Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 41. Bệnh lý thần kinh

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 41: Bệnh lý thần kinh
Neuropathies
Yi-Chian Wang
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 41, 401-414.e8

Hướng dẫn nhanh

Bệnh lý thần kinh ngoại biên (BNTKB) rất phổ biến và có thể là yếu tố thuận lợi, cùng tồn tại, hoặc bắt chước các bệnh lý cơ xương khớp. Chương này cung cấp một cái nhìn tổng quan về BNTKB để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng và cung cấp các liệu pháp phục hồi chức năng.

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ THẦN KINH (HỘP 41.1 VÀ HỘP 41.2)

Một dây thần kinh ngoại biên bao gồm một sợi trục, mô liên kết nâng đỡ của nó (nội thần kinh, bao ngoài bó sợi và thượng thần kinh), và một (dây thần kinh có myelin) hoặc chung (dây thần kinh không có myelin) tế bào Schwann. Tổn thương các cấu trúc này dẫn đến bệnh lý thần kinh ngoại biên, có thể do tổn thương thần kinh cục bộ (bệnh lý đơn dây thần kinh) và/hoặc các quá trình hệ thống (bệnh lý thần kinh toàn thể).

Bệnh lý đơn dây thần kinh được phân loại theo hệ thống Seddon và Sunderland, dựa trên mức độ liên quan của sợi trục và cấu trúc nâng đỡ. Sự phục hồi phụ thuộc vào việc giải quyết tình trạng thiếu máu cục bộ và block dẫn truyền (từ vài giờ đến 3 tháng), sự nảy mầm bàng hệ (từ vài ngày đến 6 tháng), và sự tái sinh sợi trục với tốc độ 1 đến 5 mm/ngày (từ vài ngày đến 24 tháng).

Bệnh lý thần kinh toàn thể có thể được mô tả theo ba loại: (1) tổn thương sợi trục hoặc hủy myelin, (2) sợi vận động hoặc cảm giác, và (3) kiểu hình ngọn chi, gốc chi, không đối xứng, hoặc đa ổ. Ví dụ, bệnh lý thần kinh do rượu có xu hướng là bệnh lý sợi trục, ảnh hưởng đến cả cảm giác và vận động, và đối xứng.

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐƠN DÂY THẦN KINH (BẢNG 41.3)

Bệnh lý đơn dây thần kinh thường do vận động lặp đi lặp lại, chấn thương trực tiếp tại chỗ, hoặc chèn ép kéo dài lên một dây thần kinh cụ thể, thường ở vị trí dễ bị tổn thương về mặt giải phẫu. Xét nghiệm chẩn đoán điện (EDX) cung cấp thông tin về vị trí tổn thương, mức độ nặng, tính mạn tính và tiên lượng. Trong trường hợp mất dẫn truyền thần kinh (neurapraxia) đơn thuần, chỉ quan sát thấy block dẫn truyền. Thoái hóa Wallerian bắt đầu vào ngày thứ 3 sau chấn thương và hoàn tất vào ngày thứ 9 đến 11, trong thời gian đó điện thế hoạt động cơ phức hợp (CMAP) và điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) bắt đầu giảm, với việc giảm CMAP lên đến 90% là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Điện cơ đồ (EMG) nhạy hơn đối với mất sợi trục vận động; hoạt động điện tự phát bất thường (sóng nhọn dương và điện thế rung giật) trên thăm khám điện cơ kim (NEE) được thấy từ 10 đến 30 ngày sau chấn thương, tùy thuộc vào khoảng cách của cơ được kiểm tra đến vị trí tổn thương. Các điện thế hoạt động của đơn vị vận động (MUAPs) có biên độ lớn, thời khoảng dài, và đa pha là dấu hiệu của sự nảy mầm bàng hệ, trong khi các MUAPs có biên độ nhỏ, thời khoảng ngắn, và đa pha là dấu hiệu của sự tái mọc sợi trục và tái phân bố thần kinh. Nếu không có dấu hiệu tái phân bố thần kinh gần vị trí tổn thương sau 6 tháng, thì chỉ định thăm dò phẫu thuật để ngăn ngừa thoái hóa cơ không hồi phục thêm.

