Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

Chương 14. Bệnh Parkinson và Các hội chứng Parkinson

Parkinson disease and Parkinsonism
Michael T. Hayes
Practical Approach to the Neurological Patient, 14, 194-202

Bệnh Parkinson là một bệnh lý thần kinh phổ biến. Đây là một bệnh thoái hóa tiến triển, biểu hiện bằng các triệu chứng vận động và ngoài vận động. Được James Parkinson mô tả lần đầu tiên như một hội chứng đặc thù vào năm 1817 trong tác phẩm “An Essay on the Shaking Palsy” (Luận về Bệnh Liệt Rung), bệnh ước tính ảnh hưởng đến 1 triệu người tại Hoa Kỳ và 4 triệu người trên toàn thế giới. Tỷ lệ hiện mắc ở các nước công nghiệp ước tính là 0,3%. Bệnh hiếm gặp ở người bệnh dưới 40 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc mới tăng dần theo tuổi tác. Ước tính có khoảng 3% dân số trên 80 tuổi mắc bệnh này. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng khởi phát bệnh Parkinson ở nam giới xảy ra sớm hơn trung bình 2 năm so với nữ giới, và số lượng nam giới mắc bệnh cao gấp đôi nữ giới. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra một vài mối liên quan. Sống ở vùng nông thôn và phơi nhiễm với thuốc trừ sâu (cụ thể là paraquat) là các yếu tố nguy cơ. Hút thuốc lá và uống cà phê dường như có tác dụng bảo vệ.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh Parkinson biểu hiện bằng các triệu chứng vận động và ngoài vận động. Các dấu hiệu kinh điển của bệnh Parkinson là các triệu chứng vận động. Những dấu hiệu này được mô tả trong một bài báo của Hoehn và Yahr vào năm 1967 khi khảo sát 183 người bệnh Parkinson. Các triệu chứng bao gồm run khi nghỉ (resting tremor), vận động chậm (bradykinesia), mất ổn định tư thế (postural instability), và đơ cứng (rigidity). Bệnh Parkinson thường khởi phát với triệu chứng run, thường là ở một bên. Ban đầu, triệu chứng run thường thấy ở một chi (đôi khi chỉ liên quan đến một ngón tay hoặc ngón cái). Tần số run chậm hơn (4-6 Hz) so với run vô căn (essential tremor) điển hình (8-10 Hz) và nổi bật nhất khi chi ở tư thế nghỉ (thuật ngữ “run khi nghỉ” hơi gây hiểu nhầm, vì trạng thái thư giãn hoàn toàn thường làm mất triệu chứng run). Triệu chứng run bị ức chế khi vận động. Ít gặp hơn, đầu, hàm và lưỡi cũng có thể bị ảnh hưởng. Đối với một số người bệnh, run kiểu Parkinson điển hình là biểu hiện duy nhất của bệnh. Thể bệnh này được gọi là bệnh Parkinson thể run ưu thế. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những người bệnh này cuối cùng cũng sẽ phát triển các triệu chứng khác của bệnh Parkinson, nhưng phải sau một khoảng thời gian, đôi khi là nhiều năm.

Vận động chậm (bradykinesia) đề cập đến sự chậm chạp trong cử động và sự đơn giản hóa các nhiệm vụ vận động phức tạp. Các cử động tự phát bị giảm đi. Điều này biểu hiện qua “vẻ mặt như mang mặt nạ” (masked facies – hay còn gọi là giảm biểu cảm khuôn mặt [hypomimia]) của bệnh Parkinson. Tần suất chớp mắt giảm, và mắt mở to hơn, tạo ra vẻ nhìn chằm chằm. Các cơ mặt ít cử động hơn, nên khuôn mặt kém biểu cảm. Khi tình trạng bệnh tiến triển, miệng thường hơi mở. Giọng nói trở nên nhỏ hơn và đơn điệu, với các từ dính vào nhau. Việc nuốt tự nhiên bị giảm, và cơ chế nuốt bị ảnh hưởng, dẫn đến chảy nước dãi (sialorrhea). Trong bệnh Parkinson, chảy nước dãi không phải do tăng sản xuất nước bọt mà do không có khả năng nuốt nước bọt một cách hiệu quả. Các cử động tay trở nên hạn chế hơn. Việc gõ ngón tay có thể có tốc độ bình thường, nhưng biên độ cử động bị giảm. Các cử động thay đổi luân phiên trở nên khó khăn, và thường xuyên có hiện tượng “đông cứng” (freezing), tức là sự ngưng trệ chức năng vận động ngắt quãng. Việc thực hiện các việc như khuấy bằng thìa hoặc đánh răng trở nên khó khăn hơn. Chữ viết trở nên nhỏ và co lại (chữ viết nhỏ [micrographia]). Cuối cùng, người bệnh gặp khó khăn khi đứng dậy khỏi ghế. Những thay đổi trong dáng đi được ghi nhận, với sự giảm đánh tay, thường là không đối xứng. Chiều dài bước chân của người bệnh ngắn lại, và cử động đánh tay có thể biến mất hoàn toàn. Người bệnh không còn có thể quay người trên một trục mà phải quay “cả khối” (en bloc), sử dụng nhiều bước nhỏ để quay. Cuối cùng, người bệnh có thể phát triển hiện tượng lao về phía trước (propulsion) hoặc ngã ngửa ra sau (retropulsion). Thân người bệnh sẽ “lao đi trước” bàn chân của họ, và họ sẽ cần thực hiện các bước chạy nhỏ để lấy lại thăng bằng, hiện tượng này được gọi là dáng đi chúi về trước (festination). Khi bệnh tiến triển, điều này có thể dẫn đến việc người bệnh bị ngã. Tuy nhiên, té ngã thường xảy ra ở giai đoạn sau của bệnh. Nếu một người bệnh có xu hướng ngã sớm trong quá trình bệnh, cần cân nhắc chẩn đoán khác ngoài bệnh Parkinson.

