Thai chậm phát triển trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung – Intrauterine Growth Restriction 

Updated September 18, 2024. Copyright Elsevier BV. All rights reserved.

Dịch và chú giải tiếng Việt: Bs. Lê Đình Sáng

Quản lý và theo dõi IUGR – Sơ đồ thuật toán chi tiết về quản lý và theo dõi IUGR.

I. Tóm tắt

1.1. Hành động khẩn cấp
Kết quả Doppler động mạch rốn bất thường (ví dụ: dòng chảy cuối tâm trương mất hoặc đảo ngược) khi có hạn chế tăng trưởng trong tử cung là dấu hiệu nghiêm trọng và cần can thiệp khẩn cấp

1.2. Điểm chính
Hạn chế tăng trưởng trong tử cung là một biến chứng thai kỳ phổ biến liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh
Xảy ra ở một nhóm nhỏ thai nhi có cân nặng ước tính nhỏ so với tuổi thai (tức là có cân nặng ước tính dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai) do quá trình bệnh lý ức chế sự phát triển của thai
Thường khó phân biệt giữa thai nhi nhỏ bẩm sinh nhưng vẫn đạt được tiềm năng tăng trưởng và thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng do tình trạng bệnh lý tiềm ẩn
Nhiều tình trạng khác nhau ở mẹ, thai nhi và nhau thai có thể dẫn đến hạn chế tăng trưởng trong tử cung; tuy nhiên, hầu hết các trường hợp ở thai nhi khỏe mạnh là do thiếu máu cục bộ mạch máu tử cung-nhau thai
Nghi ngờ hạn chế tăng trưởng trong tử cung dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng, kết quả khám thực thể và ước tính cân nặng thai nhi và chỉ số ối bằng siêu âm; sau đó cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân hạn chế tăng trưởng và ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi
Điều trị được cá thể hóa dựa trên tuổi thai, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của hạn chế tăng trưởng, và tình trạng thai nhi; chủ yếu bao gồm theo dõi thường xuyên sức khỏe thai nhi và sinh đẻ kịp thời
Theo dõi bao gồm đo kích thước thai nhi và thể tích ối bằng siêu âm định kỳ, chấm điểm sinh lý thai (biophysical profile) để đánh giá sức khỏe thai nhi, và siêu âm Doppler động mạch rốn
Phương pháp và thời điểm sinh tối ưu chưa được thiết lập; lựa chọn phụ thuộc vào tuổi thai, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của hạn chế tăng trưởng, và tình trạng thai nhi

1.3. Những điểm cần lưu ý
Việc phân biệt giữa hạn chế tăng trưởng trong tử cung và kích thước nhỏ bẩm sinh so với tuổi thai có thể gặp khó khăn; có thể cần theo dõi định kỳ

1.4. Thuật ngữ

Giải thích lâm sàng
Hạn chế tăng trưởng trong tử cung, còn được gọi là hạn chế tăng trưởng thai, là một biến chứng thai kỳ phổ biến liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh
Xảy ra ở một nhóm nhỏ thai nhi có kích thước nhỏ so với tuổi thai do quá trình bệnh lý ức chế sự phát triển của thai
Kích thước nhỏ so với tuổi thai được định nghĩa là cân nặng ước tính của thai nhi dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai
Thường khó phân biệt giữa thai nhi nhỏ bẩm sinh nhưng vẫn đạt được tiềm năng tăng trưởng và thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng do tình trạng bệnh lý tiềm ẩn
Khoảng 70% thai nhi có cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai là nhỏ bẩm sinh; 30% còn lại có nguyên nhân bệnh lý, đáp ứng định nghĩa hạn chế tăng trưởng trong tử cung

1.5. Phân loại

Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán
1.5.1.Khởi phát sớm
Được chẩn đoán trước 32 tuần thai
Thường nặng hơn; có xu hướng theo một mô hình Doppler xác định về sự suy thoái của thai nhi
Thường liên quan nhiều hơn đến các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ của mẹ và cho thấy rối loạn chức năng nhau thai nhiều hơn so với khởi phát muộn
Có thể thấy ở thai nhi có bất thường di truyền, thường kèm theo các bất thường về thai nhi và nước ối
1.5.2.Khởi phát muộn
Được chẩn đoán từ 32 tuần thai trở đi
Chiếm khoảng 70% đến 80% các trường hợp
Thường nhẹ hơn

