Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 25. CHÓNG MẶT

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 25. CHÓNG MẶT

Dizziness
Gregory T. Whitman
Practical Approach to the Neurological Patient, 25, 339-349

GIỚI THIỆU

Thuật ngữ “chóng mặt” (dizziness) có thể được sử dụng để chỉ ảo giác xoay tròn (vertigo), cảm giác lâng lâng (lightheadedness), mất phương hướng, tiền ngất (presyncope), lú lẫn, yếu toàn thân, hoặc mất thăng bằng tư thế. Với sự đa dạng về định nghĩa này, chẩn đoán phân biệt của chóng mặt cũng tương ứng rất rộng. Một đánh giá lâm sàng thận trọng và kỹ lưỡng về các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến triệu chứng cơ năng (complaint) chính là chóng mặt là một chiến lược hiệu quả để xây dựng phương pháp chẩn đoán thành công.

Về mặt giải phẫu, hệ tiền đình có các phần ngoại biên và trung ương. Đóng vai trò quan trọng đối với tư thế và dáng đi bình thường, hệ tiền đình cũng hỗ trợ việc nhìn rõ trong khi đầu chuyển động, nhờ vào sự đóng góp của nó cho phản xạ tiền đình – mắt (VOR). Phản xạ VOR sử dụng thông tin về vị trí và chuyển động của đầu thu được từ tai trong để điều hướng vị trí của mắt và đạt được sự ổn định của cái nhìn (gaze stability).

Hệ tiền đình ngoại biên bao gồm dây thần kinh tiền đình, cùng với các cơ quan thăng bằng ở tai trong, cụ thể là ba ống bán khuyên và hai cơ quan sỏi tai (otolith organs) được gọi là xoang nang (utricle) và cầu nang (saccule). Tai trong được bảo vệ bên trong xương thái dương phần đá. Các ống bán khuyên – mỗi bên có một ống ngang, một ống trước và một ống sau – xuất hiện theo cặp, được gọi là cặp ống bán khuyên phải trước – trái sau (RALP) và trái trước – phải sau (LARP). Hai ống bán khuyên ngang phát hiện chuyển động xoay trong các mặt phẳng ngang. Tính hai bên và sự bắt cặp của các ống cung cấp sự dư thừa giúp phục hồi sau các tổn thương hệ tiền đình. Sự phục hồi như vậy được gọi là bù trừ tiền đình (vestibular compensation). Hệ tiền đình trung ương ít được xác định rõ ràng hơn, bao gồm nhưng không giới hạn ở các nhân tiền đình thân não và tiểu não.

Chức năng tiền đình vốn dĩ là đa giác quan. Các đường dẫn truyền thần kinh từ các cơ quan cảm giác của tai trong, các đường dẫn truyền thị giác từ mắt đến não, các tín hiệu hướng tâm từ cơ cổ, các khớp cột sống, và các cơ quan cảm giác ngoại biên và dây thần kinh của tứ chi, cùng nhau cung cấp cho não các tín hiệu dư thừa về chuyển động, tức là gia tốc, vận tốc và vị trí so với các khung tham chiếu khác nhau, bao gồm vị trí so với trọng lực. Đầu ra của hệ tiền đình liên quan đến chức năng kết hợp của não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên, cơ và các cấu trúc thần kinh cơ. Cũng ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc xử lý các tín hiệu tiền đình trong não, ví dụ, vai trò của não trong việc xác định ngưỡng mà tại đó chuyển động có thể được phát hiện bởi tai trong. Ngoài ra, trí nhớ không gian đã được báo cáo là được trung gian một phần bởi các phóng chiếu giữa các nhân tiền đình thân não và các cấu trúc limbic thùy thái dương giữa, chẳng hạn như vỏ não entorhinal. Điều này đặt ra khả năng về các kết nối nhân quả hai chiều giữa các rối loạn tiền đình truyền thống và các bệnh lý thùy thái dương như bệnh Alzheimer.