Siêu âm có thể cung cấp thông tin cấu trúc bổ sung của dây thần kinh, đặc biệt là sau chấn thương, để đánh giá tính liên tục của dây thần kinh, sưng dây thần kinh và tính toàn vẹn của mô xung quanh. NEE không thể xác định tổn thương sợi trục trong giai đoạn sớm sau chấn thương.

Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay (Hộp 41.4)

Chấn thương là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, và điện cơ kim là cần thiết để định vị tổn thương. Các tổn thương đám rối nhẹ hơn gây ra cơn đau rát buốt ở vai với yếu thoáng qua của cơ vai và cơ nhị đầu. Liệt Erb xảy ra ở trẻ sơ sinh, phổ biến nhất ở đám rối trên (C5-C7). Các khối u, chẳng hạn như khối u phổi di căn, ung thư vú, và u lympho, có xu hướng ảnh hưởng đến thân dưới (C8-T1). Quản lý bao gồm tư thế đúng, các bài tập tầm vận động và sức mạnh, thuốc điều trị đau thần kinh và phẫu thuật, với phẫu thuật bao gồm gỡ dính thần kinh, sửa chữa hoặc ghép thần kinh, và chuyển gân.

VIÊM DÂY THẦN KINH CÁNH TAY CẤP

Viêm dây thần kinh cánh tay cấp (Hội chứng Parsonage-Turner), phổ biến nhất ở thân trên, thường biểu hiện bằng cơn đau cấp tính, dữ dội ở vùng xương bả vai và cổ, sau đó là yếu các cơ đai vai. Các biến cố tiền sử bao gồm tiêm chủng, nhiễm trùng, phẫu thuật và mang thai. Corticosteroid toàn thân có thể làm giảm đau nhưng không làm thay đổi diễn biến của bệnh. Tiên lượng nói chung là tốt, với 85% bệnh nhân phục hồi sau 3 năm.

HỘI CHỨNG LỐI THOÁT NGỰC

Đám rối thần kinh cánh tay đi giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước, chạy giữa xương sườn thứ nhất và xương đòn, và sau đó đi qua bên dưới gân cơ ngực và mỏm quạ—tất cả đều là những vị trí chèn ép phổ biến. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm xương sườn cổ, các dải xơ, các yếu tố tư thế, và phì đại hoặc có thêm cơ bậc thang và cơ ngực. Thân dưới bị ảnh hưởng nhiều nhất, và NEE có thể cho thấy những bất thường ở các cơ mô cái do T1 chi phối. Các phương pháp điều trị bao gồm trị liệu tư thế và tiêm botulinum toxin vào các cơ bậc thang, cơ dưới đòn và cơ ngực bé.

BỆNH LÝ ĐÁM RỐI THẦN KINH DO TÂN SINH VÀ DO XẠ TRỊ

Phổi, vú, và u lympho là những khối u di căn phổ biến nhất gây ra bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay; các triệu chứng sớm bao gồm đau dữ dội và yếu các cơ do đám rối dưới chi phối. Nếu khối u nằm cạnh đốt sống ngực đầu tiên, nó có thể ảnh hưởng đến các hạch giao cảm, gây ra hội chứng Horner. Bệnh lý đám rối thần kinh do xạ trị là một di chứng muộn, xuất hiện từ 0.5 đến 20 năm sau điều trị, với tê và yếu các cơ do đám rối trên chi phối. EMG có thể cho thấy rung giật bó cơ (myokymia) đặc trưng. Quản lý cả bệnh lý đám rối do tân sinh và do xạ trị chủ yếu là hỗ trợ, và cơn đau có thể được thuyên giảm bằng thuốc, xạ trị, hoặc phong bế vùng.

