Thuật ngữ và các loại ecg trong hội chứng vành cấp

CÁC ĐIỂM CHÍNH

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng vành cấp (ACS) do bất kì mảng xơ vữa của động mạch vành bị vỡ ra hoặc sự hình thành huyết khối gây nên, dẫn đến các triệu chứng của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu; cũng có những trường hợp ACS không có triệu chứng.

Huyết khối mạch vành có thể là tắc hoặc không tắc nghẽn.Tắc hoàn toàn động mạch cung cấp máu cho cơ tim bên dưới đạo trình đang hướng vào nó, mà không có tuần hoàn bên, thường dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo đó. Nó có thể dẫn đến ST chênh xuống nếu đạo trình đó đang ghi ở thành đối diện; một ví dụ là ST chênh xuống ở các đạo trình thành trước (V1—V3) trong nhồi máu thành sau. Huyết khối không gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn có tuần hoàn bên tốt thường dẫn đến ST chênh xuống bởi vì thiếu máu cục bộ ảnh hưởng ở vùng dưới nội tâm mạc trong khi vùng dưới ngoại tâm mạc vẫn còn được cấp máu (không xuyên thành). Nếu vùng cơ tim có nguy cơ thấp, trên điện tim gọi là vùng thầm lặng, hay thiếu máu cụ bộ trong thời gian ngắn, có thể không có sự thay đổi trên ECG.

Không có sự thay đổi trên ECG có thể do lỗi trong quá trình ghi lúc đó hoặc trên thực tế không có sự bất thường về điện thế. Bởi vì không có sự phù hợp trong mối quan hệ nào giữa ST chênh lên hoặc chênh xuống với nhồi máu “dưới nội tâm mạc” hay nhồi máu “xuyên thành”, nên những thuật ngữ này không được sử dụng rộng rãi. Thay vào đó, AMI được phân loại theo sự biểu hiện hoặc không biểu hiện của ST chênh lên. ST chênh lên giúp định hướng điều trị ngay lập tức bởi lợi ích rõ ràng từ liệu pháp tái tưới máu đã được xác định trên cộng đồng dân cư; điều này là bởi vì ST chênh lên phân biệt được rõ có hoặc không có huyết khối gây tắc mạch vành hoàn toàn. Các mức độ tiến triển của bệnh tăng lên, từ cơn đau thắt ngực không ổn định (UA) đến nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (Hình. 2-1). Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian tắc nghẽn mạch vành, tắc hoàn toàn so với tắc một phần, kích thước của vùng nguy cơ, và biểu hiện của tuần hoàn bên.

Nhồi máu có sóng Q và nhồi máu không sóng Q là thuật ngữ cũng thường được sử dụng, nhưng ít được sử dụng để đưa ra quyết định tái tưới máu bởi vì chúng biểu hiện trên ECG sau khi đã có nhồi máu xảy ra. STEMI thường dẫn đến nhồi máu có sóng Q, nhưng cũng có khi nhồi máu không sóng Q. Mặc dù bất thường, nhưng ST chênh lên không phải là do nhồi máu cơ tim nếu huyết khối gây tắc rất nhỏ, sự nhồi máu không được hình thành trước khi có tổn thương không hồi phục và giải phóng troponin từ mô (ST chênh lên thoáng qua mà không do nhồi máu, xem Case 8-12). Chúng tôi chỉ ra những nét chính về mối quan hệ giữa sự biểu hiện trên ECG (có hoặc không có ST chênh lên hoặc sóng Q) và liên quan đến sinh lý bệnh (tắc hoàn toàn mạch vành, tắc liên tục và được tái tưới máu, tuần hoàn bên, vùng có nguy cơ, và biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành) ở cuối chương này.

Phân biệt giữa UA và NSTEMI bằng cách xem xét có hay không có sự biểu hiện của tổn thương cơ tim (hoại tử tế bào), được xác định bằng định lượng các marker sinh học cơ tim là troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT); nồng độ của các marker sinh học này thỉnh thoảng không tăng trong khoảng từ 6 đến 12 h hoặc dài hơn sau khi khởi phát triệu chứng. Trong hội chứng vành cấp, vùng thiếu máu có nguy cơ dẫn đến nhồi máu. Khi có tắc mạch vành hoàn toàn, phần lớn là STEMI, nếu không có tuần hoàn bên và không có tái tưới máu, vùng nhồi máu là vùng có kích thước lớn trong toàn bộ vùng có nguy cơ. Đối với NSTEMI, vùng thiếu máu có thể hồi phục thường lớn hơn vùng tổn thương không hồi phục. Theo Định Nghĩa, trong UA, nồng độ troponin huyết tương thường là bình thường. Do đó, về cơ bản, tất cả các vùng thiếu máu được chứng minh là có thể phục hồi. Trước đây, AMI được xác định bởi sự tăng của isoenzyme creatine kinase-MB (CK-MB) lớn hơn 2 lần giá trị bình thường trong ngữ cảnh các triệu chứng đã xảy ra 30 phút. CTnI và cTnT nhận biết thêm trên bệnh nhân đã có tổn thương cơ tim (hoại tử tế bào) nhưng lại không có sự tăng của CK-MB. Những bệnh nhân có “tổn thương cơ tim nhỏ” bây giờ được phân loại như là nhồi máu cơ tim cấp dai dẳng. Ước tính rằng có khoảng 30% bệnh nhân trước đây được phân loại là UA bây giờ được phân loại là NSTEMI. Mặc dù cả hai loại này có vùng cơ tim nguy cơ rất lớn, nhưng sự giải phóng ngay cả với một lượng nhỏ troponin tim cũng liên quan đến tỷ lệ lớn hơn về những bất lợi cho tim. Liệu pháp tái tưới máu kể cả liệu pháp tiêu sợi tơ huyết và chụp mạch vành có hoặc không có can thiệp mạch vành qua da (PCI) (chụp mạch vành ± PCI). Liệu pháp tái tưới máu được phân biệt với liệu pháp chống thiếu máu cục bộ khác bởi giá trị, các nguy cơ đáng chú ý (đặc biệt là tiêu sợ tơ huyết) và tính chất xấm lấn của nó (PCI); do đó những liệu pháp này phải được suy xét khi lựa chọn trên bệnh nhân. Một số trường hợp ngoại lệ, tiêu sợi tơ huyết không được chỉ định nếu không có ST chênh lên. Hai thuật ngữ, UA và NSTEMI, được gắn với nhau bởi vì (a) cả hai loại này đều không có chỉ định tái tưới máu; (b) cả NSTEMI và UA đều không có ST chênh lên liên tục; và (c) UA không phân biệt được với NSTEMI bằng lâm sàng cho đến khi giai đoạn muộn hơn, được xác định bởi các marker sinh học. Do đóNhồi máu cơ tim cấp được phân thành STEMI hoặc UA/NSTEMI. Vai trò của ECG trên bệnh nhân có ACS Có hai chức năng chính của ECG trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp, đó là:

• 1. Nhận biết bệnh nhân có STEMI (ST chênh lên và huyết khối gây tắc), từ đó có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu cấp gồm tiêu sợi tơ huyết (ECG Type la, lb, và, trong một số trường hợp, ECG types lc và 1d; xem cuối chương).
• 2. Nhận biết bệnh nhân có ACS, dù không có STEMI và do vậy không đủ tiêu chuẩn để thực hiện tiêu sợi tơ huyết, có chỉ định điều trị bằng thuốc (UA/NSTEMI, ECG type 2); những bệnh nhân này có thể có chỉ định chụp mạch vành ± PCI. (Chú ý: ECG không loại trừ ACS.)

PHÂN LOẠI ECG MỚI

Có nhiều y văn trước đó phân chia ECG thành 3 nhóm: chẩn đoán, không đặc hiệu và ECG bình thường. Sự phân loại này được định nghĩa một cách hạn chế và quá ít dựa vào liệu pháp điều trị. Do vậy chúng tôi đề nghị cách phân loại như sau .

■ ECG trong nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện ở type 1 đến 4.

■ Fesmire sử dụng cách phân loại tương tự từ ECG type 1 đến 4, nhưng không phân chia type 1 thành 4 dưới nhóm.

■ ECG trong UA/NSTEMI có biểu hiện ở type lc, 1d, và 2 đến 4.

■ Nếu type l a hoặc 1b có ST chênh lên thoái qua và các marker sinh học âm tính, nó thường được gọi là UA.

ECG type 1:

Được khuyến cáo là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu (xem Chương 6). ST chênh lên (hoặc sóng T cao cấp tính hoặc ST chênh xuống trong AMI thành sau ở các đạo trình V1—V4) được biểu hiện trên ECG nhưng có thể do hoặc không do AMI. Nếu do AMI, bệnh nhân Có chỉ định tiêu huyết khối cũng như là chụp mạch vành ± PCI.

ECG type 1a:

Chẩn đoán xác định AMI do huyết khối gây tắc mạch cấp. Đây là ECG có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu huyết khối và chụp mạch vành ± PCI. Không có chuyên gia nào chẩn đoán dễ type này đối với AMI. Nó là loại ECG đầu tiên trong khoảng 45% số bệnh nhân có AMI (định lượng CK-MB, không troponin). Độ đặc hiệu của ECG Type la đối với AMI ít nhất 94%.

Đặc điểm trên ECG

■ ST chênh lên > 2 mm ở hai chuyển đạo trước ngực liên tiếp hoặc > 1 mm ở hai chuyển đạo chi liên tiếp.

■ Không có các yếu tố gây nhầm lẫn, như phì đại thất trái (LVH), block nhánh (BBB), tái cực sớm, viêm màng ngoài tim và phình thất.

■ Hình ảnh điển hình.

Những mặt quan trọng trong ECG type 1a

Độ nhạy của điện tim có thể quan trọng ngang với bệnh sử trong việc xác định thời gian kể từ lúc khởi phát (xem Chương 33). Vùng cơ tim nguy cơ lớn làm tăng nguy cơ tử vong và tăng lợi ích của liệu pháp tái tưới máu. Đặc điểm trên ECG giúp đánh giá kích thước ổ nhồi máu và tỉ số lợi ích/nguy cơ (xem Chương 6). Đây là đặc điểm quan trọng khi có liên quan đến chống chỉ định của tiêu sợi tơ huyết.

ECG type 1b:

Chẩn đoán AMI, nhưng nghi ngờ và khó xác định. Độ đặc hiệu đối với huyết khối gây tắc mạch cấp khoảng 90%. ECG loại này có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu gồm tiêu huyết khối và chụp mạch vành ± PCI.

Đặc điểm ECG