TIẾP CẬN KHAI THÁC BỆNH SỬ

Tốt nhất là bắt đầu bằng cách hỏi về trải nghiệm chủ quan của người bệnh (patient). Đôi khi, người bệnh sẽ không thể mô tả “chóng mặt” nghĩa là gì, vì nó có thể khó diễn đạt thành lời. Điều quan trọng là phải phác thảo tất cả các yếu tố tăng nặng và giảm nhẹ rõ ràng. Các hoàn cảnh mà trong đó chóng mặt trở nên tồi tệ hơn thường đại diện cho các manh mối dẫn đến một hoặc nhiều chẩn đoán chính xác. Thường rất hữu ích khi hỏi rõ ràng về việc chóng mặt thay đổi như thế nào với, hoặc liệu nó có bị gây ra bởi, chuyển động hoặc thay đổi tư thế hay không. Suy giảm chức năng tiền đình ngoại biên, đặc biệt nếu bị hai bên, có thể gây ra ảo thị (oscillopsia), tức là sự không ổn định của hình ảnh trong khi đầu chuyển động, ví dụ, khi nhìn ra ngoài cửa sổ của một chiếc xe đang di chuyển hoặc khi đi bộ. Trong quá trình phỏng vấn, hãy bắt đầu phát triển các giả thuyết về chẩn đoán phân biệt. Vào cuối phần khai thác bệnh sử, và có khả năng là trước bất kỳ cuộc thăm khám chính thức nào, bác sĩ lâm sàng đã phải có một chẩn đoán phân biệt khá tốt. Chẩn đoán phân biệt này sau đó có thể được cân nhắc dựa trên các phát hiện khách quan của việc khám thực thể (physical examination).

TIẾP CẬN THĂM KHÁM

Khi lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), có thể hữu ích khi thêm một bài kiểm tra dấu hiệu sinh tồn tư thế đứng, trong đó người bệnh được yêu cầu đứng tương đối bất động trong khoảng thời gian ít nhất là 3 phút. Nhịp tim và huyết áp thường được ghi lại ở tư thế đứng này. Trong khi người bệnh đứng bất động, họ cần được quan sát về các than phiền (complaints) chóng mặt leo thang hoặc nhìn mờ, cũng như các thay đổi về lời nói và nhận thức, và cần ghi chú lại bất kỳ sự suy giảm rõ rệt nào về độ ổn định tư thế. Theo quy ước, các dấu hiệu sinh tồn tư thế đứng bất thường được định nghĩa là sự sụt giảm lớn về huyết áp hoặc sự gia tăng rõ rệt về nhịp tim sau khi người bệnh chuyển sang tư thế đứng thẳng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng huyết áp ở tư thế đứng, mặc dù chúng có thể không phản ánh sự thay đổi lớn so với tư thế ngồi hoặc nằm ngửa, vẫn có thể có ý nghĩa nếu chúng thấp. Ví dụ, huyết áp tâm trương khi đứng là 55 (mmHg) là một yếu tố nguy cơ gây chóng mặt ngay cả khi huyết áp khi nằm ngửa không cao hơn nhiều.

Soi tai có thể phát hiện ráy tai, một lượng lớn ráy tai có thể giúp giải thích tình trạng mất thính lực. Bệnh lý tai giữa, đặc biệt là phát hiện hiếm gặp nhưng quan trọng về khối u tai giữa, có thể được bộc lộ. Tất cả các công cụ của việc khám thần kinh đều có tiềm năng hữu ích trong việc đánh giá người bệnh bị chóng mặt. Các phương pháp khám thần kinh nằm ngoài phạm vi của bài tổng quan này, nhưng các dấu hiệu chọn lọc sẽ được mô tả ở đây.

