình liềm, ghép tạng và các bệnh đông máu. Bệnh nhân bị AVNFH có biểu hiện đau háng, bẹn và mông tăng lên khi chịu trọng lượng và giảm xoay trong, gập và dạng. X-quang thẳng và tư thế chân ếch có thể cho thấy các thay đổi dạng nang và xơ cứng hoặc dẹt chỏm xương đùi. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT) rất hữu ích trong các giai đoạn sớm hơn. Các phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm giữ cho khớp bị ảnh hưởng không chịu trọng lượng và dùng thuốc, bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bisphosphonat và thuốc statin. Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) có thể giảm đau, cải thiện chức năng và gây thoái lui bệnh. Nếu được chẩn đoán ở giai đoạn đầu, các thủ thuật phẫu thuật bảo tồn khớp, chẳng hạn như giải nén chỏm xương đùi và sử dụng tủy xương cô đặc, có thể được sử dụng. Các yếu tố sinh học, chẳng hạn như tế bào gốc tự thân, đã cho thấy kết quả hứa hẹn trong việc điều chỉnh sự tiến triển của AVNFH. Một khi xảy ra xẹp, phẫu thuật thay khớp được chỉ định.

Hình 36.1 Hoại tử vô mạch

X-quang khung chậu thẳng, cho thấy hoại tử vô mạch tiến triển của cả hai chỏm xương đùi.

Bệnh Legg-Calvé-Perthes và Trượt chỏm xương đùi

Bệnh Legg-Calvé-Perthes (LCPD) và trượt chỏm xương đùi (SCFE) là một trong những rối loạn háng phổ biến nhất ở trẻ em. LCPD là một loại hoại tử xương tự phát của sụn tiếp hợp xương đùi xảy ra ở trẻ em, điển hình là bé trai, với tỷ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi từ 2 đến 5. Yếu tố nguy cơ chính là béo phì cực độ. Bệnh nhân thường có dáng đi chống đau do đau hoặc chênh lệch chiều dài chân và đau ở bẹn, đầu gối và đùi. Tầm vận động (ROM) của háng bị hạn chế ở động tác dạng, cũng như xoay trong ở cả tư thế gập và duỗi. X-quang thường là kỹ thuật được ưu tiên, nhưng thường có một khoảng cách giữa biến cố vô mạch và những thay đổi trên X-quang. MRI trừ nền tăng cường gadolinium động nhạy hơn và an toàn ở trẻ em. Trong các giai đoạn đầu, điều trị bao gồm chịu trọng lượng được bảo vệ, hạn chế hoạt động thể chất, vật lý trị liệu cho ROM và sử dụng NSAID. Nếu các phương pháp không phẫu thuật thất bại, nên xem xét phẫu thuật để tối ưu hóa vị trí của chỏm xương đùi. Trong một số trường hợp, sau khi bệnh khỏi, chỏm có thể tiến triển đến xẹp hoặc tiến triển thành thoái hóa khớp (OA) nặng.

SCFE là bệnh lý háng phổ biến nhất ở thanh thiếu niên. Chỏm xương đùi bị di lệch trên cổ xương đùi do yếu sụn tăng trưởng, là kết quả của chấn thương cấp tính hoặc vi chấn thương lặp đi lặp lại. Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, dậy thì và các bất thường chuyển hóa, chẳng hạn như suy giáp. Đau quy chiếu đến đầu gối là phổ biến. Đau đầu gối ở thanh thiếu niên nên cảnh báo về bệnh lý này. Hạn chế xoay trong được tìm thấy khi khám thực thể, và háng ở tư thế xoay ngoài khi nghỉ ngơi và khi chân được gập thụ động đến 90 độ. X-quang thường và MRI của cả hai háng được sử dụng để xác nhận chẩn đoán. Bệnh nhân bị SCFE không được điều trị có nguy cơ cao bị OA. SCFE nên được điều trị như một trường hợp cấp cứu chỉnh hình. Điều trị là cố định sụn tăng trưởng thông qua cố định tại chỗ qua da. Nắn kín làm tăng nguy cơ hoại tử xương. Sau phẫu thuật, các bài tập ROM nhẹ nhàng bắt đầu với việc chịu trọng lượng được bảo vệ trong 6 đến 8 tuần, sau đó là các bài tập tăng cường sức mạnh và chức năng tiến triển.