1.6. Mức độ nghiêm trọng
Cân nặng ước tính của thai nhi dưới bách phân vị thứ 3 thể hiện một dạng nặng hơn của hạn chế tăng trưởng thai
Cân nặng ước tính của thai nhi dưới bách phân vị thứ 3 liên quan đến tăng nguy cơ kết cục chu sinh bất lợi
Tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 3

1.7. Tỷ lệ giữa chu vi đầu và chu vi bụng
Trước đây được phân loại thành đối xứng hoặc không đối xứng dựa trên cơ sở này; tuy nhiên, sự phân biệt này hiện không còn được cho là hữu ích về mặt lâm sàng
Hạn chế tăng trưởng đối xứng: sự giảm tăng trưởng ảnh hưởng đến tất cả các hệ cơ quan
Chiều dài, chu vi đầu và cân nặng đều giảm tỷ lệ thuận
Thường xảy ra sớm hơn trong thai kỳ so với hạn chế tăng trưởng không đối xứng
Có thể liên quan đến các rối loạn nhiễm sắc thể hoặc nhiễm trùng bẩm sinh
Hạn chế tăng trưởng không đối xứng: sự tăng trưởng của các cơ quan quan trọng (ví dụ: não, tim) được duy trì bằng cách hy sinh các hệ thống khác (ví dụ: gan, cơ, mỡ)
Chu vi đầu bình thường, chiều dài có thể giảm một chút, và cân nặng bị ảnh hưởng nhiều nhất
Thường phát triển vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc tam cá nguyệt thứ ba do các tình trạng tiềm ẩn hoặc yếu tố môi trường dẫn đến suy nhau thai và giảm cung cấp chất dinh dưỡng cho thai nhi

II. Chẩn đoán

2.1. Biểu hiện lâm sàng

a) Tiền sử
Xác định chính xác tuổi thai dựa trên tiền sử kinh nguyệt, sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản liên quan, và siêu âm xác định tuổi thai trong tam cá nguyệt đầu hoặc đầu tam cá nguyệt thứ hai
Một thai kỳ không có siêu âm xác nhận hoặc sửa đổi ngày dự sinh trước 22 tuần 0 ngày tuổi thai nên được coi là được xác định tuổi thai chưa tối ưu
Đánh giá khả năng hạn chế tăng trưởng trong tử cung ở:
Bệnh nhân báo cáo tăng cân không đủ trong thai kỳ
Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý các nguyên nhân như tiền sản giật hoặc bất thường về nhau thai
Phù không phụ thuộc trọng lực như sưng tay và mặt là những dấu hiệu không đặc hiệu liên quan đến tiền sản giật
Bất thường về nhau thai có thể dẫn đến chảy máu âm đạo trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba
Các triệu chứng và biểu hiện bổ sung cho thấy bong nhau bao gồm đau bụng, đau lưng, hoặc co thắt tử cung bất thường
Bệnh nhân có tiền sử các bệnh lý nền liên quan đến hạn chế tăng trưởng trong tử cung (ví dụ: đái tháo đường, bệnh tim bẩm sinh tím, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid, tăng huyết áp) hoặc các yếu tố nguy cơ (ví dụ: hút thuốc lá, sử dụng ma túy)
Bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu hoặc thai kỳ có hạn chế tăng trưởng trong tử cung

b) Khám thực thể
Xác định xem mức tăng cân của mẹ có đầy đủ không
Sờ nắn bụng để ước tính kích thước tử cung so với một mốc như rốn
Xác định chiều cao tử cung-khớp mu để ước tính sự phát triển của thai nhi tại mỗi lần khám và so sánh với các thông số tăng trưởng bình thường
Đo bằng thước đo từ xương mu (khớp mu) đến đỉnh tử cung của mẹ
Giá trị bình thường (tính bằng cm) nên xấp xỉ với giá trị tuổi thai (tính bằng tuần) trong khoảng từ 24 đến 38 tuần thai
Chiều cao tử cung chậm hơn 3 cm hoặc đang tăng chênh lệch với tuổi thai có thể cho thấy hạn chế tăng trưởng trong tử cung; thực hiện sàng lọc bằng siêu âm
Đánh giá có thể không chính xác khi có béo phì ở mẹ hoặc u xơ tử cung
Kiểm tra các dấu hiệu liên quan đến các nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: tiền sản giật, bất thường về nhau thai, tăng huyết áp, thiếu máu nặng, bệnh tim mạch)

2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