Tâm thần học Nghiện chất. ĐÁP ÁN CÁC BÀI KIỂM TRA THỰC HÀNH (CHƯƠNG 14) – HẾT

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện.
Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition. Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

ĐÁP ÁN CÁC BÀI KIỂM TRA THỰC HÀNH (CHƯƠNG 14) – PHẦN KẾT

PRACTICE TESTS ANSWER KEY (CHAPTER 14)
Hector Colon-Rivera

Addiction Psychiatric Medicine, Chapter 14, 161-188

Khối 1

1. C. Tiền dự định (Precontemplation)

Theo Các giai đoạn Thay đổi (Stages of Change) của Prochaska và DiClemente, giai đoạn tiền dự định được đặc trưng bởi việc phủ nhận vấn đề hoặc không sẵn sàng thay đổi (DiClemente et al., 2004).

2. B. Nabilone

Cả dronabinol và nabilone đều được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị buồn nôn và nôn liên quan đến ung thư. Dronabinol là một loại delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) tổng hợp, và nabilone là một chất tương tự THC với tác dụng gây hưng phấn tối thiểu. Đối với bệnh nhân này, nabilone sẽ là lựa chọn tốt nhất. Rimonabant là một chất đối kháng thụ thể cannabinoid 1 (CB1 receptor antagonist) đã được nghiên cứu để điều trị rối loạn sử dụng cần sa (cannabis use disorder) nhưng đã bị rút khỏi thị trường toàn cầu do các tác dụng phụ nghiêm trọng về tâm thần, bao gồm cả ý tưởng tự sát (suicidal ideation) (đáp án C). Mặc dù ung thư là một tình trạng đủ điều kiện ở nhiều bang để sử dụng cần sa y tế (medical marijuana), nhưng cần sa y tế chưa được FDA phê duyệt cho bất kỳ tình huống nào. Nó có lượng CBD và delta-9-THC thay đổi, trong đó delta-9-THC tạo ra các tác dụng tâm thần (psychoactive effects) (đáp án D). Bản thân cannabidiol đơn thuần sẽ không phải là cannabinoid hiệu quả nhất để điều trị tình trạng của bệnh nhân (đáp án E).

3. E. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của hội chứng cai opioid (opioid withdrawal) ở bệnh nhân và bắt đầu dùng buprenorphine.

Bệnh nhân này đến phòng khám của bạn để tìm kiếm phương pháp điều trị Rối loạn sử dụng opioid (Opioid Use Disorder – OUD) bằng thuốc. Buprenorphine có thể là một lựa chọn tốt hơn naltrexone, do bệnh nhân có tiền sử (medical history) đau mạn tính (chronic pain) và vẫn tiếp tục bị đau mặc dù đang điều trị bằng một chất đồng vận opioid (opioid agonist). Vì bệnh nhân hiện đang trong tình trạng cai thuốc, bạn có thể bắt đầu điều trị khởi đầu bằng buprenorphine tại phòng khám ngay trong ngày, tối đa hóa cơ hội phục hồi cho bệnh nhân khi cô ấy bắt đầu có các triệu chứng cai opioid từ nhẹ đến trung bình. Ngược lại, việc kê đơn clonidine và các loại thuốc khác cho hội chứng cai opioid và cho bệnh nhân xuất viện với lịch hẹn tái khám sau 1 tuần sẽ làm tăng khả năng cô ấy tiếp tục sử dụng opioid bất hợp pháp sau khi rời phòng khám để làm giảm các triệu chứng cai. Hơn nữa, mặc dù có tiền sử nỗ lực tự sát và Rối loạn sử dụng chất (Substance Use Disorder – SUD) là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tự sát, nhưng bệnh nhân hiện không có ý định tự sát hoặc trầm cảm. Không có chỉ định chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu tâm thần (psychiatric emergency room).

4. B. Chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu.

Bệnh nhân này cần được đánh giá khẩn cấp tại cơ sở cấp cứu. Tiền sử sử dụng ma túy đường tĩnh mạch (intravenous drug use), dùng chung kim tiêm, đau ngực, sốt và nhịp tim nhanh (tachycardia) làm tăng nguy cơ mắc viêm cơ tim và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective myocarditis and endocarditis). Tiêm chích ma túy làm tăng khả năng nhiễm khuẩn từ các quy trình tiêm không vô trùng. Việc sử dụng ma túy và rượu có liên quan đến sự mất ức chế hành vi (behavioral disinhibition), điều này có thể làm tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn. Vi khuẩn, phổ biến nhất là Staphylococcus, có thể di chuyển theo máu và lắng đọng thành các mảng sùi (vegetations) trên các van tim (phổ biến nhất là van ba lá – tricuspid valve). Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tử vong nếu không được điều trị. Việc điều trị bao gồm một đợt dài dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (TM) và đôi khi phải thay van tim.

5. E. Aripiprazole

Nhiều chiến lược dược lý thần kinh (neuropharmacological strategies) đang được nghiên cứu để tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả cho rối loạn sử dụng methamphetamine. Aripiprazole không có tác dụng đối với cảm giác thèm nhớ do ám hiệu kích gợi (cue-induced craving) của methamphetamine nhưng có liên quan đến sự gia tăng một số tác dụng khen thưởng và kích thích do sử dụng methamphetamine tạo ra (Newton et al., 2008).