Các triệu chứng ngoài vận động của bệnh Parkinson ngày càng được đánh giá đúng mức hơn theo thời gian và có thể gây tàn phế tương đương các triệu chứng vận động. Suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu, rối loạn thần kinh thực vật (dysautonomia), và rối loạn giấc ngủ đều gặp trong bệnh Parkinson. Mất khứu giác (anosmia) xảy ra ở khoảng 90% người bệnh Parkinson và có thể xuất hiện trước các triệu chứng khác nhiều năm. Rối loạn thần kinh thực vật hiện diện ở hầu như tất cả người bệnh Parkinson và bao gồm táo bón (cũng là một triệu chứng rất sớm). Các than phiền về tiêu hóa khác bao gồm chướng bụng, buồn nôn và khó chịu vùng bụng. Một nghiên cứu của Hardoff và cộng sự cho thấy thời gian làm rỗng dạ dày bị chậm lại, tình trạng này trầm trọng hơn do carbidopa levodopa. Hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension) là một triệu chứng xuất hiện ở khoảng 50% người bệnh Parkinson; nó dẫn đến tăng tình trạng suy kiệt và ảnh hưởng đáng kể đến tần suất té ngã cao hơn gặp ở giai đoạn sau của bệnh Parkinson. Các than phiền về tiết niệu, bao gồm tiểu nhiều lần và tiểu gấp, là phổ biến. Một nghiên cứu trên những người bệnh Parkinson giai đoạn sớm, chưa điều trị cho thấy chức năng tiết niệu bất thường trong giai đoạn chứa đựng ở 84% người bệnh được nghiên cứu. Trầm cảm và lo âu là các bệnh lý đồng mắc với bệnh Parkinson, hiện diện ở khoảng 35% người bệnh. Các yếu tố như giới tính nữ, sự phụ thuộc, điểm thang đánh giá bệnh Parkinson thống nhất (UPDRS) cao hơn, và điểm trạng thái tâm thần tối thiểu (Mini Mental status) thấp hơn có thể khiến người bệnh dễ bị trầm cảm. Một số dữ liệu cho thấy các dạng trầm cảm khác nhau liên quan đến giới tính. Phụ nữ cảm thấy u sầu hơn, còn nam giới có biểu hiện thờ ơ nhiều hơn và giảm ham muốn tình dục. Lo âu xảy ra cùng với trầm cảm hoặc độc lập. Sự thờ ơ (apathy) được thấy có hoặc không kèm theo trầm cảm nhưng phổ biến hơn ở những người bệnh có suy giảm nhận thức.

Sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson có tỷ lệ hiện mắc là 30%-40%. Cereda và cộng sự đã xem xét sự khởi phát của bệnh Parkinson và thấy rằng tuổi, giới tính và thời gian mắc bệnh có liên quan độc lập với bệnh Parkinson, với tỷ lệ sa sút trí tuệ cao hơn được tìm thấy ở nam giới từ 60 đến 80 tuổi. Ảo giác và ý tưởng hoang tưởng cũng gặp trong bệnh Parkinson, thường trong bối cảnh dùng thuốc hệ dopamine. Khi ảo giác và tư duy hoang tưởng xuất hiện sớm hoặc khi không dùng thuốc, cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh thể Lewy (Lewy body disease).

