Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 13. TỔNG QUAN VỀ THẦN KINH HỌC Ở PHỤ NỮ

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 13. TỔNG QUAN VỀ THẦN KINH HỌC Ở PHỤ NỮ

A Review of Women’s Neurology
Kenda Alhadid; Hayley F. Thornton; Mary Angela O’Neal
Practical Approach to the Neurological Patient, 13, 177-193

GIỚI THIỆU

Thuật ngữ “giới tính sinh học” (sex) đề cập đến các đặc điểm sinh học và sinh lý khác biệt của nữ giới, nam giới và người liên giới tính, chẳng hạn như nhiễm sắc thể, nội tiết tố (hormone) và cơ quan sinh sản; trong khi thuật ngữ “giới” (gender) đề cập đến các đặc điểm được xây dựng bởi xã hội hoặc văn hóa. Thần kinh học ở phụ nữ sử dụng lăng kính giới tính/giới để tối ưu hóa việc quản lý lâm sàng, cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng. Lĩnh vực này bao quát tất cả các bệnh lý thần kinh trong suốt cuộc đời người phụ nữ, với những khác biệt then chốt về giới tính/giới trong kế hoạch sinh sản, thai kỳ và mãn kinh. Điều này đòi hỏi phải xem xét các vấn đề cụ thể tùy thuộc vào giai đoạn trong vòng đời của người phụ nữ. Các vấn đề này bao gồm mối quan tâm về sức khỏe sinh sản như tránh thai phù hợp và lập kế hoạch mang thai, quản lý thai kỳ và nuôi con bằng sữa mẹ, các vấn đề tâm thần, ảnh hưởng của mãn kinh lên bệnh lý, sức khỏe xương và các vấn đề lão hóa khỏe mạnh. Tất cả đều đòi hỏi chuyên môn sâu về chăm sóc y tế có tính đến yếu tố giới tính/giới.

ĐỘNG KINH

Các vấn đề sức khỏe phụ nữ trong bệnh động kinh

Trên toàn cầu, có 15 triệu phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đang sống chung với bệnh động kinh, chịu những ảnh hưởng đáng kể của giới tính và giới trong suốt cuộc đời. Vô số vấn đề cần cân nhắc nảy sinh từ sự tương tác đa chiều giữa các nội tiết tố ngoại sinh và nội sinh, các cơn động kinh (seizures) và thuốc chống động kinh (antiseizure medications – ASMs). Những yếu tố này cùng nhau tác động đến các khía cạnh quan trọng trong cuộc sống của người phụ nữ, bao gồm kinh nguyệt, tránh thai, mang thai, nuôi con bằng sữa mẹ và sức khỏe xương. Các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật kiến thức về các chủ đề chuyên sâu này và cung cấp tư vấn thường xuyên để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh động kinh.

Động kinh kinh nguyệt (Catamenial Epilepsy)

Sự gia tăng tần suất cơn động kinh trong chu kỳ kinh nguyệt là tình trạng phổ biến, với động kinh kinh nguyệt ảnh hưởng đến một phần ba số phụ nữ mắc động kinh (women with epilepsy – WWE) trong độ tuổi sinh sản. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc được báo cáo dao động rất rộng (10%-78%), phản ánh sự không thống nhất trong phân loại trước đây. Hiện nay, động kinh kinh nguyệt được định nghĩa là tình trạng số lượng cơn động kinh tăng gấp đôi hoặc các cơn xảy ra gần như chỉ trong những thời điểm cụ thể của chu kỳ kinh nguyệt. Điều này được cho là do đặc tính hoạt hóa thần kinh của các steroid sinh dục nữ và sự biến đổi theo chu kỳ của chúng; trong đó estrogen chủ yếu đóng vai trò là chất gây co giật (proconvulsant), trong khi progesterone và các chất chuyển hóa của nó có đặc tính chống co giật (anticonvulsant).

Ba kiểu cơn của động kinh kinh nguyệt đã được ghi nhận, bao gồm: quanh hành kinh (kiểu C1), quanh rụng trứng (kiểu C2), và các chu kỳ không rụng trứng (kiểu C3). Trong các giai đoạn này, tỷ lệ estrogen trên progesterone tăng cao, tạo thuận lợi cho trạng thái gây co giật (xem Hình 13.1 về các kiểu động kinh kinh nguyệt). Ở những phụ nữ có cơn động kinh kháng trị, cần nghĩ đến động kinh kinh nguyệt và khảo sát bằng nhật ký kinh nguyệt và nhật ký cơn động kinh; nếu được chẩn đoán, điều này sẽ có ý nghĩa quan trọng trong quản lý điều trị. Các phương pháp tiếp cận bao gồm can thiệp bằng nội tiết tố và thuốc chống động kinh (ASM), tùy thuộc vào kiểu cơn và nguyện vọng của người bệnh. Ví dụ, bổ sung progesterone trong pha hoàng thể (luteal phase) đối với kiểu C1, sử dụng thuốc tránh thai nội tiết để ức chế kinh nguyệt nhằm tránh sự biến đổi chu kỳ, và tăng liều thuốc chống động kinh nền hoặc thêm thuốc hỗ trợ như clobazam hoặc acetazolamide vào thời điểm nguy cơ cao là những chiến lược tiềm năng.

Hình 13.1: Các kiểu động kinh kinh nguyệt. Ngày 1 là ngày đầu tiên ra máu kinh; ngày 14 là ngày rụng trứng. (A) Kiểu C1 biểu hiện sự gia tăng cơn động kinh quanh hành kinh, và kiểu C2 biểu hiện sự gia tăng cơn động kinh quanh rụng trứng. (B) Kiểu C3 biểu hiện động kinh kinh nguyệt trong các chu kỳ không rụng trứng. Chú thích: F: pha nang noãn (Follicular phase); L: pha hoàng thể (Luteal phase); M: quanh hành kinh (perimenstrual); O: pha quanh rụng trứng (periovulatory phase).

Tránh thai

Cần tư vấn tránh thai cho phụ nữ mắc động kinh trong độ tuổi sinh sản, vì các bác sĩ thần kinh có thể tác động tích cực đến việc sử dụng các biện pháp tránh thai đáng tin cậy, đồng thời kết hợp nguyện vọng của người bệnh và duy trì kiểm soát động kinh. Tương tác giữa các loại thuốc chống động kinh khác nhau và thuốc tránh thai nội tiết có thể làm thay đổi hiệu quả của biện pháp tránh thai và sự ổn định của cơn động kinh. Cụ thể, các thuốc gây cảm ứng enzym gan thông qua hệ thống cytochrome P450 có thể kích thích chuyển hóa thuốc tránh thai nội tiết. Ngược lại, estrogen kích thích quá trình glucuronid hóa, dẫn đến tăng chuyển hóa lamotrigine và ở mức độ thấp hơn là valproate và oxcarbazepine (xem Bảng 13.1 về tương tác giữa ASM và thuốc tránh thai).

Dụng cụ tử cung (intrauterine devices – IUDs) chứa đồng và progestin đã trở thành phương pháp tránh thai được khuyến nghị ưu tiên, vì chúng đáng tin cậy, có thể đảo ngược và tác dụng khu trú mà không gây tương tác toàn thân hoặc thay đổi chuyển hóa thuốc. Ở những phụ nữ muốn chọn phương pháp khác hoặc có chống chỉ định với IUD, các hình thức khác bao gồm viên uống tránh thai kết hợp (combined oral contraceptive pill), các chế phẩm chỉ chứa progestin, và các biện pháp ngoại khoa không nội tiết như thắt ống dẫn tinh (ở bạn tình) và thắt ống dẫn trứng. Tuy nhiên, việc sử dụng các phương pháp này có thể giảm hiệu quả hoặc đòi hỏi phải điều chỉnh liều do tăng thải trừ thuốc tránh thai hoặc thuốc chống động kinh, tùy thuộc vào sự phối hợp thuốc.

Bảng 13.1: Tương tác của Thuốc chống động kinh (ASM) và Thuốc tránh thai nội tiết

In đậm: các chất gây cảm ứng enzym mạnh. [^1]: Chưa rõ pregabalin và stiripentol có ảnh hưởng đến thuốc tránh thai nội tiết hay không. Lưu ý: Lamotrigine bị tăng thải trừ khi dùng chung với thuốc tránh thai đường uống dạng kết hợp.

Khả năng sinh sản

Khả năng sinh sản ở phụ nữ mắc động kinh là một vấn đề khó nghiên cứu biệt lập do các nguyên nhân tâm lý xã hội và sinh học gây nhiễu. Các nguyên nhân sinh học gây vô sinh ở phụ nữ mắc động kinh bao gồm rối loạn điều hòa trung ương của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng, suy buồng trứng sớm và hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovarian syndrome). Các thuốc chống động kinh (ASM) gây cảm ứng enzym gan có thể góp phần gây rối loạn kinh nguyệt thông qua việc tăng chuyển hóa nội tiết tố, tăng sản xuất globulin liên kết hormone sinh dục (SHBG) dẫn đến giảm lượng hormone tự do có hoạt tính sinh học. Ngoài ra, các tác dụng liên quan đến valproate (VPA) như cường androgen (hyperandrogenism) và tăng cân cũng là những yếu tố góp phần.