6. C. Nitrous oxide

Nitrous oxide là một loại khí không màu, không mùi và là một loại thuốc an thần hiệu quả với thời gian khởi phát và phục hồi nhanh chóng. Tuy nhiên, nếu bị lạm dụng, nó có thể dẫn đến sự bất hoạt không thể đảo ngược của vitamin B12. Khám thần kinh có thể phát hiện tình trạng mất điều hòa cảm giác (sensory ataxia) và chứng giả múa vờn (pseudoathetosis) ở chi trên kèm theo giảm cảm giác rung hai bên. Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể cho thấy nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh thấp, tình trạng hồng cầu to (macrocytosis) nhẹ và nồng độ homocysteine trong huyết thanh tăng cao.

7. D. Serotonin

Sử dụng 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) có liên quan đến tình trạng suy giảm giấc ngủ, rối loạn chức năng tình dục, giảm khả năng miễn dịch (immune-competence) và tăng stress oxy hóa (oxidative stress). Serotonin đóng vai trò thiết yếu trong việc điều chỉnh khí sắc, giấc ngủ và sự thèm ăn. Việc MDMA giải phóng quá mức serotonin có thể gây cạn kiệt serotonin, dẫn đến rối loạn điều hòa cảm xúc, bốc đồng và hung hăng.

8. C. Liệu pháp tạo điều kiện 12 bước (Twelve-step facilitation – TSF)

Dự án MATCH đã so sánh ba can thiệp tâm lý xã hội để điều trị rối loạn sử dụng rượu: Liệu pháp Nhận thức Hành vi (Cognitive Behavioral Therapy – CBT), Liệu pháp Tăng cường Động lực (Motivational Enhancement Therapy – MET) và TSF. Phát hiện chính của dự án là cả ba can thiệp đều mang lại sự cải thiện lâm sàng gần như tương đương nhau. Phân tích nhóm phụ (subgroup analysis) cho thấy MET tốt hơn đối với những bệnh nhân hay tức giận với động lực ban đầu thấp hơn. CBT ưu việt hơn đối với những bệnh nhân mắc rối loạn sử dụng rượu ít nghiêm trọng hơn, và TSF ưu việt hơn đối với những bệnh nhân có ít sự hỗ trợ từ xã hội cho việc cai nghiện (Matching alcoholism treatments to client heterogeneity, 1998).

9. B. Naltrexone

Nghiên cứu COMBINE là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược đa trung tâm, so sánh các sự kết hợp khác nhau của ba biện pháp can thiệp cho rối loạn sử dụng rượu; hai trong số các can thiệp là quản lý thuốc với naltrexone và/hoặc acamprosate, và can thiệp thứ ba là can thiệp hành vi kết hợp (combined behavioral intervention – CBI). Một trong những phát hiện nổi bật của nghiên cứu này là acamprosate không vượt trội hơn giả dược trong việc giảm uống rượu khi dùng đơn độc hoặc kết hợp với CBI. Vào cuối giai đoạn điều trị 16 tuần, các kết quả điều trị tốt nhất đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân dùng naltrexone có hoặc không có CBI (Anton et al., 2006). Chỉ có naltrexone và acamprosate được nghiên cứu trong thử nghiệm này, qua đó loại trừ các đáp án C, D và E.

10. E. Ức chế dopamine-beta-hydroxylase

Disulfiram ức chế enzyme dopamine-beta-hydroxylase (DBH), enzyme chuyển hóa dopamine thành norepinephrine. Việc ức chế DBH làm tăng nồng độ dopamine, được cho là làm giảm tác dụng củng cố tích cực, mang tính khen thưởng của cocaine. Disulfiram ức chế enzyme aldehyde dehydrogenase, đây là cơ chế hoạt động phù hợp của nó để điều trị rối loạn sử dụng rượu (đáp án A); nó không ức chế alcohol dehydrogenase (đáp án B). Ditiocarb là một chất chuyển hóa của disulfiram, đã được phát hiện là có tác dụng chống ung thư thông qua sự can thiệp vào hệ thống ubiquitin-proteasome (đáp án C). Disulfiram không phải là thuốc ức chế monoamine oxidase (monoamine oxidase inhibitor) (đáp án D) (Kosten et al., 2013).

11. C. CBT (Liệu pháp Nhận thức Hành vi) khái niệm hóa mối liên hệ qua lại giữa các quá trình suy nghĩ, phản ứng cảm xúc và phản ứng hành vi trong việc sử dụng ma túy và rượu.

Được điều chỉnh cho Rối loạn sử dụng chất (SUD), CBT dựa trên mô hình Phòng ngừa Tái nghiện (Relapse Prevention – RP) của Marlatt (và Gordon), mô hình này dựa trên lý thuyết học tập xã hội và các nguyên tắc của điều kiện hóa kết quả (operant conditioning). Mô hình cho rằng sự tái nghiện xảy ra sau các yếu tố quyết định tức thời của việc sử dụng chất (chẳng hạn như con người, địa điểm và đồ vật đóng vai trò kích gợi; chiến lược đối phó; hoặc kỳ vọng về kết quả) và các yếu tố tiền đề ngầm dẫn đến việc sử dụng chất, bao gồm các yếu tố lối sống và sự thèm nhớ. Đáp án A mô tả các liệu pháp tâm động học (psychodynamic therapies). Đáp án B mô tả phỏng vấn tạo động lực (motivational interviewing). Đáp án D mô tả quản lý dự phòng (contingency management). Đáp án E mô tả các can thiệp dựa trên chánh niệm (mindfulness-based interventions).

12. C. Naloxone

Naloxone là một chất đối kháng thụ thể mu-opioid (mu-opioid receptor antagonist) được sử dụng trong các trường hợp quá liều opioid để chống lại các tác động đe dọa tính mạng lên hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp. Naloxone không có khả năng bị lạm dụng. Tác dụng của naloxone hết sau 20 đến 90 phút, và một người có thể cần tiêm nhiều hơn một liều.

13. A. Tiền dự định (Precontemplation)

Mô hình thay đổi xuyên lý thuyết (Transtheoretical model of change – TTM) là một mô hình hữu ích để xác định mức độ sẵn sàng thay đổi hành vi của một bệnh nhân nhất định khi áp dụng cho việc sử dụng chất. Mô hình này bao gồm các giai đoạn sau:

• Tiền dự định (Precontemplation): Bệnh nhân ở giai đoạn này không cân nhắc đến việc thay đổi và thể hiện sự kháng cự chủ động. Bệnh nhân trong tình huống lâm sàng này dường như đang ở giai đoạn tiền dự định. Nguy cơ lâm sàng chính trong giai đoạn này là bỏ dở điều trị.
• Dự định (Contemplation): Bệnh nhân ở giai đoạn này có sự mâu thuẫn (ambivalent) về việc thay đổi hành vi của họ.
• Chuẩn bị (Preparation): Bệnh nhân ở giai đoạn này đang thực hiện các bước hướng tới việc thay đổi hành vi và thể hiện sự tự tin ngày càng tăng vào quyết định thay đổi của mình.
• Hành động (Action): Bệnh nhân ở giai đoạn này đang công khai sửa đổi các hành vi và các yếu tố trong môi trường hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng chất. Nguy cơ lâm sàng chính trong giai đoạn này là tái nghiện.
• Duy trì (Maintenance): Các mục tiêu cho giai đoạn này bao gồm duy trì những thay đổi, củng cố những thành quả đã đạt được, học các chiến lược đối phó thay thế và nhận biết các yếu tố kích gợi.
• Tái nghiện và lặp lại chu kỳ (Relapse and recycling): Giai đoạn này không phải là tất yếu. Nguy cơ lâm sàng chính trong giai đoạn này là bệnh nhân cảm thấy bế tắc trong những thói quen cũ của họ và do đó, mục tiêu chính của điều trị là tránh trở nên bế tắc và định nghĩa lại sự tái nghiện như một cơ hội để tự hoàn thiện hơn nữa.
• Chấm dứt (Termination): Bệnh nhân ở giai đoạn này đã đạt được các mục tiêu cuối cùng của họ và có thể thoát khỏi chu kỳ thay đổi mà không sợ tái nghiện.

14. B. CBT

CBT là sự kết hợp của hai phương pháp tiếp cận trị liệu: liệu pháp nhận thức (cognitive therapy) và liệu pháp hành vi (behavioral therapy). CBT giúp một người loại bỏ những suy nghĩ tự phá hoại và các tình huống có nguy cơ cao đồng thời rèn luyện các kỹ năng né tránh bằng cách tập trung vào việc những ý tưởng của một người ảnh hưởng như thế nào đến khí sắc, suy nghĩ, phản ứng thể chất và hành vi. Liệu pháp hành vi biện chứng (Dialectical behavior therapy) dựa trên CBT, tập trung vào các khía cạnh cảm xúc và xã hội, và được phát triển để giúp mọi người đối phó với những cảm xúc cực đoan hoặc không ổn định, cảm giác trống rỗng và các hành vi gây hại. Liệu pháp Tăng cường Động lực (MET) là một phương pháp tiếp cận tư vấn giúp giải quyết sự mâu thuẫn về việc tham gia điều trị, khơi gợi sự thay đổi nhanh chóng và có động lực từ bên trong, giảm sử dụng chất và ngừng sử dụng ma túy.

15. C. Bupropion

Hiện tại không có loại thuốc nào được FDA phê duyệt để điều trị rối loạn sử dụng cocaine hoặc methamphetamine. Bupropion là một chất ức chế tái hấp thu norepinephrine-dopamine (norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor) với cấu trúc tương tự như amphetamine. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng nó hữu ích trong giai đoạn đầu điều trị rối loạn sử dụng cocaine và methamphetamine. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm đáng kể cảm giác thèm nhớ và điều trị các triệu chứng trầm cảm, vốn thường gặp trong quá trình cai methamphetamine và các chất kích thích khác.