Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 23. CÁC RỐI LOẠN DÁNG ĐI

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 23. CÁC RỐI LOẠN DÁNG ĐI

Gait Disorders
Jessica M. Baker
Practical Approach to the Neurological Patient, 23, 316-328

GIỚI THIỆU

Đi bộ là một tác vụ cực kỳ phức tạp đòi hỏi sự tích hợp của toàn bộ hệ thống thần kinh, khiến cho dáng đi dễ bị ảnh hưởng bởi nhiều bất thường thần kinh tiềm ẩn khác nhau. Rối loạn dáng đi là tình trạng phổ biến và góp phần đáng kể vào tỷ lệ bệnh tật thông qua các trường hợp té ngã. Dáng đi bất thường đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, ảnh hưởng đến khoảng 1/3 số người trên 60 tuổi sống trong cộng đồng. Rối loạn dáng đi ở nhóm dân số này có liên quan đến việc giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ phải vào viện dưỡng lão và có thể là một chỉ báo của sự tiến triển đến sa sút trí tuệ (dementia) ở những người có suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment). Do đó, việc nhận biết, thăm khám và phân loại kịp thời các rối loạn dáng đi là vô cùng quan trọng.

Trong bài tổng quan này, chúng tôi đưa ra một cách tiếp cận thực tế để thăm khám dáng đi và thảo luận về các đặc điểm lâm sàng của các rối loạn dáng đi thường gặp cùng căn nguyên cơ bản của chúng. Việc thăm khám dáng đi cẩn thận có thể mang lại những manh mối về các bệnh lý xảy ra tại mọi vị trí của hệ thống thần kinh, khiến cho việc đánh giá dáng đi trở thành một trong những thành phần phức tạp nhất và mang lại nhiều giá trị chẩn đoán nhất trong khám thần kinh.

Rối loạn dáng đi có thể được phân loại rộng rãi thành nguyên nhân do thần kinh và không do thần kinh. Trong số các rối loạn dáng đi do nguyên nhân thần kinh, chúng tôi sẽ xem xét các dáng đi bất thường do thất điều cảm giác (sensory ataxia), hội chứng Parkinson (parkinsonism), rối loạn chức năng thùy trán và thất điều tiểu não (cerebellar ataxia), cũng như các dáng đi do tổn thương hệ vận động (co cứng và yếu thần kinh cơ). Chúng tôi cũng thảo luận về các biểu hiện hiện tượng học vô cùng đa dạng của rối loạn dáng đi chức năng/tâm sinh (functional/psychogenic gait disorders) và đề cập ngắn gọn đến các nguyên nhân hiếm gặp hơn, chẳng hạn như hội chứng người cứng (stiff person syndrome) và các rối loạn vận động tăng động (hyperkinetic movement disorders). Chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận thực tế để chẩn đoán và quản lý các rối loạn dáng đi do thần kinh, bởi vì việc nhận biết và can thiệp kịp thời có thể cải thiện chất lượng cuộc sống ở những người bệnh bị ảnh hưởng.

SINH LÝ HỌC VÀ CHU KỲ DÁNG ĐI

Dáng đi bình thường đòi hỏi sự kiểm soát chính xác cử động của chi, tư thế và trương lực cơ, một quá trình cực kỳ phức tạp liên quan đến toàn bộ hệ thống thần kinh. Các nhóm tế bào thần kinh (nơ-ron) chuyên biệt trong tủy sống và thân não tạo ra hoạt động nhịp nhàng và cung cấp tín hiệu đầu ra cho các nơ-ron vận động, từ đó kích hoạt các cơ ở chi. Vỏ não tích hợp đầu vào từ các hệ thống thị giác, tiền đình và cảm bản thể (proprioceptive systems); đầu vào bổ sung được nhận từ thân não, hạch nền (basal ganglia), tiểu não và các nơ-ron hướng tâm mang tín hiệu cảm bản thể từ các thụ thể căng cơ (có thể bị tổn thương trong bệnh lý thần kinh ngoại biên). Cùng với nhau, các hệ thống này cho phép một người không chỉ đi trên một đường thẳng, không bị cản trở mà còn điều chỉnh dáng đi để tránh chướng ngại vật và điều chỉnh tư thế để duy trì thăng bằng. Do đó, bất thường ở bất kỳ phần nào của hệ thống thần kinh đều có thể dẫn đến rối loạn dáng đi.

Hình 23.1: Chu kỳ dáng đi. (Mô tả hình ảnh: Chân phải được tô màu xám. Chu kỳ dáng đi được chia thành thì đứng (stance phase) và thì đu (swing phase). Trong thì đứng, trọng lượng cơ thể chuyển ra phía trước trên chân trụ trong khi chân đối diện đu về phía trước, cuối cùng tiếp xúc với mặt đất bằng gót chân. Các hộp bóng mờ chồng lên nhau biểu thị giai đoạn hỗ trợ kép (double support), khi cả chân trái và chân phải đều tiếp xúc với mặt đất.)

