Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 11. Rối Loạn Tăng Trưởng Ở Trẻ Em

Alexander A.L. Jorge; Adda Grimberg; Mehul T. Dattani; Jeffrey Baron
Disorders of Childhood Growth
Sperling Pediatric Endocrinology, 11, 299-356

Giới thiệu

Sự tăng trưởng của con người là một quá trình đáng kinh ngạc. Khởi đầu của nó gắn liền với các cơ chế vô cùng phức tạp biến một tế bào đơn lẻ thành một phôi thai phức tạp. Sau khi hình thành, thai nhi và sau đó là trẻ em tiếp tục phát triển trong khoảng 15 năm, đạt đến khối lượng cơ thể lớn hơn 10.000.000 lần so với hợp tử ban đầu. Tốc độ tăng trưởng ban đầu là rất lớn. Thai nhi phát triển chiều dài với tốc độ hơn 100 cm mỗi năm, nhưng khi sinh ra, tốc độ tăng trưởng chiều dài đã chậm lại còn 50 cm mỗi năm và đến giữa thời thơ ấu là 5 cm mỗi năm. Sự suy giảm tốc độ tăng trưởng này bị gián đoạn trong một thời gian ngắn bởi giai đoạn tăng vọt ở tuổi dậy thì nhưng sau đó lại tiếp tục, khiến sự tăng trưởng của cơ thể dần dần dừng lại khi trẻ bước vào tuổi trưởng thành. Trong giai đoạn cơ thể lớn lên, sự phát triển của các cơ quan khác nhau, chẳng hạn như thận, tim, phổi, gan và xương, diễn ra đồng bộ, được điều phối để duy trì tỷ lệ cơ thể.

Ở phần lớn trẻ em, các cơ chế chi phối sự tăng trưởng của cơ thể, vốn phần lớn còn là bí ẩn, diễn ra một cách đều đặn, tạo ra chiều cao trưởng thành thường từ 1,5 đến 2 mét. Tuy nhiên, ở một số trẻ, sự tăng trưởng của cơ thể lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với mức bình thường, thường khiến gia đình lo lắng và tìm đến bác sĩ để được đánh giá.

Khi đó, nhân viên y tế được yêu cầu trả lời hai câu hỏi. Thứ nhất, tại sao sự tăng trưởng của trẻ lại nằm ngoài phạm vi bình thường và thứ hai, cần phải làm gì, nếu có. Câu hỏi đầu tiên, “tại sao,” rất quan trọng vì nhiều lý do. Nhiều trẻ em thấp hoặc cao vì chúng được di truyền từ cha mẹ một tập hợp lớn các đa hình bình thường khiến trẻ nằm ở một trong hai thái cực của phân bố chiều cao bình thường. Tình trạng tầm vóc thấp hoặc cao đa gen như vậy thường là lành tính. Tuy nhiên, một số trẻ thấp hoặc cao do bất thường một gen duy nhất có thể có những ảnh hưởng sức khỏe quan trọng, chẳng hạn như xu hướng dị tật tim hoặc các bệnh ác tính. Những trẻ khác bị thấp còi do một bệnh hệ thống mắc phải không rõ ràng, chẳng hạn như bệnh viêm ruột (IBD), viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc khối u hệ thần kinh trung ương (CNS) gây rối loạn chức năng tuyến yên. Do đó, nhân viên y tế đánh giá sự tăng trưởng của trẻ em phải đối mặt với thách thức phân loại số ít trẻ có bệnh lý tiềm ẩn quan trọng khỏi số đông trẻ có tình trạng lành tính.

Câu hỏi thứ hai, “phải làm gì,” cũng có thể là một thách thức. Nếu việc đánh giá chẩn đoán phát hiện ra một rối loạn tiềm ẩn có thể điều trị được, chẳng hạn như bệnh celiac, thì hướng xử trí rất rõ ràng. Nhưng thường thì không tìm thấy nguyên nhân đơn giản có thể điều trị được. Khi đó, nhân viên y tế và gia đình phải cố gắng đánh giá xem tầm vóc thấp hoặc cao có đủ bất thường và đủ gây phiền muộn cho trẻ, hoặc có khả năng gây phiền muộn trong tương lai, để những lợi ích có thể có của liệu pháp y tế lớn hơn những nỗ lực, chi phí, sự khó chịu và những rủi ro tiềm tàng của việc can thiệp.

Để giải quyết hai câu hỏi trung tâm này, cần có sự hiểu biết sâu sắc về sự tăng trưởng bình thường ở trẻ em và nhiều rối loạn ảnh hưởng đến nó, sự quyết tâm tìm kiếm cẩn thận các nguyên nhân tiềm ẩn, cũng như sự sẵn lòng và khả năng lắng nghe một cách cảm thông những lo lắng của trẻ và gia đình. Trong chương này, chúng tôi đã cố gắng trình bày cho nhân viên y tế một cái nhìn tổng quan rộng rãi về kiến thức cần thiết cho nỗ lực này.

Tăng trưởng ở trẻ em

Cơ sở sinh học của sự tăng trưởng theo chiều dọc

Ở trẻ em, nhiều mô và cơ quan phát triển đồng thời. Tuy nhiên, hầu hết trẻ em đến khám bác sĩ nội tiết nhi khoa để đánh giá sự tăng trưởng là do chiều cao của trẻ bất thường. Chiều cao chủ yếu được quyết định bởi chiều dài của các xương dài ở chi dưới và chiều cao của các thân đốt sống. Chiều dài của các xương này lại được quyết định bởi hoạt động của các sụn tăng trưởng xương, là những lớp sụn mỏng nằm gần các đầu xương dài và các đốt sống.

