Sản giật: Bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị

Mục tiêu học tập:

1. Định nghĩa sản giật và mô tả sinh lý bệnh của nó
2. Nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng và yếu tố nguy cơ sản giật
3. Hiểu được tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt sản giật
4. Mô tả việc quản lý sản giật dựa trên bằng chứng, bao gồm phòng ngừa, điều trị động kinh, kiểm soát huyết áp và sinh nở
5. Thảo luận về tiên lượng và tác động lâu dài của sản giật đối với sức khỏe bà mẹ và thai nhi

I. Định nghĩa và dịch tễ học sản giật

A. Định nghĩa sản giật

Sản giật là một biến chứng nặng của thai kỳ, được đặc trưng bởi sự khởi phát mới của các cơn động kinh co cứng-co giật toàn thể hoặc hôn mê ở phụ nữ bị tiền sản giật mà không có các nguyên nhân khác như động kinh hoặc xuất huyết não. Sản giật là một chẩn đoán lâm sàng đòi hỏi phải được nhận biết và xử lý kịp thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong cho mẹ và thai nhi.

Tiền sản giật, tiền thân của sản giật, được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp mới khởi phát (huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg) sau 20 tuần mang thai, kèm theo protein niệu (>300 mg/24 giờ) hoặc các dấu hiệu khác rối loạn chức năng cơ quan đích như giảm tiểu cầu, suy thận, rối loạn chức năng gan hoặc các triệu chứng về não. Sản giật là giai đoạn cuối nghiêm trọng của tiền sản giật và có thể xảy ra trước khi sinh, trong khi chuyển dạ hoặc sau sinh (thường trong vòng 7 ngày nhưng có thể kéo dài đến 6 tuần).

B. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành trên toàn thế giới

Tỷ lệ mắc sản giật khác nhau trên toàn cầu, với tỷ lệ cao hơn ở các nước đang phát triển so với các quốc gia phát triển. Trên toàn thế giới, sản giật gây biến chứng khoảng 1-2% tổng số ca mang thai. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh có thể lên tới 10-30 trường hợp trên 10.000 ca sinh sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đặc biệt ở những khu vực có khả năng tiếp cận hạn chế với các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh và sản khoa.

Ở các nước phát triển, tỷ lệ sản giật đã giảm đáng kể trong nhiều thập kỷ qua do việc chăm sóc trước khi sinh và quản lý tiền sản giật được cải thiện. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sản giật được ước tính là 1-3 trường hợp trên 10.000 ca sinh sống. Tỷ lệ tương tự cũng được báo cáo ở các quốc gia có thu nhập cao khác như Vương quốc Anh, Úc và Canada.

Một số nhóm dân số có nguy cơ mắc bệnh sản giật cao hơn, bao gồm phụ nữ gốc Phi, những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp và những người có khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe hạn chế. Phụ nữ chưa sinh con, phụ nữ đa thai và những người mắc các bệnh lý nền từ trước như tăng huyết áp mãn tính, tiểu đường hoặc bệnh thận cũng có nguy cơ cao hơn.

C. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến sản giật

Sản giật là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và thai nhi trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong trong trường hợp sản giật dao động từ 1-2% ở các nước phát triển đến cao tới 10-15% ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Các biến chứng của sản giật ở mẹ bao gồm:

1. Thần kinh: Xuất huyết nội sọ, đột quỵ, mù lòa và suy giảm nhận thức
2. Tim mạch: Tăng huyết áp nặng, phù phổi, bệnh cơ tim và suy tim cấp
3. Thận: Chấn thương thận cấp tính và suy thận
4. Huyết học: Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và hội chứng HELLP (tan máu, men gan tăng và tiểu cầu thấp)
5. Gan: Rối loạn chức năng gan và vỡ gan
6. Hô hấp: Viêm phổi hít và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Các biến chứng của thai nhi bao gồm hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR), sinh non và thai chết lưu. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh chủ yếu liên quan đến sinh non và có thể bao gồm hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử.

Di chứng lâu dài của sản giật ở mẹ bao gồm tăng nguy cơ cao huyết áp mãn tính, bệnh tim mạch và bệnh thận giai đoạn cuối sau này. Trẻ sinh ra từ những bà mẹ bị sản giật có thể có tỷ lệ chậm phát triển thần kinh và khuyết tật học tập cao hơn.

II. Sinh lý bệnh của sản giật

A. Mối liên hệ với tiền sản giật

Sản giật là một biểu hiện nghiêm trọng của tiền sản giật, một rối loạn đa cơ quan được đặc trưng bởi sự khởi phát mới của tăng huyết áp và protein niệu sau 20 tuần thai kỳ. Mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác của tiền sản giật vẫn chưa được hiểu đầy đủ nhưng người ta cho rằng nó có liên quan đến tình trạng nhau thai bất thường, rối loạn chức năng nội mô và viêm hệ thống.

Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, việc tái cấu trúc không đầy đủ các động mạch xoắn ốc của mẹ do nguyên bào nuôi xâm lấn dẫn đến giảm tưới máu nhau thai và thiếu máu cục bộ. Nhau thai thiếu máu cục bộ sẽ giải phóng các yếu tố chống tạo mạch như tyrosine kinase-1 (sFlt-1) hòa tan giống fms và endoglin vào tuần hoàn của mẹ. Những yếu tố này đối kháng với các yếu tố tạo mạch như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF), dẫn đến rối loạn chức năng nội mô lan rộng và co mạch.

Tổn thương nội mô gây ra một loạt các sự kiện bao gồm tăng tính thấm thành mạch, kích hoạt tiểu cầu và đông máu. Hậu quả là tình trạng viêm toàn thân và stress oxy hóa góp phần gây ra các biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật, bao gồm tăng huyết áp, protein niệu và tổn thương cơ quan đích.

B. Cơ chế giả thuyết của sản giật

1. Rối loạn chức năng nội mô Nội mô mạch máu não đặc biệt dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố chống tạo mạch trong tuần hoàn và tình trạng viêm toàn thân trong tiền sản giật. Sự phá vỡ hàng rào máu não cho phép dịch và protein thoát mạch vào nhu mô não, dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ.
2. Suy giảm khả năng tự điều hòa của não Trong thai kỳ bình thường, khả năng tự điều hòa của não duy trì lưu lượng máu não liên tục qua một loạt các áp lực tưới máu. Trong tiền sản giật, cơ chế tự điều hòa này bị suy yếu, khiến não dễ bị tổn thương hơn trước những thay đổi đột ngột về huyết áp. Huyết áp hệ thống tăng nhanh có thể lấn át mạch máu não, dẫn đến tăng tưới máu, phù nề và có thể co giật.
3. Co thắt mạch máu não Phù mạch và rối loạn chức năng nội mô cũng có thể gây ra co thắt mạch máu não, làm tổn hại thêm đến lưu lượng máu não và quá trình oxy hóa. Thiếu máu cục bộ và thiếu oxy có thể làm giảm ngưỡng co giật và góp phần phát triển các cơn động kinh sản giật.

Các cơ chế được đề xuất khác bao gồm hình thành vi huyết khối, viêm thần kinh và độc tính kích thích. Sự tương tác chính xác giữa các yếu tố khác nhau này vẫn là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực.