Sổ tay Tai Mũi Họng – Phẫu thuật Đầu Cổ (2026). CHƯƠNG 1. Tai Mũi Họng Tổng quát

1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TAI MŨI HỌNG VÀ PHẪU THUẬT ĐẦU CỔ

Cuốn sách này được tổ chức thành các chương ngắn gọn đề cập đến các thực thể lâm sàng cụ thể. Để độc giả có thể tập trung ngay vào những thông tin cần thiết, các chương được sắp xếp theo một cấu trúc thống nhất:

• Điểm nhấn mạnh lâm sàng (Key Features)
• Dịch tễ học (Epidemiology)
• Lâm sàng (Clinical)
• Triệu chứng cơ năng và thực thể (Signs and symptoms)
• Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)
• Đánh giá (Evaluation), bao gồm bệnh sử, khám thực thể, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác
• Các lựa chọn điều trị (Treatment options), bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa
• Chăm sóc theo dõi (Follow-up care)

Chương đầu tiên này là một ngoại lệ vì nó tập trung hoàn toàn vào các bước đánh giá. Cụ thể, chúng tôi sẽ xem xét chi tiết cách tiếp cận để khai thác bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân tai mũi họng một cách hiệu quả và tối ưu, điều này đặc biệt hữu ích cho những người mới bắt đầu chăm sóc nhóm bệnh nhân này.

BỆNH SỬ (HISTORY)

Cấu trúc chung được chấp nhận của quá trình khai thác bệnh sử và khám thực thể cho một bệnh nhân mới được trình bày trong Bảng 1.1.

Lý do vào viện (Chief Complaint) là mối quan tâm chính của bệnh nhân. Thông thường, điều này được ghi lại bằng chính lời của bệnh nhân. Trong một số trường hợp, nó có thể không phản ánh chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng, nhưng giúp định hướng cuộc thăm khám từ góc độ của người bệnh.

Bệnh sử (History of Present Illness – HPI) là lời tường thuật chủ quan về vấn đề hiện tại. Phần này nên bao gồm một bản tóm tắt tập trung về các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, bao gồm vị trí, thời gian khởi phát, diễn biến, tính chất, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài, các vấn đề liên quan, và các xét nghiệm hoặc điều trị trước đó. Khi được ghi chép lại trong hồ sơ, bệnh sử thường bắt đầu bằng các thông tin nhân khẩu học cơ bản (ví dụ: tuổi, giới tính) và các thông tin tiền sử rất quan trọng khác liên quan đến triệu chứng (ví dụ: hút thuốc, đái tháo đường (diabetic), suy giảm miễn dịch (immunocompromised), đang dùng thuốc chống đông (anticoagulated)).

Phần còn lại của một bệnh sử chi tiết bao gồm các tình trạng y tế trong quá khứ và hiện tại hay Tiền sử Nội khoa (Past Medical History), Tiền sử Ngoại khoa (Past Surgical History), các thuốc đang sử dụng (Current Medications), dị ứng thuốc (Medication Allergies), tiền sử xã hội (Social History) (ví dụ: sử dụng thuốc lá/rượu/ma túy), tiền sử bệnh gia đình (Family History) và lược qua các cơ quan (Review of Systems).

Bảng 1.1: Cấu trúc của Bệnh sử và Khám thực thể cho Bệnh nhân mới