Bên trong sụn tăng trưởng, các tế bào sụn được sắp xếp thành các cột song song với trục dài của xương (Hình 11.1A). Ở phần trên (gần đầu xương hơn) của các cột, các tế bào sụn tăng sinh (Hình 11.1B). Ở phần dưới của các cột, các tế bào sụn ngừng phân chia và thay vào đó là phì đại về kích thước (Hình 11.1B). Hai quá trình này, tăng sinh tế bào và phì đại tế bào, dẫn đến sự hình thành sụn (chondrogenesis). Nếu chỉ riêng quá trình này, nó sẽ làm cho sụn tăng trưởng dày lên dần. Tuy nhiên, đồng thời, ở phần dưới của sụn tăng trưởng, sụn mới hình thành được tu sửa thành xương. Kết quả cuối cùng là mô xương mới được tạo ra liên tục ở phần dưới của sụn tăng trưởng, làm cho toàn bộ xương dài ra và trẻ cao lên.

Hình 11.1A Cấu trúc sụn tăng trưởng. Ở trẻ em, sự tăng trưởng theo chiều dọc (tăng chiều cao) là kết quả của quá trình tạo sụn ở sụn tăng trưởng. Sụn tăng trưởng là một lớp sụn mỏng được tìm thấy gần các đầu xương dài và trong các đốt sống. Sụn tăng trưởng bao gồm ba vùng.

Hình 11.1B Chức năng của sụn tăng trưởng. Bên trong sụn tăng trưởng, các tế bào sụn trước tiên tăng sinh và sau đó phì đại. Kết quả là tạo ra nhiều sụn hơn (quá trình tạo sụn). Ở phần dưới của sụn tăng trưởng, sụn mới hình thành được tu sửa thành xương (không được hiển thị). Kết quả cuối cùng là xương mới được tạo ra ở phần dưới của sụn tăng trưởng, dần dần đẩy các đầu xương ra xa nhau, làm cho xương dài ra và trẻ cao lên.

Do đó, sự tăng trưởng theo chiều dọc (tăng chiều cao) ở trẻ em là kết quả của quá trình tạo sụn ở sụn tăng trưởng. Vì vậy, tầm vóc thấp là do giảm quá trình tạo sụn ở sụn tăng trưởng và tầm vóc cao là do tăng quá trình tạo sụn ở sụn tăng trưởng.

Điều hòa sự tăng trưởng theo chiều dọc

Bởi vì sự tăng trưởng theo chiều dọc là kết quả của quá trình tạo sụn ở sụn tăng trưởng, nên sự điều hòa tăng trưởng theo chiều dọc là kết quả của sự điều hòa các tế bào sụn ở sụn tăng trưởng. Các yếu tố kích thích sự tăng sinh và phì đại của tế bào sụn ở sụn tăng trưởng sẽ kích thích sự tăng trưởng theo chiều dọc, trong khi các yếu tố ức chế sự tăng sinh và phì đại của tế bào sụn ở sụn tăng trưởng sẽ ức chế sự tăng trưởng theo chiều dọc. Sự điều hòa chức năng của tế bào sụn ở sụn tăng trưởng này xảy ra ở nhiều cấp độ khác nhau; các tín hiệu nội tiết, cytokine gây viêm, lượng dinh dưỡng nạp vào, tín hiệu cận tiết/tự tiết, các tác động của chất nền ngoại bào và các hệ thống nội bào đều có thể điều chỉnh sự tăng sinh và phì đại của tế bào sụn và do đó ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng theo chiều dọc. Do đó, những bất thường ở bất kỳ cấp độ nào trong số này đều có thể gây ra tầm vóc thấp hoặc cao.

Điều hòa nội tiết của sự tăng trưởng theo chiều dọc

Hormone Tăng Trưởng

Tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên (sella turcica), là hố tuyến yên của xương bướm, nằm ở trung tâm của nền sọ. Quan niệm về tuyến yên là một “tuyến chủ” kiểm soát các hoạt động nội tiết của cơ thể đã trở nên lỗi thời và được thay thế bằng sự công nhận tầm quan trọng của não bộ, đặc biệt là vùng dưới đồi, trong việc điều hòa sản xuất và bài tiết hormone. Tuy nhiên, tuyến yên vẫn là trung tâm trong sự hiểu biết của chúng ta về sự điều hòa tăng trưởng, chuyển hóa và cân bằng nội môi, phản ứng với căng thẳng, tiết sữa và sinh sản.

Về mặt phôi thai học, tuyến yên được hình thành từ hai nguồn riêng biệt, đó là túi Rathke, một túi thừa của khoang miệng nguyên thủy (ngoại bì miệng), tạo ra tuyến yên trước (adenohypophysis), và ngoại bì thần kinh của sàn não trước, tạo ra tuyến yên sau (neurohypophysis). Tuyến yên trước thường chiếm 80% trọng lượng của tuyến yên và bao gồm phần xa (còn được gọi là thùy trước), phần trung gian và phần phễu (còn được gọi là phần gần).

Phần lớn kiến thức của chúng ta về sự phát triển bình thường của trục dưới đồi-tuyến yên có được từ các mô hình động vật, đặc biệt là loài gặm nhấm. Ở chuột, sự dày lên của ngoại bì ở đường giữa của mào thần kinh trước, tạo thành mảng tuyến yên (hypophyseal placode), báo hiệu sự bắt đầu phát triển của tuyến yên ở ngày 7.5 sau khi giao phối (dpc). Sự hình thành túi Rathke sơ khai diễn ra sau đó vào ngày 9 dpc, với sự hình thành một túi hoàn chỉnh vào ngày 12 dpc và sau đó, tuyến yên trước bao gồm năm loại tế bào khác nhau tiết ra sáu loại hormone khác nhau (Hình 11.2).