Hội chứng Đau Mấu chuyển Lớn

Hội chứng đau mấu chuyển lớn (GTPS) ảnh hưởng đến 10% đến 25% dân số, tỷ lệ này cao hơn ở phụ nữ. Yếu tố chính gây ra GTPS là bệnh lý gân cơ mông, tiếp theo là dày dải chậu-chày (ITB) và rách gân cơ dạng. Viêm bao hoạt dịch đóng một vai trò hạn chế trong tình trạng này. Bệnh nhân phàn nàn về đau và ấn đau ở vùng mấu chuyển lớn, mông, và mặt bên và sau của đùi, thường lan đến bẹn, lưng dưới và đầu gối. Cơn đau bị kích thích khi nằm nghiêng về bên bị ảnh hưởng và khi dạng chủ động hoặc khép thụ động. GTPS thường xảy ra do cơ sinh học háng bị thay đổi với sự gia tăng hoạt động thể thao, các kiểu dáng đi bù trừ trong viêm khớp háng hoặc gối, hoặc đau thắt lưng. Chẩn đoán dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu khám thực thể như đau khi ấn ở háng bên, các nghiệm pháp Ober và Thomas dương tính, khám thần kinh âm tính và yếu cơ mông liên quan đến đau. X-quang thường có thể cho thấy sự bất thường ở vùng mấu chuyển lớn và gai xương. MRI tìm thấy phù quanh mấu chuyển và bệnh lý gân cơ mông nhỏ hoặc nhỡ. Siêu âm là phương pháp được lựa chọn: Dấu hiệu phổ biến nhất là bệnh lý gân, vôi hóa ở gân cơ mông nhỡ và nhỏ, và rách gân. Điều trị GTPS là bảo tồn, bao gồm vật lý trị liệu, ESWT, chương trình tập luyện, giảm cân, NSAID, các tác nhân tại chỗ và thay đổi hành vi. Tiêm corticosteroid giúp giảm đau trung và ngắn hạn, nhưng kết quả lâu dài tốt hơn sau ESWT và các chương trình tập luyện. Các trường hợp nặng cần can thiệp phẫu thuật.

Háng Lắc Ngoài/Trong (Coxa Saltans Externa/Interna)

Háng lắc, hay snapping hip (dạng phổ biến nhất là dạng ngoài khớp), thường do sự dày lên của ITB sau hoặc các gân cơ mông lớn trước trượt qua mấu chuyển lớn trong quá trình gập/duỗi hoặc xoay trong/ngoài, gây ra cảm giác kẹt và viêm bao hoạt dịch mấu chuyển và đau. Nghiệm pháp Ober cho sự căng cứng của ITB là dương tính. Háng lắc trong là do sự trượt của gân cơ thắt lưng-chậu qua gò chậu-lược ở những bệnh nhân tham gia các môn thể thao có gập háng hoặc xoay ngoài lặp đi lặp lại, chẳng hạn như múa ba lê, thể dục dụng cụ, chạy, squat. Siêu âm được sử dụng để chẩn đoán. Điều trị tương tự như đối với GTPS.

Hội chứng Chèn ép Khớp háng và Rách sụn viền Ổ cối

Hội chứng chèn ép khớp háng (FAI) là sự chèn ép của chỗ nối đầu-cổ xương đùi vào vành ổ cối. Nó dẫn đến những thay đổi/rách sụn viền và tổn thương sụn có thể tiến triển thành OA của háng. Bệnh nhân bị FAI phàn nàn về đau ở bẹn, đặc biệt là ở cuối ROM, đặc biệt là gập và xoay trong háng, và báo cáo những hạn chế trong các hoạt động như squat và tư thế cúi người. Khám thực thể thấy ROM háng bị hạn chế và nghiệm pháp gập, khép và xoay trong (FADIR) dương tính. X-quang xác nhận chẩn đoán. Điều trị ban đầu của FAI là bảo tồn, bao gồm sửa đổi hoạt động, NSAID, vật lý trị liệu, tập trung vào việc vận động khớp háng, cải thiện tính linh hoạt của mô mềm và cảm thụ bản thể, tăng cường sức mạnh cơ bắp và tiến triển từ kiểm soát chức năng đến động học của háng. Tiêm nội khớp háng giúp giảm đau. Khi điều trị bảo tồn thất bại, nên xem xét phẫu thuật.

Trật khớp háng