Cần ghi nhận một số quan sát về trạng thái tinh thần, bao gồm sự chú ý, vốn rất quan trọng đối với sự thăng bằng và dáng đi bình thường. Các bất thường về thị lực hoặc thị trường có thể làm rối loạn thăng bằng và cần được quan sát. Người bệnh nên được hỏi về nhìn đôi. Khi kiểm tra sự thẳng hàng của mắt, nghiệm pháp che mắt luân phiên (alternate cover test) được thực hiện bằng cách che một mắt bằng vật gì đó chắn sáng trong khi mắt kia nhìn cố định vào người khám. Mắt bị che sau đó nhanh chóng được mở ra, và mắt kia được che lại. Trong một thử nghiệm dương tính, mắt sẽ di chuyển khi được mở ra, cho thấy xu hướng lệch trục hoặc lác ẩn (phoria). Để phát hiện lác (strabismus), nghiệm pháp che-mở mắt (cover-uncover test) được thực hiện bằng cách che một mắt bằng vật chắn sáng và quan sát mắt không bị che xem có chuyển động hay không. Tiếp theo, mắt bị che được mở ra. Khi xem xét hai nghiệm pháp này, nghiệm pháp che mắt luân phiên nhạy hơn, và nghiệm pháp che-mở mắt đặc hiệu hơn để phát hiện sự lệch trục. Sự lệch trục dọc của mắt, đặc biệt nếu lớn, ủng hộ mạnh mẽ định khu tổn thương ở hố sau của não, mặc dù lác đứng trên (hypertropia) tinh tế hơn có thể gặp trong bệnh lý tai giữa cấp tính, có thể do liên quan đến xoang nang hoặc dây thần kinh của nó.

Cử động mắt theo đuổi trơn tru (Smooth pursuit) được kiểm tra bằng cách yêu cầu người bệnh nhìn theo một mục tiêu thị giác, chẳng hạn như ngón tay của người khám đang di chuyển chậm từ phải sang trái và sau đó lên và xuống. Người khám quan sát sự phá vỡ của cử động theo đuổi trơn tru thành các cử động mắt nhanh (saccades). Độ trơn tru của cử động theo đuổi phụ thuộc vào tần số và/hoặc tốc độ chuyển động của mục tiêu. Nếu người bệnh có thể nhìn theo ngón tay của người khám từ đường giữa sang hết bên phải, sau đó sang hết bên trái, rồi trở lại đường giữa trong vòng chưa đầy 3 giây mà không có các cử động mắt nhanh (saccade), thì cử động theo đuổi trơn tru có khả năng là bình thường. Tỷ lệ phổ biến của cử động theo đuổi dạng giật (saccadic pursuit) ở người lớn tuổi là cao, làm cho việc kiểm tra cử động theo đuổi trơn tru tại giường bệnh ít hữu ích hơn khi tuổi của người bệnh tăng lên.

Trong quá trình kiểm tra cử động theo đuổi trơn tru, rung giật nhãn cầu (nystagmus) tự phát và khi nhìn (gaze nystagmus) có thể được ghi nhận. Rung giật nhãn cầu bao gồm các chuyển động mắt dao động không tự chủ; và loại phổ biến nhất, tức là rung giật nhãn cầu dạng giật (jerk nystagmus), có các pha chậm và nhanh được xác định rõ. Trong thực tế, rung giật nhãn cầu thường thô hơn với độ lệch mắt và giữ cái nhìn theo hướng của các pha nhanh. Rung giật nhãn cầu giữ cái nhìn đổi hướng (direction-switching), ví dụ, pha nhanh sang phải khi nhìn sang phải và pha nhanh sang trái khi nhìn sang trái, là một dấu hiệu trung ương. Rung giật nhãn cầu đánh xuống (downbeat nystagmus) khi giữ cái nhìn là một dấu hiệu trung ương khác gợi ý rối loạn của tiểu não hoặc ngã ba sọ – cổ. Trong các rối loạn tiểu não, người ta có thể quan sát thấy rung giật nhãn cầu tư thế tồn tại chừng nào người bệnh còn duy trì ở một tư thế, tức là rung giật nhãn cầu tư thế tĩnh (static positional nystagmus).

Nghiệm pháp lắc đầu lâm sàng (clinical head impulse test), hiện thường được thực hiện tại các phòng cấp cứu, nhằm mục đích kiểm tra phản xạ tiền đình – mắt (VOR) góc ngang. Trong nghiệm pháp này, người bệnh trước tiên được yêu cầu nhìn cố định, ví dụ, vào mũi hoặc mắt của người khám. Đầu của người bệnh sau đó được quay nhẹ nhàng qua lại khoảng 10-20 độ sang phải hoặc trái của đường giữa; sau đó, theo một cách không thể đoán trước, người khám đột ngột quay đầu người bệnh từ vị trí lệch tâm về đường giữa, hoặc qua đường giữa, thông qua một tổng góc khoảng 20 độ, sử dụng sự thận trọng hợp lý để tránh chấn thương. Trong một kết quả bất thường, khi đầu đột ngột bị quay mạnh về phía hệ thống tiền đình ngoại biên bị tổn thương, mắt sẽ di chuyển cùng với đầu và sau đó thực hiện một cử động mắt nhanh (saccade) điều chỉnh hướng ra xa về phía hướng nhìn cố định dự kiến.

