Tăng Áp Động Mạch Phổi Và Thai Kì

Tăng áp động mạch phổi có thể khởi phát trong thai kì nhưng cũng có thể có sẵn rồi tình cờ được phát hiện khi mang thai.

Tỉ lệ tăng áp động mạch phổi nguyên phát ở nữ/nam = 1,7/1.

Độ tuổi trung bình của bệnh lại thường rơi vào khoảng tuổi sinh sản của nữ.

Khi bị tăng áp động mạch phổi mà lại mang thai thì tỉ lệ tử vong cao, có thể đến 50% khuyến cáo: phải theo dõi chặt chẽ tăng áp động mạch phổi ở thai phụ và có xử trí y khoa thích hợp.

Những rối loạn huyết động do tăng áp động mạch phổi cộng hưởng với những thay đổi huyết động bình thường trong thai kì → gia tăng rất cao nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con.

↑ thể tích máu và nhu cầu cung lượng tim cao hơn trong thai kì → ↑↑ kháng lực mạch phổi → quá tải áp lực & thể tích đối với thất P → gia tăng “công việc” quá nhiều cho thất P, đổ đầy thất T không đủ và giảm huyết áp hệ thống (tụt huyết áp)

• Dị tật có hại (deleterious sequelae)
• ↑ nhu cầu oxy của cơ tim
• Thiếu máu cục bộ thất P → ↓ lưu lượng mạch vành P
• ↓↓ chức năng thất T, ↓ cung lượng tim, có thể tiến triển choáng tim.

Chẩn đoán

Chẩn đoán nghi ngờ = khám lâm sàng + siêu âm tim

Chẩn đoán xác định = thông tim P.

Triệu chứng:

• Thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức. Triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với những biểu hiện không dung nạp gắng sức thường gặp ở thai phụ. Những biểu hiện như giảm mức chịu đựng gắng sức, mệt cảm thấy mình bị yếu thường mơ hồ lúc ban đầu, nhưng dần trở nên rõ ràng và ngày càng tăng khi thai phát triển.
• Phù chân, bụng căng to, cảm giác khó ở (anorexia), sung huyết (plethora) (do kháng lực mạch phổi cao + quá tải thể tích → ↑ cung lượng tim, quá tải áp lực thất P → loạn chức năng thất P và hở ba lá thứ phát.
• Có thể khó thở ngay cả lúc nghỉ
• 1/3 bệnh nhân có đau thắt ngực do: (1) tăng sức căng thành tim → ↑ nhu cầu oxy cơ tim thất P; (2) ↓ gradient áp lực giữa nội mạc cơ tim thất P với động mạch chủ → ↓ lưu lượng mạch vành. Vài bệnh nhân còn bị đè ép vào nhánh left main vì (động mạch) động mạch phổi trung tâm dãn lớn quá.
• 1/3 bệnh nhân bị ngất (do rối loạn nhịp hoặc dãn mạch hệ thống). Bệnh nhân có thai dễ bị ngất hơn nữa vì hồi lưu tĩnh mạch về tim bị cản trở → ↓ đồ đầy cuối tâm trương của thất P.
• Trường hợp tăng áp động mạch phổi do có bệnh nền khác, thì bệnh nhân có thêm triệu chứng của những bệnh nền.
  • Khó thở nằm, khó thở kịch phát về đêm/bệnh tim T
  • Bệnh mô liên kết: hiện tượng Raynaud, đau khớp,…
  • Ngáy hoặc có đợt ngưng thở (apneic spells) về đêm/rối loạn hô hấp khi ngủ
  • Nếu bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ tăng áp động mạch phổi thì bác sĩ cần tìm hiểu kỹ xem bệnh nhân có tiền căn thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu, có bệnh lí thuyên tắc huyết khối mạn tính không được điều trị hay không. Lưu ý là có nhiều trường hợp tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính nhưng không hề có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi cấp tính rõ ràng.

Khám thực thể

• Dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi thường mơ hồ, đặc biệt là trên thai phụ, thường hay bị nhầm lẫn
• 90% có T2 vang mạnh (do ↑ thành phần P), nghe rõ ở mỏm (do ↑ áp lực động mạch phổi → ↑ lực đóng van động mạch phổi)
• Khi bệnh tiến triển hơn, có thể có ÂTTTrg do hở phổi & ÂT toàn tâm thu do hở ba lá. Hở ba lá biểu hiện = ↑ áp lực tĩnh mạch cảnh & gan “mạch đập” (pulsative liver)
• Suy tim P: Gallop S3 thất P, tĩnh mạch cảnh nổi cao, gan to, phù ngoại biên (thai phụ còn có thể phù ngoại biên do tử cung to chèn ép tĩnh mạch chủ dưới) và báng bụng (tử cung to làm cho bụng căng, làm khó phát hiện triệu chứng báng)
• Triệu chứng thực thể của bệnh nguyên nhân.

X-quang ngực và ECG giúp ủng hộ chẩn đoán nhưng không đủ để chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừ tăng áp động mạch phổi

• Hình ảnh động mạch rốn phổi lớn, phế trường tương đối sáng, thất P lớn/X-quang gợi ý có tăng áp phổi
• Lớn thất P, trục lệch P, lớn nhĩ P/ECG gợi ý bác sĩ khám lâm sàng nên tầm soát tăng áp phổi.

Siêu âm tim là phương tiện tầm soát then chốt (pivotal screening procedure) để đánh giá có hay không tăng áp động mạch phổi

• Đánh giá áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP) một cách gian tiếp thông qua đo phổ hở ba lá (trong điều kiện không có tắc nghẽn dòng qua van động mạch phổi)
• Thông tin về nguyên nhân hoặc hậu quả của PAH: lớn thất P, hở van động mạch phổi,…

Thông tim phải

Thông tim P được yêu cầu để xác định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi.