Tâm thần học Nghiện chất. ĐÁP ÁN CÂU HỎI ÔN TẬP (CÁC CHƯƠNG 1-13)

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện.
Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition. Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

ĐÁP ÁN CÂU HỎI ÔN TẬP (CÁC CHƯƠNG 1-13)

REVIEW QUESTIONS ANSWER KEY (CHAPTERS 1–13)
Hector Colon-Rivera

Addiction Psychiatric Medicine, 145-160

CHƯƠNG 1

1. B. Giới tính nam, trẻ tuổi, tình trạng kinh tế xã hội thấp, độc thân Nam giới trẻ tuổi chưa kết hôn có tình trạng kinh tế xã hội thấp mang nguy cơ cao nhất phát triển Rối loạn sử dụng rượu (Alcohol Use Disorder – AUD). Nói chung, hầu hết biểu hiện các triệu chứng sớm của chứng rối loạn sử dụng rượu trước 30 tuổi. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử gia đình mắc rối loạn sử dụng rượu, mắc kèm các Rối loạn trầm cảm (Depressive Disorders), Rối loạn phổ tâm thần phân liệt (Schizophrenia Spectrum Disorder) hoặc các Rối loạn nhân cách (Personality Disorders) và tiền sử cá nhân bị lạm dụng.

2. E. Chiều kích 6 Các tiêu chí đánh giá của Hiệp hội Y học Nghiện chất Hoa Kỳ (American Society of Addiction Medicine – ASAM PPC) là các tiêu chí chuẩn hóa được sử dụng phổ biến nhất để phân bổ mức độ chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân, có tính đến các nhu cầu lâm sàng (các chiều kích) khác nhau của họ. Sáu chiều kích được đánh giá trong ASAM PPC là:

• Chiều kích 1: Khả năng nhiễm độc và cai chất (Intoxication And Withdrawal Potential)
• Chiều kích 2: Các tình trạng và biến chứng y khoa sinh học (Biomedical Conditions And Complications)
• Chiều kích 3: Các biến chứng về cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức (Emotional, Behavioral, Or Cognitive Complications)
• Chiều kích 4: Mức độ sẵn sàng thay đổi (Mô hình thay đổi xuyên lý thuyết hoặc các giai đoạn thay đổi) (Readiness To Change)
• Chiều kích 5: Nguy cơ tái nghiện hoặc tiếp tục sử dụng chất (Relapse Or Continued Use Potential)
• Chiều kích 6: Môi trường phục hồi (bao gồm các yếu tố xã hội, pháp lý, nghề nghiệp, giáo dục, tài chính, nhà ở) (Recovery Environment)

Chiều kích 6 giải quyết môi trường phục hồi của bệnh nhân, bao gồm các rào cản đối với sự tỉnh táo và hệ thống hỗ trợ của họ. Các dịch vụ giải quyết Chiều kích 6 bao gồm đảm bảo khả năng tham gia các cuộc hẹn khám lâm sàng của họ (phương tiện đi lại, khả năng xin nghỉ phép y tế), cư trú trong một môi trường an toàn có lợi cho việc phục hồi (chẳng hạn như nhà ở cho người cai nghiện) và sự gắn kết gia đình (các thành viên gia đình tham gia nhóm hỗ trợ Al-Anon).

3. D. Phụ nữ mắc các rối loạn sử dụng chất trải qua các hậu quả bất lợi về y khoa và tâm lý nghiêm trọng hơn đáng kể so với nam giới. Hiện tượng rút ngắn khoảng cách (Telescoping Phenomenon) đề cập đến hiện tượng mà theo đó mức độ nghiêm trọng của Rối loạn sử dụng chất (Substance Use Disorder – SUD) tiến triển nhanh hơn ở phụ nữ so với nam giới, với việc phụ nữ có nhiều khả năng tìm kiếm sự điều trị rối loạn sử dụng chất và phục hồi nhanh hơn nam giới. Phụ nữ mắc rối loạn sử dụng chất dường như dễ bị tổn thương hơn nam giới trong việc gặp phải những hậu quả bất lợi của việc sử dụng các chất.

4. D. Việc điều trị các rối loạn tâm thần đồng diễn dẫn đến cải thiện kết quả của rối loạn sử dụng chất. Như đã lưu ý ở trên, hiện tượng rút ngắn khoảng cách đưa ra giả thuyết rằng phụ nữ có khả năng tìm kiếm sự điều trị rối loạn sử dụng chất và phục hồi nhanh hơn nam giới. Nhìn chung, tỷ lệ phục hồi là tương đương giữa nam và nữ. Các chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất cung cấp dịch vụ chăm sóc tâm thần toàn diện cho phụ nữ mắc rối loạn sử dụng chất, bao gồm điều trị các bệnh lý tâm thần đồng diễn, cũng như giải quyết bất kỳ tiền sử lạm dụng nào, rối loạn chức năng gia đình đều có liên quan đến kết quả tốt hơn. Các cơ sở điều trị dành riêng cho từng giới tính chưa được chứng minh là có liên quan đến bất kỳ kết quả điều trị cải thiện nào.

