St chênh xuống và sóng t âm

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ ST chênh xuống và sóng T âm, đặc biệt nếu chỉ thoáng qua nó thường là UA/NSTEMI và do đó không có chỉ định tiêu huyết khối. Chụp mạch ± PCI có thể được chỉ định khi các triệu chứng dai dẳng để điểu trị chống thiếu máu (xem chương 37).

■ ST chênh xuống V1-V4, nhiều nhất ở V2 và V3, là biểu hiện của tổn thương thành sau (STEMI), và là một chỉ định của liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu huyết khối (xem chương 16).

■ Sóng T âm ở cuối thường biểu hiện của tái tưới máu trong STEMI và tiến triển thành sóng T sâu, cân đối.

ĐẠI CƯƠNG

ST chênh xuống và sóng T âm có thể do nhiều tình trạng gây nên. Đầu tiên, chúng có thể là thứ phát do các bất thường về khử cực (biểu hiện bằng bất thường QRS) như là Phì đại thất trái (LVH), Block nhánh trái, Block nhánh phải, Phì đại thất phải (RVH), hoặc WolfF-Parkinson-White (WPW), những trường hợp này được gọi là “bất thường ST – T thứ phát.” Nếu như chúng xảy ra trong ngữ cảnh sự khử cực bình thường, thì ST chênh xuống và T âm là “nguyên phát.” Trong ngữ cảnh các dấu hiệu hoặc triệu chứng của thiếu máu cấp tính, ST chênh xuống hoặc sóng T âm nguyên phát PHẢI được coi là biểu hiện của thiếu máu và/hoặc nhồi máu. Các bất thường ST – T nguyên phát và thứ phát có thể tồn tại đồng thời, điều này làm cho việc giải thích ECG trở nên khó khăn. Điều quan trọng là phải biết được hình dạng của bất thường ST – T thứ phát liên quan với sự khử cực bất thường từ đó nhận ra được bất thường nguyên phát xảy ra đồng thời.

Các đặc điểm trên ECG gợi ý mạnh đến thiếu máu và nhồi máu gồm:

■ ST chênh xuống rõ (> 1 mm, hay 0.1 mV). ST chênh xuống sâu hơn, thì khả năng xảy ra thiếu máu và/hoặc nhồi máu cao hơn.

■ T âm sâu (> 1 mm). Sóng T càng đảo sâu thì khả năng thiếu máu và/hoặc nhồi máu càng tăng

■ Sự thay đổi ST chênh xuống hay sóng T đảo: Có sự thay đổi so với ECG trước đó hoặc thay đổi trong chuỗi ECG.

■ Khi có biểu hiện bất thường QRS, mất cân xứng với ST chênh xuống hoặc sóng T đảo (ví dụ, ST chênh xuống ở V4 – V6 không cân xứng với điện thế trong Phì đại thất trái).

ST chênh xuống hoặc T đảo KHÔNG phải là những chỉ định của tiêu huyết khối, ngay cả khi có biểu hiện của thiếu máu do Hội chứng vành cấp. AMI thành sau chỉ là một trường hợp ngoại trừ trong nguyên tắc trên (Hình. 8-la và 8-1 c; cũng như xem Chương 16). Trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên về tiêu huyết khối và dùng giả dược trước đây, những bệnh nhân có ST chênh xuống hoặc T âm (ngược với những bệnh nhân có ST chênh lên) được sử dụng dùng tiêu huyết khối không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, ST chênh xuốn trong các nghiên cứu trên đều nằm trong cùng một nhóm mà không chú ý đến vị trí, độ sâu hay sự kéo dài. Vì vậy ST chênh xuống không nên bị loại trừ là một chỉ định tiêu sợi huyết trong tất cả các trường hợp.

Hình 8-1.Giải thích cho ST chênh xuống từ V1-V4.Và trong 1 số chuyển đạo khác (vídụ ở thành bên hoặc thành dưới), ST chênh xuống ở trong thiếu máu cục bộ phải được thừa nhân là UA/NSTEMI trừ khi nó là hình ảnh soi gương của ST chênh lên ở 1 nơi nào đó. A: ECG phúc tạp chẩn đoán ECG phúc tạpSTEMI thành sau. Chú ý điểm J đã bị hạ xuống (ví dụ QRS đã không quay trở về đường cơ sở trước khi đoạn ST chênh xuống) và sóng T dương.Thậm chí khi 1 mình(không có ST chênh lên ở nơi nào đó trên ECG), điều này thường do tắc động mạch mũvà được chỉ định liệu pháp tái tưới máu, kể cả thrombolytics.B: đại diện cho UA/NSTEMI ở 1 vài chuyển đạo, ngày cả V2và V3. Chú ý rằng QRS quay về đường cơ sở trước khiST chênh xuống dốc xuốngvà sóng T âm đối xứng.C: trái lại, ST chênh xuống và QRS không quay về đường cơ sởnhưng sóng T nó không dương hoàn toàn. Điều này đại diện cho STEMI thành sau, nhưng cũng có thể UA/NSTEMI thành trước.nếu như nó tồn tại lâu ở V1-V4, sẽ chỉ định liệu pháp tái tưới máu kể cả tiêu sợi huyết.