Kiểm tra thị lực động (dynamic visual acuity test) có thể được thực hiện tại giường bệnh. Người bệnh được yêu cầu xem bảng thị lực nhìn gần trong khi người khám thụ động lắc đầu người bệnh trong mặt phẳng quay/trục (yaw/axial plane) ở tần số khoảng 2 Hz. Nếu thị lực nhìn gần xấu đi so với mức nền hơn hai dòng thị lực, nghiệm pháp là bất thường. Điều này thường chỉ ra suy giảm chức năng tiền đình hai bên. Nhiều người bệnh bị suy giảm chức năng tiền đình một bên dễ dàng báo cáo rằng thị lực động kém hơn trong các nửa chu kỳ khi đầu đang được quay về phía bên bị ảnh hưởng, ví dụ, về phía bên trái ở một người bệnh mới bị viêm thần kinh tiền đình trái cấp tính. Nghiệm pháp tư thế Dix-Hallpike được thảo luận trong phần tiếp theo. Sự phối hợp động tác của tứ chi có thể được kiểm tra bằng các nghiệm pháp chỉ quá tầm (past pointing tests), trong đó người bệnh nhắm mắt duỗi cả hai tay và liên tục chạm vào ngón tay của người khám từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Dấu hiệu Romberg chỉ ra sự phụ thuộc quá mức của thăng bằng vào thị giác và có thể do nhiều tổn thương khác nhau gây ra. Một nguyên nhân của dấu hiệu Romberg là bệnh lý tủy sống (myelopathy). Nghiệm pháp Romberg đi bộ nhạy cảm với bệnh lý tủy cổ do chèn ép và được thực hiện bằng cách yêu cầu người bệnh đi bộ với mắt nhắm, ghi nhận bất kỳ sự không vững đáng kể nào. Trong nghiệm pháp dậm chân Fukuda, người bệnh dậm chân tại chỗ với hai tay duỗi thẳng ra trước trong khoảng 1 phút hoặc 50 bước; việc quay sang phải hoặc trái hơn 20 độ là bất thường. Nghiệm pháp này hữu ích nhất khi việc quay mạnh được ghi nhận theo một hướng cụ thể trong nhiều lần thử. Rối loạn chức năng dáng đi liên quan đến các tổn thương hệ thần kinh trung ương thường có đặc điểm là độ dài bước chân thay đổi quá mức. Ngược lại, các tổn thương dây thần kinh ngoại biên ở chi, chẳng hạn như bệnh lý thần kinh do chèn ép, có thể gây ra các bất thường lặp lại, giống như máy móc, từ chu kỳ dáng đi này sang chu kỳ dáng đi khác. Những người bệnh có khả năng nên được yêu cầu đi bộ dọc theo hành lang để đánh độ vung tay, độ ổn định trục, độ gấp mu bàn chân, độ rộng bước chân, độ dài bước chân, vận tốc dáng đi và các đặc điểm khác của dáng đi có thể được đánh giá và ghi lại.

Do sự phụ thuộc của chức năng thăng bằng và dáng đi bình thường vào nhận thức, đặc biệt là sự chú ý, người ta thường có thể làm lộ ra các khiếm khuyết thông qua việc sử dụng các mô hình nhiệm vụ kép nhằm đưa vào một tải nhận thức trong các bài kiểm tra dáng đi. Ví dụ, người bệnh có thể được yêu cầu đếm ngược trong khi đi bộ, và nếu vận tốc dáng đi giảm hơn 20% với tải nhận thức, điều đó sẽ gợi ý một rối loạn dáng đi liên quan đến dự trữ nhận thức hạn chế và khả năng có rối loạn não bộ.

CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH