Thời gian cửa sổ của biện pháp tái tưới máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Lợi ích lớn nhất của các biện pháp tái tưới máu khi được thực hiên trong giờ đẩu sau tắc mạch vành ( giờ vàng)

■ Các thuốc tiêu sợi huyết rõ ràng có lợi ích khi đươc chỉ định trong 6h từ triệu chứng đau ngực đầu tiên và vẫn còn có lợi ích tới 12 tiếng

■ Thời gian từ triệu chứng đầu tiên có nghĩa là thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tồn tại trường diễn (ngược lại với cơn đau từng lúc)

■ ECG có thể quan trọng ngang với Tiền sử thời gian bắt đầu tắc mạch vành và trong trong việc xác định có quá trễ để tái tưới máu hay không

■ ST chênh lên cao, sóng T cao dương tính,và không xuất hiện sóng Q sâu có thể giúp chẩn đoán tắc mạch vành cấp xảy ra không lâu mặc dù không phù hợp với lâm sàng

■ Can thiệp vành có thể được chỉ định tốt sau 12 giờ

TỔNG QUAN

Trong NMCT cấp, thời gian chính là cơ tim. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy Nhồi máu cơ tim gần như hoàn toàn 6 giờ sau tắc mạch vành . Các nghiên cứu lâm sàng đã đưa ra ảnh hưởng của các thuốc tiêu huyết khối lên đến 12 giờ sau triệu chứng khởi phát, và nếu dùng sớm hơn sẽ có tác dụng tốt hơn.

Các tài liệu trên người và động vật cho thấy tỷ lệ cứu sống phi tuyến tính, tỷ lệ cứu sống cao hơn nếu tái tưới máu sớm. Nên khái niệm ” giờ vàng” tương tự như điều trị chấn thương nhưng được định nghĩa ở đây là giờ đâu tiên sau tắc mạch vành , đã được công bố rộng rãi(chương 31 và 32 tranh luận về các hệ thống y tế giúp giảm thời gian điều trị) Bảng 33-1 chứng minh sự giảm tỉ lệ tử vong khi giảm thời gian từ triệu chứng khởi phat đến khi dùng tiêu sợi huyết. Hơn nữa , như Bourke và Rapaport đã chứng minh, lợi ích của việc điều trị từ 6-24 tiếng rõ ràng đã bị đánh giá thấp vì tỷ lệ tử vong sau 30 ngày trong các nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân. Hầu hết các lợi ích điều trị tiêu sợi huyết muộn, đặc biệt ngăn ngừa giãn buồng thất , sẽ thể hiện rõ sau 30 ngày và sẽ không là bằng chứng trong các thử nghiệm lớn.

Các nghiên cứu về tác dụng của tiêu sợi huyết không thể giúp nhận biết các triệu chứng khởi phát có phải là các triệu chứng trường diễn không hay là dấu hiệu của các bệnh lý khác . Trong việc đánh giá STEMI, thời gian từ lúc bắt đầu tắc mạch vành không phải luôn luôn dễ xác định. Thời gian bắt đầu tắc mạch vành được gọi là “thời gian cấp tính” mức độ cấp tính cao = khoảng thời gian ngắn từ triệu chứng khởi đầu và mức độ cấp tính thấp = khoảng thời gian dài từ triệu chứng khởi dầu . Chúng ta biết rằng (a) đau ngực tái nhồi máu có thể tiếp diễn nhiều ngày trước khi tắc mạch vành hoàn toàn, (b) Tắc mạch vành có thể xảy ra đột ngột và tắc, tái tưới máu tự nhiên với thay đổi đoạn ST kèm theo

(c) Vùng cơ tim nguy cơ và nhồi máu có thể bị ảnh hưởng bởi tuần hoàn phụ. Vì cơn đau ngực từng lúc có thể kéo dài lâu trước khi nhồi máu, điều quan trọng cần làm là xác định chắc chắn thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đau ngực trường diễn tới lúc thăm khám.Tuy nhiên ,các bệnh nhân trong tình trạng cấp tính cao nhưng các triệu chứng xảy ra từng lúc trong thời gian dài có thể bị từ chối tái tưới máu một cách không hợp lý.