5. A. Naltrexone Vẫn chưa có phương pháp điều trị bằng thuốc dược lý nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (U.S. Food and Drug Administration – FDA) phê duyệt cho Rối loạn cờ bạc (Gambling Disorder). Các nghiên cứu đã chỉ ra sự tham gia của hệ thống thụ thể mu-opioid (Mu-Opioid System) trong quá trình khen thưởng của các chứng nghiện hành vi, dẫn đến giả thuyết rằng các chất đối kháng opioid có thể làm giảm các hành vi lặp đi lặp lại và sự thôi thúc của các hành vi gây nghiện như cờ bạc. Các nghiên cứu có đối chứng về naltrexone, một chất đối kháng opioid, đã cho thấy kết quả tích cực trong việc giảm ham muốn đánh bạc. Không có sự khác biệt đáng kể giữa bupropion hoặc các thuốc chỉnh khí sắc như lithium, topiramate và giả dược (placebo) để điều trị chứng rối loạn cờ bạc.

6. C. Hiện tượng rút ngắn khoảng cách Sự khác biệt về giới tính đã được chú ý trong các hành vi cờ bạc. Người ta nhận thấy rằng nữ giới có sự tiến triển từ việc tham gia vào các hành vi cờ bạc không có vấn đề sang mức độ quá mức muộn hơn trong đời so với nam giới. Nó cũng tiến triển nhanh hơn từ hình thức giải trí sang có vấn đề. Hiện tượng này được mô tả là hiệu ứng hoặc hiện tượng rút ngắn khoảng cách (Telescoping Phenomenon).

CHƯƠNG 2

1. D. Acamprosate Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt ba loại thuốc để điều trị rối loạn sử dụng rượu: disulfiram, naltrexone và acamprosate. Trong số này, acamprosate sẽ là loại thuốc ưu tiên được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan. Nó được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng thuốc không chuyển hóa. Do đó, nó không nên được sử dụng làm thuốc đầu tay cho những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Naltrexone được chuyển hóa ở gan qua enzyme dehydrogenase không qua trung gian cytochrome và chịu tác dụng chuyển hóa qua gan lần đầu rất mạnh. Việc sử dụng thuốc này có thể liên quan đến tăng men gan (transaminase) trong huyết thanh và chống chỉ định ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp tính hoặc suy gan. Disulfiram được chuyển hóa ở gan qua quá trình liên hợp axit glucuronic (Glucuronidation). Tác dụng phụ của nó bao gồm viêm gan ứ mật, viêm gan tối cấp và suy gan. Nó tương đối chống chỉ định ở những bệnh nhân xơ gan. Gabapentin và ondansetron được sử dụng như các lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho rối loạn sử dụng rượu nhưng không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt cho tình trạng này.

2. C. Bệnh nhân nên được sàng lọc bệnh trầm cảm lúc nhập viện và đánh giá lại thường xuyên sau đó Không có gì lạ khi những bệnh nhân mắc các rối loạn sử dụng chất xuất hiện với các triệu chứng tâm thần đồng diễn khác nhau, đặc biệt là các triệu chứng khí sắc và triệu chứng sinh lý thực vật (Neurovegetative Symptoms). Điều quan trọng là phải đánh giá nghiêm túc bất kỳ triệu chứng nào như vậy một cách liên tục để xác định xem bệnh nhân có cần các phương pháp điều trị tích cực hay không, bao gồm các loại thuốc và các liệu pháp tâm lý chuyên biệt, đồng thời để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng của các bệnh lý tâm thần không được điều trị, bao gồm suy giảm chức năng trầm trọng và/hoặc các hành vi tự sát. Nhiều bệnh nhân mắc các Rối loạn khí sắc do chất gây ra (Substance-Induced Mood Disorders) dự kiến sẽ cải thiện sau khi kiêng chất trong vài tuần. Những người khác có thể mắc các rối loạn tâm thần độc lập hoặc thứ phát.

3. C. Hội chứng cai rượu Bệnh nhân này trình bày với tiền sử có các triệu chứng lo âu và các Cơn hoảng loạn (Panic Attacks) xảy ra chủ yếu vào buổi sáng, sau khi kiêng không sử dụng bất kỳ loại rượu nào qua đêm. Tiêu thụ rượu dẫn đến việc giải quyết các triệu chứng của bệnh nhân. Điều này phù hợp với các cơn hoảng loạn và lo âu liên quan đến hội chứng cai rượu. Các cơn hoảng loạn liên quan đến sử dụng chất thường được thấy nhất với tình trạng nhiễm độc cần sa (marijuana) và chất gây ảo giác LSD cũng như hội chứng cai rượu. Tình huống lâm sàng không cung cấp đủ thông tin để hỗ trợ chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized Anxiety Disorder) hoặc Rối loạn hoảng sợ (Panic Disorder). Hơn nữa, việc sử dụng rượu sẽ không được kỳ vọng là có thể ngăn ngừa các cơn hoảng loạn hoặc điều trị sự lo âu ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu lan tỏa hoặc rối loạn hoảng sợ.