CHẨN ĐOÁN

Vô số triệu chứng liên quan đến chẩn đoán bệnh Parkinson. Tuy nhiên, tồn tại nhiều sự kết hợp triệu chứng, và sự vắng mặt của một số triệu chứng không nhất thiết loại trừ chẩn đoán. Trên thực tế, việc đưa ra chẩn đoán, đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh, dựa vào sự hiện diện của một số triệu chứng chính. Chẩn đoán có thể được hỗ trợ bởi sự hiện diện của một số triệu chứng hoặc tiêu chuẩn lâm sàng nhất định, trong khi sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng cụ thể khác sẽ chống lại chẩn đoán này. Kinh nghiệm về bệnh của bác sĩ lâm sàng là rất hữu ích, và các nghiên cứu đã gợi ý rằng các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm chẩn đoán bệnh Parkinson chính xác hơn so với việc áp dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Chẩn đoán được hỗ trợ mạnh mẽ nhất bởi sự hiện diện của các biểu hiện chính của bệnh Parkinson, bao gồm vận động chậm, đơ cứng (sự đề kháng không tự chủ đối với các cử động thụ động không phụ thuộc vào vận tốc), và run khi nghỉ. Các triệu chứng không nhất thiết phải ở một bên nhưng, trong bệnh Parkinson kinh điển, chúng bất đối xứng rõ ràng. Không phải tất cả các triệu chứng đều hiện diện, đặc biệt là giai đoạn đầu, ở mọi người bệnh Parkinson, nhưng sự hiện diện của cả ba triệu chứng rõ ràng củng cố cho chẩn đoán.

Bằng chứng mạnh mẽ nhất ủng hộ chẩn đoán bệnh Parkinson là sự đáp ứng có lợi rõ ràng với liệu pháp hệ dopamine. Phản ứng này phải dứt khoát với sự cải thiện rất rõ rệt các triệu chứng hoặc sự xấu đi đáng kể của các triệu chứng nếu ngừng thuốc. Nếu qua khai thác bệnh sử có chút nghi ngờ về việc liệu có sự cải thiện triệu chứng hay không, có thể thực hiện đánh giá off/on. Đây là một thử nghiệm trong đó người bệnh đến khám khi chưa dùng thuốc ít nhất 12 giờ. Một thang đo lâm sàng về chức năng vận động, phổ biến nhất là test UPDRS III, được thực hiện. Sau đó, người bệnh được dùng liều thuốc hệ dopamine thông thường của họ (hoặc có thể liều cao hơn một chút), và dành một khoảng thời gian đủ để thuốc phát huy tác dụng. Test UPDRS III sau đó được thực hiện lại. Cho mục đích nghiên cứu, sự cải thiện 30% điểm số được coi là chỉ số dương tính cho thấy thuốc hệ dopamine có tác động đến bệnh. Một sự cải thiện ít nhất gần mức đó nên được sử dụng như bằng chứng về lợi ích lâm sàng trong việc điều trị cho từng cá nhân người bệnh. Trên thực tế, sự vắng mặt của bất kỳ hiệu quả đáng kể nào của kích thích hệ dopamine ở một người bệnh có ít nhất các triệu chứng bệnh mức độ trung bình làm cho chẩn đoán bệnh Parkinson rất ít khả năng xảy ra. Tuy nhiên, không giống như đơ cứng và vận động chậm, run khi nghỉ thường không đáp ứng với thuốc hệ dopamine ở bất kỳ liều nào, do đó, việc thiếu sự cải thiện run khi nghỉ với kích thích hệ dopamine không nhất thiết gợi ý rằng tình trạng này không phải là bệnh Parkinson. Do đó, đối với bệnh Parkinson thể run ưu thế, test off/on ít hữu ích hơn.

Các đặc điểm lâm sàng hoặc bệnh sử khác ủng hộ chẩn đoán bệnh Parkinson bao gồm sự hiện diện của loạn động (dyskinesia) do levodopa, mất khứu giác, và sự hiện diện của rối loạn giấc ngủ REM (REM sleep disorder).

Một số triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng làm cho chẩn đoán bệnh Parkinson kém thuyết phục hơn. Đây có thể là những triệu chứng xảy ra quá sớm trong quá trình bệnh Parkinson thông thường, chẳng hạn như ngã nhiều lần hoặc dáng đi tiến triển nhanh đến mức không thể đi lại trong vòng 5 năm đầu, hoặc rối loạn phát âm (dysphonia), rối loạn định âm (dysarthria), hoặc khó nuốt (dysphagia) nghiêm trọng ở giai đoạn sớm của bệnh. Hạ huyết áp tư thế đứng rõ rệt hoặc tiểu không tự chủ nghiêm trọng ở giai đoạn sớm của bệnh hoặc sự không tiến triển của các triệu chứng vận động trong hơn 5 năm cũng làm cho chẩn đoán ít khả năng hơn. Có những triệu chứng hoặc dấu hiệu cùng tồn tại với các đặc điểm Parkinson gợi ý một bệnh khác ngoài bệnh Parkinson. Rối loạn chức năng tiểu não, liệt nhìn trên nhân (supranuclear gaze palsy), đặc biệt là nhìn xuống, mất ngôn ngữ tiến triển, mất cảm giác vỏ não, hoặc mất thực dụng (apraxia) chi đều gợi ý một chẩn đoán khác.