Bệnh lý đơn dây thần kinh giữa (Hộp 41.5)

BỆNH LÝ ĐƠN DÂY THẦN KINH GIỮA TẠI CỔ TAY (HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY)

Hội chứng ống cổ tay (CTS) là bệnh lý thần kinh do chèn ép phổ biến nhất, với các yếu tố thuận lợi là vận động lặp đi lặp lại của bàn tay và cổ tay, đái tháo đường, suy giáp, viêm khớp dạng thấp (RA), béo phì, và mang thai. Biểu hiện điển hình của CTS bao gồm dị cảm ở bốn ngón tay đầu tiên, nặng hơn vào ban đêm hoặc khi lái xe hoặc cầm nắm đồ vật và cải thiện sau khi vẩy tay. Có thể thấy teo cơ mô cái và yếu động tác dạng và đối ngón cái. Cả dấu hiệu Tinel và Phalen đều là các nghiệm pháp nhạy. EDX có độ nhạy từ 80% đến 90% đối với CTS, các bất thường cảm giác xảy ra sớm hơn vận động, và thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa kéo dài có thể là bất thường sớm nhất. Các sợi vận động bị ảnh hưởng trong bệnh lý nặng hơn và có thể cho thấy CMAP giảm và thời gian tiềm ngọn chi kéo dài. NEE có thể cho thấy các dấu hiệu mất phân bố thần kinh ở cơ dạng ngón cái ngắn hoặc cơ đối ngón cái. Siêu âm có thể phát hiện thần kinh giữa bị dẹt trong ống cổ tay và phì đại ở đoạn gần, phồng mạc giữ gân gấp, tăng sinh mạch máu trong thần kinh, hoặc sưng gân gấp xung quanh. Các phương pháp điều trị bao gồm điều chỉnh hoạt động, nẹp cổ tay ở tư thế duỗi 0 đến 5 độ, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), tiêm corticosteroid tại chỗ, và giải áp phẫu thuật.

HỘI CHỨNG THẦN KINH GIAN CỐT TRƯỚC

Ở đoạn xa so với cơ sấp tròn, thần kinh giữa cho nhánh thần kinh gian cốt trước (AIN), một dây thần kinh vận động đơn thuần chi phối cơ gấp các ngón sâu, cơ gấp ngón cái dài, và cơ sấp vuông. AIN có thể bị chèn ép tại cung xơ được tạo bởi cơ gấp các ngón nông. Điều này ngăn cản bệnh nhân làm dấu hiệu “OK”; thay vào đó họ làm tư thế kẹp chìa khóa. Do sự liên quan của cơ sấp vuông, có thể quan sát thấy yếu động tác sấp cẳng tay khi khuỷu tay gập. Bệnh nhân thường than phiền về cơn đau nhức ở cẳng tay nhưng không mất cảm giác. Điều trị bắt đầu bằng việc tránh gập khuỷu tay, sấp cẳng tay, hoặc nắm chặt lặp đi lặp lại. Sự cải thiện tự phát đã được báo cáo từ 3 đến 24 tháng sau khi khởi phát triệu chứng. Phẫu thuật giải áp nên được trì hoãn cho đến khi không có sự phục hồi vận động sau 12 tháng.

HỘI CHỨNG CƠ SẤP

Hội chứng cơ sấp xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép khi nó đi qua giữa đầu nông và đầu sâu của cơ sấp tròn, bên dưới một dải mạc từ cơ gấp các ngón nông, hoặc dưới cân cơ nhị đầu. Bệnh nhân biểu hiện mỏi và đau dễ dàng sau khi gập khuỷu tay, sấp cẳng tay, và gập ngón tay lặp đi lặp lại, và dị cảm ở ba ngón tay đầu tiên và vùng da trên mô cái (vùng da này thường không bị ảnh hưởng trong CTS). NEE có thể cho thấy những bất thường ở tất cả các cơ do thần kinh giữa chi phối ngoại trừ cơ sấp tròn. Các phương pháp điều trị bảo tồn dẫn đến cải thiện ở hơn một nửa số bệnh nhân, bao gồm NSAIDs, vật lý trị liệu, điều chỉnh hoạt động, và nẹp khuỷu tay phía sau. Ở những người không cải thiện, phẫu thuật giải áp có thể được chỉ định.