Thông khí bảo vệ và kết cục của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19: một nghiên cứu thuần tập

Protective ventilation and outcomes of critically ill patients with COVID-19: a  cohort study

Juliana C. Ferreira, Yeh‑Li Ho , Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen , Luiz Marcelo Sa Malbouisson, Leandro Utino Taniguchi, Pedro Vitale Mendes, Eduardo Leite Vieira Costa , Marcelo Park , Renato Daltro‑Oliveira, Roberta M. L. Roepke, Joao M. Silva‑Jr , Maria Jose Carvalho Carmona and Carlos R. R. Carvalho on behalf of EPICCoV Study Group

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT       

Bối cảnh

Khoảng 5% bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp và cần hỗ trợ thở máy, tuy nhiên người ta vẫn biết rất ít về tác động của chiến lược thở máy trong COVID19. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả các đặc điểm cơ bản, các thông số thở và kết quả của những bệnh nhân bị bệnh nặng ở trung tâm COVID-19 lớn nhất ở Sao Paulo, Brazil, trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch.

Phương pháp

Nhóm thuần tập này bao gồm các bệnh nhân COVID-19 được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của một bệnh viện với 94 giường ICU, con số được mở rộng lên 300 trong thời kỳ đại dịch như một phần của kế hoạch chuẩn bị sẵn sàng của nhà nước. Dữ liệu bao gồm nhân khẩu học, các liệu pháp hỗ trợ cuộc sống nâng cao và các thông số máy thở. Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã sử dụng mô hình Cox đa biến để kiểm tra mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót, điều chỉnh tỷ lệ PF, pH, độ giãn nở và PEEP.

Kết quả       

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 1503 bệnh nhân từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tuổi trung bình là 60 ± 15 tuổi, và 59% là nam giới. Trong 28 ngày theo dõi, 1180 (79%) bệnh nhân cần thông khí xâm nhập và 666 (44%) tử vong. Đối với 984 bệnh nhân được thở máy trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, thể tích khí lưu thông trung bình là 6,5 ± 1,3 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng, áp lực bình nguyên là 24 ± 5 cmH₂O, độ giãn nở của hệ thống hô hấp là 31,9 (24,4–40,9 ) mL/cmH₂O, và 82% bệnh nhân được thở máy với hệ thống thông khí bảo vệ. Thông khí không xâm lấn được sử dụng ở 21% bệnh nhân và 36% nằm sấp. Độ giãn nở có liên quan đến sự sống sót và không cho thấy một mô hình hai phương thức hỗ trợ sự hiện diện của hai kiểu hình. Trong mô hình đa biến, thông khí bảo vệ (aHR 0,73 [95% CI 0,57–0,94]), được điều chỉnh theo tỷ lệ PF, độ giãn nở, PEEP và pH động mạch, có liên quan độc lập với tỷ lệ sống sót.

Kết luận      

Trong thời kỳ cao điểm của dịch ở Sao Paulo, những bệnh nhân nặng do COVID-19 thường phải thở máy và tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa chiến lược thở máy và tỷ lệ tử vong, làm nổi bật tầm quan trọng của thông khí bảo vệ đối với bệnh nhân COVID-19.

BỐI CẢNH     

Đại dịch bệnh do coronavirus (COVID-19) phát sinh ở Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019 đã lan rộng trên toàn cầu, gây ra hơn 166 triệu trường hợp trên tất cả các lục địa tính đến tháng 5 năm 2021 [1]. Brazil đứng thứ hai về số người chết, và thành phố São Paulo là thành phố đầu tiên và bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn trong cả nước, với hơn 29.000 người chết vào cuối tháng 5 năm 2021 [2].

Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo kết quả của bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc, Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nguy kịch [3-11] đặc biệt đối với những người cần thở máy xâm nhập. Gần đây hơn, các báo cáo mô tả cơ học hô hấp và các thông số thở áp dụng cho bệnh nhân COVID-19 [12-24]. Những phát hiện về độ giãn nở hô hấp tương đối bình thường đặt ra câu hỏi liệu Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) có khác với ARDS do các nguyên nhân khác hay không, và dẫn đến việc đề xuất hai kiểu hình riêng biệt [14-17].

Tuy nhiên, những câu hỏi về việc liệu cơ học hô hấp và các thông số thở máy có liên quan đến kết quả lâm sàng hay không và liệu các chiến lược thông khí được khuyến nghị cho ARDS có áp dụng cho COVID-19 hay không vẫn còn là một chủ đề tranh luận [16, 25-27]. Khi dịch bệnh tiếp tục cướp đi sinh mạng của hàng nghìn người mỗi ngày trên toàn cầu, cần có dữ liệu về quản lý thở máy của COVID-19 để có thể đưa ra quyết định lâm sàng ngay tại giường bệnh. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả các đặc điểm cơ bản và các thông số thông khí, và ước tính mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ với kết quả của những bệnh nhân nhập viện ICU của bệnh viện công lớn nhất ở Sao Paulo, trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch COVID-19 ở Brazil.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu và địa điểm         

Đây là một nghiên cứu thuần tập được thực hiện tại Bệnh viện das Clínicas từ Trường Y Đại học Sao Paulo, bệnh viện hàn lâm lớn nhất ở Brazil và là trung tâm chuyển tuyến chính cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch. Đề cương nghiên cứu đã được xuất bản ở nơi khác [28]. Tóm lại, tòa nhà lớn nhất của một tổ hợp bệnh viện đại học với 94 giường ICU được dành riêng cho COVID-19. Các phòng mổ và khu bệnh viện được chuyển đổi thành các ICU tăng đột biến [29], dẫn đến 20 ICU với 300 giường ICU.

Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức Nghiên cứu của Bệnh viện das Clínicas da Universidade de São Paulo và được đăng ký trong một cơ quan đăng ký công khai (Clinicaltrials.gov, NCT04378582). Sự đồng ý được thông báo đã được từ bỏ do tính chất quan sát của nghiên cứu.

Dân số nghiên cứu         

Chúng tôi đưa vào tất cả các bệnh nhân liên tiếp được nhận vào ICU từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tiêu chí đưa vào là các trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 và tuổi trên 14 và tiêu chí loại trừ là thời gian ở ICU ngắn hơn 24 giờ. Các bệnh nhân chỉ được đưa vào nghiên cứu khi họ nhập viện ICU đầu tiên và được phân loại là COVID-19 đã được xác nhận, COVID-19 bị nghi ngờ cao và COVID-19 đã loại trừ (thêm chi tiết trong tệp Bổ sung 1).

Chăm sóc bệnh nhân      

Vì đây là một nghiên cứu quan sát, chăm sóc bệnh nhân không phải là một phần của quy trình nghiên cứu, nhưng bệnh viện đã phát triển các quy trình thể chế dành riêng cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân, quản lý thông khí, dự phòng huyết khối và an thần (thêm chi tiết trong Phần bổ sung tệp 1).

Kết quả       

Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. Kết cục phụ bao gồm thời gian thở máy, cần dùng thuốc vận mạch hoặc liệu pháp thay thế thận, và khả năng sống sót tại bệnh viện sau 60 ngày. Chúng tôi đã chọn phân tích tỷ lệ sống sót thay vì tỷ lệ tử vong tích lũy, vì COVID-19 là một bệnh cấp tính, với giai đoạn dưỡng bệnh cần thời gian để xảy ra, thường là 2-3 tuần. Nếu bất kỳ sự can thiệp nào – chẳng hạn như thông khí bảo vệ – góp phần duy trì những bệnh nhân nguy kịch sống đủ lâu để tình trạng viêm phổi giảm bớt và hệ thống miễn dịch đáp ứng, thì việc kéo dài thời gian sống sót có thể có lợi từ quan điểm của bệnh nhân.

Thu thập dữ liệu   

Dữ liệu được thu thập hồi cứu từ khi phê duyệt nghiên cứu (ngày 6 tháng 5) đến ngày 28 tháng 7 năm 2020, và hồi cứu từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 5 tháng 5 năm 2020. Chúng tôi đã xem xét hồ sơ bệnh án điện tử, kết quả xét nghiệm và dữ liệu thu thập tại giường bệnh trong suốt các vòng buổi sáng. Dữ liệu nghiên cứu được thu thập và quản lý bằng một nền tảng dựa trên web, an toàn (REDCap — Research Electronic Data Capture) [30]. Dữ liệu bao gồm thông tin nhân khẩu học, triệu chứng, bệnh đi kèm, Điểm sinh lý cấp tính đơn giản (SAPS3) [31], Đánh giá suy nội tạng liên quan đến nhiễm trùng huyết (SOFA) [32], và các xét nghiệm khi nhập viện. Các thông số về thông khí được thu thập vào ngày đầu tiên, và bao gồm thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, F_IO₂, áp lực dương cuối thở ra (PEEP) và áp lực bình nguyên. Áp lực đẩy được tính bằng áp lực bình nguyên trừ PEEP tổng. Độ giãn nở của hệ thống hô hấp thu được bằng cách chia thể tích khí lưu thông tính bằng mL cho áp lực đẩy. Chúng tôi cũng tính toán độ giãn nở được chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể lý tưởng bằng cách chia thể tích khí lưu thông, tính bằng mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng cho áp lực đẩy (xem tệp Bổ sung 1). Thông khí bảo vệ được định nghĩa là thông khí với thể tích khí lưu thông <8 ml/Kg và áp lực bình nguyên <30 cmH₂O. Bệnh nhân được theo dõi trong 60 ngày.

Các kết quả được báo cáo theo khuyến nghị của hướng dẫn Tăng cường Báo cáo Nghiên cứu Quan sát trong Dịch tễ học (STROBE) [33].

Kế hoạch phân tích thống kê    

Ban đầu dự kiến quy mô mẫu gồm 300 bệnh nhân. Tuy nhiên, do dịch bệnh ở Sao Paulo phát triển nhanh, bệnh viện đã mở thêm các giường ICU mới và cho rằng nghiên cứu chỉ mang tính chất quan sát và không gây rủi ro cho những người tham gia, chúng tôi đã thu thập dữ liệu của tất cả bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện ICU trong thời gian nghiên cứu. .

Các biến phân loại được biểu thị dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và các biến liên tục, dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, hoặc phạm vi trung vị và liên phần (IQR) nếu thích hợp.

Chúng tôi đã xây dựng các đường cong Kaplan – Meier để ước tính khả năng sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã thực hiện phân tích tỷ lệ sống sót bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox. Thời gian sống sót ở 28 và 60 ngày được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi nhập viện ICU đến khi bệnh nhân tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc xuất viện. Bệnh nhân được xuất viện về nhà hoặc chuyển đến bệnh viện khác được coi là còn sống khi kết thúc quá trình theo dõi. Những người vẫn còn trong bệnh viện sau ngày 28 tháng 7 năm 2020 đã được kiểm duyệt dữ liệu của họ.