Chu kỳ dáng đi (Hình 23.1) bắt đầu khi một gót chân (được minh họa ở đây là gót phải) chạm đất. Được hỗ trợ bởi thế đứng của chân phải, trọng lượng cơ thể của người đó chuyển về phía trước khi chân trái gập lại ở hông và gối rồi đu về phía trước, cuối cùng gót chân trái chạm đất. Sau đó, trọng lượng chuyển về phía trước trên chân trái trong khi chân phải đu về phía trước và lại chạm đất. Như vậy, trong khi một chân ở thì đứng (stance phase), chân đối diện sẽ ở thì đu (swing phase). Các giai đoạn hỗ trợ kép (double support), trong đó cả hai chân đều tiếp xúc với mặt đất, thường chiếm khoảng 10% chu kỳ dáng đi nhưng sẽ tăng lên như một sự bù trừ cho tình trạng không vững trong nhiều dáng đi bất thường.

THĂM KHÁM DÁNG ĐI

Người bệnh bị rối loạn dáng đi có thể có các triệu chứng cơ năng (complaints) như đi đứng không vững, mất thăng bằng, hoặc tê bì, yếu chân hoặc có thể đến khám với tiền sử té ngã. Việc đánh giá nghi ngờ rối loạn dáng đi bắt đầu bằng việc khám thần kinh toàn diện, chú ý đến kiểm tra sức cơ đối kháng và cảm giác ở chi dưới, phản xạ gân xương và trương lực cơ. Dấu hiệu Romberg (Romberg sign) được kiểm tra bằng cách yêu cầu người bệnh đứng yên, chụm hai chân và nhắm mắt, và được coi là dương tính (bất thường) nếu việc nhắm mắt gây ngã. Các dấu hiệu khác (ví dụ: run, rối tầm [dysmetria] ở các chi) cũng có thể gợi ý nguyên nhân cơ bản của rối loạn dáng đi.

Việc thăm khám dáng đi bắt đầu bằng cách quan sát người bệnh khi họ đi từ khu vực chờ vào phòng khám. Bối cảnh lý tưởng cho một cuộc thăm khám dáng đi chính thức là một hành lang dài, không bừa bộn, cung cấp đủ khoảng cách để đạt được tốc độ đi bộ thoải mái với độ vung tay tốt. Hai tay nên được để tự do trừ khi cần các thiết bị hỗ trợ thiết yếu. Việc khám dáng đi cung cấp cái nhìn sâu sắc đáng kể về tình trạng chức năng của một cá nhân, và nhiều điều sẽ bị bỏ sót nếu việc đánh giá chỉ giới hạn trong phòng khám.

Quan sát người bệnh khi họ đi trên một đường thẳng, nhưng cũng cần lưu ý bất kỳ khó khăn nào khi đứng dậy từ ghế, bắt đầu bước đi (initiating gait), xoay người hoặc đi qua các không gian hẹp. Ghi nhận vận tốc (quãng đường đi được trong một thời gian nhất định) và nhịp bước (cadence – số bước mỗi phút). Chiều dài sải bước (stride length) đo khoảng cách được bao phủ bởi chu kỳ dáng đi; chiều dài bước (step length) đo khoảng cách được bao phủ trong thì đu của một chân đơn lẻ. Độ rộng bước (step width) hay chân đế (base) là khoảng cách giữa chân trái và chân phải khi đi bộ (Hình 23.2). Cũng cần lưu ý đến tư thế, độ vung tay, độ cao của mỗi bước, độ cứng của chân hoặc tình trạng lảo đảo sang hai bên. Kiểm tra dáng đi nối gót (tandem gait) bằng cách yêu cầu người bệnh đi ít nhất 10 bước chạm gót chân này vào ngón chân kia, giống như đi trên dây. Đi bằng gót hoặc đi bằng mũi chân có thể bộc lộ tình trạng yếu ngọn chi kín đáo mà có thể bị bỏ sót khi kiểm tra sức cơ đối kháng trực tiếp.

Hình 23.2: Thuật ngữ mô tả chu kỳ dáng đi.

Việc thăm khám dáng đi đặc biệt mang lại giá trị cao trong các cuộc khám bệnh từ xa (telemedicine), khi mà việc kiểm tra trực tiếp sức cơ, trương lực cơ, cảm giác và phản xạ gân xương có thể là bất khả thi. Một người đi cùng (lý tưởng nhất là có thiết bị di động) có thể dễ dàng quay camera vào người bệnh đang đi dọc hành lang hoặc không gian mở khác, cung cấp thông tin không chỉ về dáng đi mà còn về tình trạng chức năng trong môi trường tại nhà của người bệnh.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN DÁNG ĐI