Nhóm Lực lượng Đặc nhiệm của Hội Rối loạn Vận động (Movement Disorders Society Task Force) đã công bố một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng cho bệnh Parkinson có tính đến tất cả các yếu tố này.

Mặc dù chẩn đoán bệnh Parkinson có thể được thực hiện dựa trên cơ sở lâm sàng và ở đa số người bệnh, một số tình huống nảy sinh mà một hình thức xét nghiệm khác có thể hữu ích. Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon chất vận chuyển dopamine (DaTscan) hoặc sinh thiết da để đánh giá alpha-synuclein bị gấp nếp sai lệch có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định. Các tình huống mà những xét nghiệm này có thể hữu ích bao gồm người bệnh có run vô căn nổi bật và người bệnh có run đáng kể khi nghỉ và khi hoạt động mà chẩn đoán bệnh Parkinson so với run vô căn không rõ ràng. Người bệnh có các triệu chứng sớm hoặc rất kín đáo, người bệnh cho thấy ít cải thiện triệu chứng với kích thích hệ dopamine, người bệnh có các triệu chứng Parkinson ít phổ biến hơn như hội chứng Parkinson “nửa thân dưới”, và người bệnh phát triển các triệu chứng Parkinson trong bối cảnh đang dùng một loại thuốc có tiềm năng ẹn dopamine, tất cả đều có thể được đánh giá thêm bằng các phương thức này.

DaTscan

DaTscan được thực hiện bằng cách tiêm tĩnh mạch một phối tử phóng xạ (radioligand), ioflupane, chất này gắn vào protein vận chuyển dopamine ở tiền sinap. Hình ảnh cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT) hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) của phối tử phóng xạ được thực hiện, giúp ghi lại hoạt động tại nhân đuôi và bèo sẫm. Các hình ảnh có thể cho thấy sự giảm chuyển hóa và khả năng gắn kết tại thể vân ở những người bệnh mắc các rối loạn Parkinson do tổn thương tiền sinap (giảm lượng dopamine). Trong một nghiên cứu xem xét các người bệnh có chẩn đoán không chắc chắn, DaTscan đã thay đổi chẩn đoán trước xét nghiệm của gần 40% người bệnh và dẫn đến thay đổi liệu pháp dùng thuốc ở 70%. Đến nay, DaTscan chưa được sử dụng để phân biệt bệnh Parkinson với liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy) hoặc teo đa hệ thống (multiple systems atrophy) (cũng có kết quả DaTscan bất thường), nhưng những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh có thể cho phép điều đó trong tương lai.

Xét nghiệm Khuếch đại Hạt giống Alpha-synuclein (Alpha-synuclein Seed Amplification Assays)

Các xét nghiệm khuếch đại hạt giống là một nhóm các kỹ thuật phát hiện sự gấp nếp sai lệch của protein trong các bệnh lý protein (proteinopathies). Một số kỹ thuật này đã được chấp nhận để chứng minh các prion trong chẩn đoán bệnh Creutzfeldt-Jakob. Các xét nghiệm khuếch đại protein tương tự đã được phát triển để phát hiện alpha-synuclein bị gấp nếp sai trong mô sinh thiết. Các xét nghiệm này đã được thực hiện trên dịch não tủy, sinh thiết da và niêm mạc khứu giác. Vì xét nghiệm này nhạy cảm với các bệnh lý alpha-synuclein (alpha-synucleinopathies), nó có thể phân biệt giữa bệnh Parkinson và bệnh thể Lewy (các bệnh lý alpha-synuclein) với liệt trên nhân tiến triển (bệnh lý tau – tauopathy) hoặc giữa bệnh thể Lewy và bệnh Alzheimer.

Do các nghiên cứu này phát hiện một dấu ấn sinh học, chúng có thể chẩn đoán các tình trạng Parkinson trước khi người bệnh phát triển các dấu hiệu lâm sàng. Khả năng tiềm tàng để chẩn đoán sớm các bệnh này sẽ rất quan trọng trong việc phát triển các liệu pháp trong tương lai tác động đến sự tiến triển của bệnh.