Thông khí không xâm lấn cho suy hô hấp cấp tính

Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure

Dean R Hess

Respiratory Care June 2013, 58 (6) 950-972; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.02319

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Thông khí không xâm lấn (NIV, noninvasive ventilation) trong điều trị suy hô hấp cấp đã được nhiều nhà học thuật và lâm sàng quan tâm. Mặc dù vậy, NIV vẫn chưa được sử dụng hết. Bằng chứng ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng nó ở những bệnh nhân có đợt cấp của COPD và ở những bệnh nhân bị phù phổi cấp do tim. Như đã xem xét trong bài báo này, hiện đã có bằng chứng ủng hộ hoặc không ủng hộ việc sử dụng NIV trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp tính khác nhau. Điều quan trọng không chỉ là biết khi nào bắt đầu NIV, mà còn cả khi liệu pháp này thất bại. Liệu NIV trong bệnh cảnh suy hô hấp cấp có thể được quản lý thích hợp ngoài cơ sở ICU hay không vẫn còn tranh cãi. Mặc dù có nhiều loại giao diện khác nhau, nhưng mặt nạ mũi là giao diện ban đầu tốt nhất về mặt ngăn ngừa rò rỉ và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. Một số máy thở chăm sóc tích cực có chế độ NIV bù đắp tốt cho rò rỉ, nhưng là một nhóm máy thở được thiết kế đặc biệt cho NIV có chế độ bù rò rỉ tốt hơn. NIV nên là một phần của kho vũ khí của tất cả các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp tính.

GIỚI THIỆU

Trong 20 năm qua, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV). Trong thời gian đó, đã có rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên   có   đối   chứng  (RCT)  được   công  bố, các nghiên cứu quan sát và các báo cáo trường hợp. 173 tài liệu tham khảo được trích dẫn trong bài báo này đại diện cho một phần nhỏ của những gì đã được xuất bản về chủ đề này. Các tài liệu này đã đề cập đến việc lựa chọn bệnh nhân, giao diện, cài đặt máy thở và máy thở, và các quy trình thực hiện. Gần đây, đã có một số đánh giá tường thuật giàu thông tin^1,2 và tổng quan hệ thống^3,4 được công bố về việc sử dụng NIV trong chăm sóc cấp tính. Đối với nhiều bác sĩ và chuyên viên trị liệu hô hấp, sự gia tăng trong việc sử dụng NIV đã xảy ra trong những năm làm việc của chúng tôi. Thật vậy, vào năm 1977, cựu tổng biên tập của Tạp chí Chăm sóc Hô hấp, Philip Kittredge, đã viết, “CPAP không phải là một liệu pháp mới, mà mặt nạ thở áp lực dương có dây buộc là một thiết bị mới. Đúng hơn, nó vô nhân đạo và không an toàn… Một bệnh nhân đủ bệnh để cần CPAP còn bệnh đến mức cần đặt ống nội khí quản.”⁵ Đây là quan điểm phổ biến của nhiều người trong số chúng tôi đang hành nghề vào thời điểm đó. Trong bài đánh giá này, tôi sẽ đề cập đến các vấn đề đương đại liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân, lựa chọn thiết bị và các chiến lược thực hiện cho NIV trong môi trường chăm sóc cấp tính.

CPAP SO VỚI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN

Thuật ngữ CPAP và thông khí không xâm lấn  (NIV) đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau. Tuy nhiên, chúng hoàn toàn khác nhau. Với CPAP không xâm lấn, mặt nạ mặt hoặc mặt nạ loại khác được sử dụng để tạo áp lực lớn hơn áp lực khí quyển vào đường thở gần. Kết quả là làm mở đường thở trên, tăng thể tích phổi và tăng áp lực trong lồng ngực. Với CPAP không có hoạt động giảm tải cơ hô hấp; trên thực tế, thông khí hoàn toàn phụ thuộc vào cơ hô hấp với CPAP. Mặt khác, NIV áp dụng một áp lực trong giai đoạn hít vào lớn hơn áp lực trong quá trình thở ra. Do đó, NIV giảm tải các cơ hô hấp và có thể hỗ trợ hô hấp hoàn toàn.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Đợt cấp COPD

Bằng chứng mạnh mẽ nhất ủng hộ việc sử dụng NIV được cho là đối với bệnh nhân COPD đợt cấp. Một tổng quan của Cochrane⁶ bao gồm 14 RCT so sánh NIV cộng với chăm sóc thông thường và chăm sóc thông thường đơn thuần. Việc sử dụng NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, với nguy cơ tương đối (RR) là 0,41 (KTC 95% 0,33–0,53); điều này chuyển thành số cần thiết để điều trị (NNT) là 4 (95% CI 4–5). Quan trọng hơn, NIV làm giảm tỷ lệ tử vong, với RR là 0,52 (KTC 95% 0,35–0,76), là NNT là 10 (KTC 95% 7–20).

Chandra và cộng sự⁷ đã sử dụng dữ liệu từ mẫu bệnh nhân nội trú trên toàn quốc của Dự án Sử dụng và Chi phí Y tế để đánh giá mô hình và kết quả của việc sử dụng NIV đối với các đợt cấp COPD từ năm 1998 đến 2008. Việc sử dụng NIV tăng đáng kể theo thời gian ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, trong khi nhu cầu đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong khi nhập viện giảm. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là tỷ lệ tử vong gia tăng ở một nhóm nhỏ nhưng ngày càng mở rộng bệnh nhân cần thở máy xâm nhập sau NIV. Các tác giả đề xuất 2 giải thích cho tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân cần thở máy xâm nhập sau khi bắt đầu NIV: tăng sử dụng NIV ở những bệnh nhân khó khăn trong thông khí, và tiếp tục NIV mặc dù không có cải thiện sớm. Tuy nhiên, thiết kế của nghiên cứu này không cung cấp bằng chứng để xác nhận hoặc bác bỏ một trong hai giải thích này.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng được xuất bản bởi Nhóm Thử nghiệm Chăm sóc tích cực của Canada khuyến nghị NIV ngoài việc chăm sóc thông thường ở những bệnh nhân có đợt cấp nặng của COPD (pH <7,35 và tăng CO₂ máu tương đối), với mức bằng chứng 1A.³ Hơn nữa, họ tuyên bố rằng NIV nên là lựa chọn đầu tiên để hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân COPD đợt cấp nặng. Vai trò của NIV ở bệnh nhân COPD đợt cấp nhẹ hơn là không rõ ràng, với một nghiên cứu báo cáo khả năng dung nạp kém ở những đối tượng này.⁸