Trong thực tế mặc dù thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên, ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước ngực do tổn thương thành sau (STEMI) được cân nhắc dùng liệu pháp tiêu sợ huyết.

Sóng T âm là 1 dấu hiệu của thiếu máu và thường của AMI. Nó cũng thường biểu hiện của “tổn thương cơ tim rất nhỏ,” hoặc là AMI chẩn đoán bằng troponin I nhưng CK-MB âm tính. Nếu như sóng T âm xảy ra khi kết thúc của đoạn ST chênh dốc lên, nó là được gọi là “sóng T đảo ở phần cuối” bởi vì nó bao gồm cả phần sau của sóng T, xuất hiện hình dạng 2 pha. Sóng T đảo ở phần cuối thường phát triển sâu hơn. Sóng T đảo không phải là một chỉ định của liệu pháp tái tưới máu. Bởi vì sóng T đảo ở phần cuối có thể biểu hiện của tái tưới máu cơ tim hoặc là diễn biến muộn của AMI, do đó nó có thể làm khó khăn đối với liệu pháp tái tưới máu trong STEMI; đây là ECG type 1d .

ST Chênh Xuống

Đo ST Chênh Xuống

Đo đoạn ST liên quan tới đoạn PR. (Thảo luận chi tiết tại chương 6.) Ngoài ra, có thể so sánh đoan ST tại 60 – 80 ms sau điểm J với đoạn TP (xem hình 6-la và 6-1 b). Hình 8-2 minh họa tái cực nhĩ và tại sao ST chênh xuống thường là đẳng điện trong 40 – 80 ms đầu tiên của đoạn ST.

Nguyên Nhân Của Đoạn ST Chênh Xuống

Các nguyên không do tim mạch của đoạn ST chênh xuống bao gồm Tái cực nhĩ, sử dụng digitalis, nhịp tim nhanh, rối loạn điện giải hoặc chuyển hóa, đặc biệt là Kali. Một số cá thể cũng lúc bình thường cũng có ST chênh xuống < 1 mm.Tuy nhiên trong ngữ cảnh của các triệu chứng thiếu máu, thì những bất thường này thường là biểu hiện của thiếu máu.

Các nguyên nhân do tim gây ST chênh xuống có thể “nguyên phát” (do thiếu máu cục bộ) hoặc thứ phát do các tình khác gây nên như sau sốc điện (Case 8-1), Phì đại thất trái, Phì đại thất phải (Case 8-2), và WPW (Case 8-3). WPW và RVH có tương tự như AMI thành sau.

ST Chênh Xuống Do Thiếu Máu Cục Bộ

ST chênh xuống do thiếu máu cục bộ có thể là biểu hiện của (a) STEMI thành sau, (b) chênh xuống soi gương của STEMI, (c) hoặc thiếu máu dưới nội tâm mạc, có thể là do Hội chứng vành cấp hoặc thiếu máu cục bộ thứ phát hoặc cường giao cảm.

ST Chênh Xuống Do AMI Thành Sau (STEMI thành sau)

Trong ngữ cảnh xuất hiện các triệu chứng điển hình của AMI, chỉ có ST chênh xuống V1-V4, sâu nhất ở V2 – V3, đặc biệt nếu nó liên tục khi theo dõi bằng chuỗi ECG hoặc theo dõi liên tục trên monitor, được chẩn đoán là AMI thành sau (Case 8-4). ST chênh xuống trong STEMI thành sau thường biểu hiện dạng như trong Hình 8-la, nhưng cũng có thể biểu hiện các dạng như Hình 8-lc.

■ Không được cho rằng ST chênh xuống liên tục ở V1 – V4 là do thiếu máu dưới nội tâm mạc/nhồi máu thành trước (UA/NSTEMI).

■ Thiếu máu dưới nội tâm mạc/nhồi máu thành trước (UA/NSTEMI) thường biểu hiện ở tất cả các đạo trình trước ngực (V1 – V6). ST chênh xuống có thể biểu hiện hình ảnh như Hình 8-lc, mặc dù chúng cũng có thể là do STEMI thành sau. Nếu như QRS trở lại bình thường và ST chênh dốc xuống, đặc biệt nếu kết thúc bằng sóng T âm sâu, đối xứng (Hình 8-lb), thì ST chênh xuống V1—V4 có thể do UA/STEMI thành trước