Cách đánh giá mức độ cấp tính dựa vào Tiền sử luôn luôn không rõ ràng. Tiền sử bệnh nhân thường mập mờ và không đáng tin cậy. Các triệu chứng trường diễn xảy ra trong thời gian dài có thể xảy ra với thiếu máu cơ tim đổi chiều, trái lại thiếu máu cơ tim có thể không có triệu chứng (thiếu máu cơ tim thầm lặng). Hơn nữa, cơn đau cấp tính không luôn luôn liên quan đến việc tắc mạch vành được chứng minh trên kết quả chụp. Phụ nữ và các bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt xuất hiện với Tiền sử không điển hình. Dữ liệu Tiền sử bệnh nhân có thể khó được nhận biết vì ngôn ngữ bệnh nhân ( người ngoại quốc) hoặc các cách giao tiếp khó khăn khác. May mắn thay, ECG giúp xác định tính chất cấp tính. Trên thực thế, ECG có thể quan trọng như việc xác định Tiền sử bệnh nhân trong việc xác định có vùng cơ tim được cứu với biện pháp tái tưới máu không.ECG khi xác định rõ ST chênh lên cao, Sóng T cao dương tính, và không xuất hiện sóng QS , có thể chẩn đoán tắc mạch vành gần đây trừ khi nó mâu thuẫn với một Tiền sử rõ ràng.Trên một khía cạnh khác, ST chênh lên thấp và sóng T đảo cho thái tái tưới máu tự nhiên hoặc tắc mạch vành kéo dài đã lâu, đặc biệt có sự xuất hiện theo sau của sóng QS.

THỜI GIAN VÀ LỢI ÍCH

Tiêu sợi huyết cho thấy lợi ích lớn khi các triệu chứng xuất hiện từ 0-6 tiếng. Tiêu sợi huyết cũng có lợi khi các triệu chứng đã xảy ra từ 6-12 tiếng, mặc dù các lợi ích này ít hơn (bảng 33-1 33-2). Nếu có các chống chỉ định hiện diện, chỉ định giới hạn tiêu sợi huyết cho nhóm các bệnh nhân với NMCT cấp vùng nhồi máu từ trung bình đến lớn từ 6-12 tiếng

Chức năng của ECG trong việc xác định mức độ cấp tính

Các dấu hiệu ECG dưới đây bổ trợ thêm cho việc xác định tính chất cấp tính (thời gian từ lúc tắc mạch vành) đặc biệt khi Tiền sử cho thấy cơn đau rất mơ hồ hoặc triệu chứng không điển hình

■ ST chênh cao (> 4mm) với sóng T dương tính cao (cao hơn đoạn ST chênh lên ) cho thấy mức độ cấp tính cao bất chấp Tiền sử thời gian triêụ chứng khới phát

■ Sóng T đảo hoặc dẹt liên quan đến độ cấp tính thấp

■ Sóng QS liên quan đến độ cấp tính thấp

■ Sóng QR , đặc biệt trong NMCT thành trước, có thể xuất hiện rất sớm (53% trong giờ đầu). Sóng Q, đặc biệt QR , không nên là yếu tố ngăn cản bạn khỏi phương pháp tái tưới máu (ca 11-1) . Xem ca 33-1 đến ca 33-8 (ca 8-13 , tắc mạch vành đã lâu được xác định bởi Tiền sử và hỗ trợ bở sóng QS và sóng T đảo).

Vai trò của Troponin

Troponin tăng tối thiểu có thể thấy trong 4 giờ từ lúc bắt đầu tắc mạch vành , nhưng mức độ Troponin tăng rất cao không giống với NMCT cấp xuất hiện sớm. Một vài tài liệu đã chỉ ra, nhưng mức dộ troponin tăng rất cao ban đầu rõ ràng cho thấy tắc mạch vành đã lâu HOẶC tái tưới máu tự nhiên, trong những trường hợp không rõ ràng, có thể hướng bạn ra xa biện pháp tiêu sợi huyết (Case 33-8).

Case 33-1

Bệnh nhân đái tháo đường đau ngực 12 tiếng và ECG được chẩn đoán NMCT cấp mức độ cấp tính trung bình cao

Tiền sử

Bệnh nhân nam 51 tuổi này với Tiền sử đái tháo đường đã lâu xuất hiện trong tình trạng đau ngực điển hình đã 12 tiếng. Không có ECG trước đó để so sánh.

ECG 33-1 (Type 1a)

■ ĐIện thế cao ở aVL (> 12 mm): có thể là dấu hiệu dày thất trái.