4. C. Chẩn đoán trầm cảm được thực hiện ít nhất 1 tuần sau khi bệnh nhân ngừng uống rượu Một phân tích gộp (meta-analysis) các thử nghiệm có đối chứng với giả dược về các loại thuốc chống trầm cảm ở những bệnh nhân mắc rối loạn sử dụng chất và các rối loạn trầm cảm đã phát hiện ra rằng việc chẩn đoán trầm cảm sau ít nhất 1 tuần kiêng chất có liên quan đến tác dụng cao hơn của điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Một rối loạn trầm cảm kéo dài sau 1 tuần kiêng chất trở lên có khả năng là độc lập với việc sử dụng chất và cần được điều trị. Đối với những bệnh nhân không thể đạt được bất kỳ mức độ kiêng khem nào, phân tích gộp khuyến nghị sử dụng đánh giá lâm sàng trong việc đưa ra quyết định điều trị rối loạn trầm cảm dựa trên bệnh sử của bệnh nhân, các đợt trầm cảm độc lập trong quá khứ và mức độ nghiêm trọng của rối loạn trầm cảm. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu tích cực đều bao gồm các thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc các thuốc chống trầm cảm với cơ chế tác động lên hệ noradrenaline hoặc cơ chế hỗn hợp như các Chất ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenaline (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors). Hầu hết các nghiên cứu sử dụng các Chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) đều cho kết quả âm tính.

5. E. Bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm sau khi bệnh nhân này hoàn thành quá trình giải độc rượu được giám sát y tế nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng Trong tình huống lâm sàng này, không rõ liệu các triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân này là do chất gây ra và có khả năng tự thuyên giảm hay thể hiện một chứng rối loạn trầm cảm độc lập. Do không có những lo ngại cấp tính về sự an toàn được báo cáo, việc hoãn bắt đầu sử dụng thuốc chống trầm cảm cho đến khi bệnh nhân hoàn thành quá trình giải độc rượu và các triệu chứng cai thuyên giảm là điều không phải là vô lý. Khi suy nghĩ về các biểu hiện tâm thần của rối loạn sử dụng chất, người ta phải phân biệt giữa:

• Các tác động dự kiến của chất: Tình trạng nhiễm độc ma túy và rượu hoặc hội chứng cai gây ra các dấu hiệu và triệu chứng tâm thần là một phần của hội chứng nhiễm độc tự nhiên (Toxidrome) của một chất cụ thể.
• Các rối loạn do chất gây ra (Substance-Induced Disorders): Hạng mục này đề cập đến sự hiện diện của các triệu chứng tâm thần vượt xa các tác động dự kiến của việc nhiễm độc hoặc cai một chất và thể hiện các triệu chứng của một rối loạn tâm thần khác (rối loạn loạn thần, lưỡng cực, trầm cảm, lo âu, ám ảnh cưỡng chế, giấc ngủ, tình dục, hoặc nhận thức thần kinh).
• Các rối loạn tâm thần nguyên phát đồng diễn (Co-occurring Primary Psychiatric Disorders): Hạng mục này đề cập đến các rối loạn tâm thần xảy ra trước hoặc sau thời điểm khởi phát của một rối loạn sử dụng chất, nhưng không tình trạng nào đóng vai trò nguyên nhân trong sự khởi phát của tình trạng kia.
• Các rối loạn tâm thần thứ phát (Secondary Psychiatric Disorders): Hạng mục này đề cập đến các rối loạn tâm thần xuất hiện sau thời điểm khởi phát của một rối loạn sử dụng chất, với việc rối loạn sử dụng chất đóng vai trò nguyên nhân trong sự khởi phát của rối loạn tâm thần đồng diễn.

6. A. Tăng gánh nặng công việc của tim và sức cản mạch máu hệ thống Việc sử dụng cocaine có liên quan đến các bệnh lý tim mạch đáng kể có thể gây ra cơn đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim. Cocaine gây tăng huyết áp, tăng sức cản mạch máu hệ thống và co thắt mạch máu. Ngoài các phác đồ tiêu chuẩn được sử dụng cho các biến cố tim không liên quan đến cocaine, điều trị nội khoa cho cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim liên quan đến cocaine nên bao gồm các thuốc nhóm benzodiazepine. Các thuốc nhóm benzodiazepine rất cần thiết để kiểm soát tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim nhanh và làm giảm các tác dụng kích thích thần kinh trung ương của cocaine.

Các nguyên nhân khác gây ra bệnh động mạch vành do cocaine bao gồm bệnh lý mạch máu và co thắt mạch máu. Việc sử dụng cocaine cũng có thể gây phì đại tâm thất trái, các tình trạng tăng huyết khối, bóc tách và vỡ động mạch chủ, và rối loạn nhịp tim.