Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 27 (HẾT). THẦN KINH HỌC VỀ ĐAU

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 27 (HẾT). THẦN KINH HỌC VỀ ĐAU

Pain Neurology
Victor C. Wang; William J. Mullally
Practical Approach to the Neurological Patient, 27, 358-369

GIỚI THIỆU

Đau là một cảm nhận giác quan và cảm xúc khó chịu, thường là hậu quả của tổn thương mô cơ bản, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Đây thường là than phiền (complaint) ban đầu đưa người bệnh (patient) đến phòng khám của bác sĩ và là lý do nhập viện chính tại khoa cấp cứu. Các manh mối chẩn đoán luôn bắt đầu từ việc khai thác bệnh sử và thăm khám người bệnh, nhưng bệnh sử đôi khi rất khó khai thác vì đau là một trải nghiệm khó mô tả đối với mỗi cá nhân. Các mô tả về đau được chấp nhận trong y văn có thể bao gồm “tê rần/kiến bò” (tingling), “tê bì” (numbness), “đau nhói như điện giật” (zinging), “đau âm ỉ” (dull), “đau sắc/nhói” (sharp), “đau như dao đâm” (stabbing), “đau giật theo nhịp mạch” (throbbing), và “đau nhức” (aching). Tất cả những từ mô tả này mang ý nghĩa khác nhau đối với từng người bệnh, tùy thuộc vào văn hóa, ngôn ngữ hoặc những trải nghiệm trước đó. Tính chất thời gian của cơn đau càng làm phức tạp thêm trải nghiệm đau, cho dù đó là đau cấp tính, mạn tính, hay đợt cấp trên nền mạn tính. Cùng nhau, các yếu tố này sẽ làm thay đổi cách mô tả cơn đau trong bệnh sử của người bệnh.

Đau là một vấn đề phức tạp chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố thể chất và tâm lý. Ngoài khả năng mô tả cơn đau, việc diễn giải của bác sĩ lâm sàng cũng làm phức tạp thêm quá trình khai thác bệnh sử. Một lần nữa, điều này được quyết định bởi văn hóa, ngôn ngữ và kinh nghiệm về đau trước đó của chính người thầy thuốc. Do không có “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) trong xét nghiệm chẩn đoán đau, việc diễn giải thực sự phụ thuộc vào sự tương tác giữa bác sĩ và người bệnh. Những thách thức này góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị đúng hoặc sai cho người bệnh.

Trong mô hình chăm sóc sức khỏe đa chuyên khoa hiện nay, người bệnh thường được chuyển đến các bác sĩ chuyên khoa mà không rõ nguyên nhân gây đau. Việc chuyển tuyến từ các bác sĩ chuyên khoa khác—những người đã chấp nhận việc không tìm ra nguyên nhân đau từ các xét nghiệm chẩn đoán—khiến việc xác định căn nguyên của các cơn đau chưa rõ nguyên nhân trở nên khó khăn hơn nhiều, và sự kỳ vọng của người bệnh đôi khi làm tăng thêm gánh nặng chăm sóc. Đau có thể được xem là một vấn đề thần kinh, mặc dù các bác sĩ thần kinh không được đào tạo chuyên biệt để điều trị đau. Chương trình đào tạo thần kinh tập trung vào đột quỵ cấp và phòng ngừa đột quỵ, cũng như các bệnh lý mạn tính như bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer và các rối loạn vận động. Tuy nhiên, hệ thần kinh chính là “đường dẫn” để nhận biết các bệnh lý trong cơ thể; do đó, các nguyên nhân chưa rõ ràng sẽ trở thành vấn đề thần kinh khi không tìm thấy căn nguyên thần kinh thực tổn.

Lịch sử của đau rất phức tạp, liên quan đến các yếu tố đã đề cập trước đó bao gồm kinh nghiệm, văn hóa, ngôn ngữ, giải phẫu và các tổn thương thần kinh thực sự. Tuy nhiên, đau đã là một phần của lịch sử loài người từ thời cổ đại; một số nền văn minh tin rằng đau do tà ma hoặc quỷ dữ gây ra và có thể loại bỏ bằng các nghi lễ. Với sự ra đời của niềm tin tôn giáo, đau cũng được quy cho là sự trừng phạt và tội lỗi. Hippocrates (460-377 TCN) lập luận rằng bệnh tật không đến từ mê tín hay thần thánh mà là một quá trình tự nhiên. Galen (129-216 SCN) tin rằng đau là một hiện tượng liên kết giữa tâm trí/linh hồn và cơ thể. Vào thế kỷ 17, Descartes đã đưa ra mô hình cơ học về đau bằng cách tách biệt cơ thể và linh hồn, đồng thời y học hóa tình trạng đau. Không lâu sau đó, Thomas Willis đã đặt nền móng cho thần kinh học vào thế kỷ 17 thông qua nghiên cứu và mô tả giải phẫu não bộ cùng hệ thần kinh, giải thích cách các thông tin cảm giác, như đau, được truyền tải. Vào những năm 1830, Johannes Muller đưa ra giả thuyết rằng sự cảm nhận các kích thích giác quan không phải do các kích thích ban đầu, mà do sự kích hoạt các cấu trúc thần kinh cụ thể, và giải thích một phần lý do tại sao các loại đau khác nhau được cảm nhận khác nhau dựa trên kiểu kích hoạt hệ thần kinh đặc thù. Vào những năm 1960, Wall và Melzack đã đề xuất thuyết cổng kiểm soát (gate control theory), theo đó trải nghiệm kích thích đau bị ảnh hưởng bởi các kích thích không đau thông qua sự ức chế tín hiệu hệ thần kinh. Thuyết cổng kiểm soát đã giúp dẫn đến việc điều trị đau thông qua sử dụng các thiết bị công nghệ như máy kích thích tủy sống, qua đó sự dẫn truyền đau bị thay đổi tại cột sau của tủy sống.

Đau cấp tính thường diễn ra trong thời gian ngắn và là kết quả của chấn thương hoặc một sự kiện cụ thể. Đau mạn tính kéo dài trong một khoảng thời gian dài, thường là hơn 3 tháng và có thể là kết quả của một bệnh lý nội khoa nền, chấn thương hoặc bệnh tật. Đau có thể khu trú hoặc lan toả, lan từ nguồn gốc sang các vùng khác của cơ thể. Đau thụ cảm (nociceptive pain) gây ra bởi sự kích hoạt các thụ thể đau (nociceptors) trong mô cơ thể, và có thể là đau bản thể (somatic), xuất phát từ da, cơ hoặc khớp, hoặc đau tạng (visceral), liên quan đến các cơ quan nội tạng. Đau thần kinh (neuropathic pain) là kết quả của rối loạn chức năng hoặc tổn thương hệ thần kinh. Cường độ đau có thể từ nhẹ đến nặng, và các thang đo đau khác nhau, chẳng hạn như Thang đo Đánh giá Dạng số (NRS) hoặc Thang đo Nhìn (VAS), được sử dụng để đánh giá và phân loại đau dựa trên mức độ nghiêm trọng. Đau quy chiếu (referred pain) được cảm nhận ở một vùng tách biệt khỏi nguồn gốc của vấn đề. Ví dụ là đau tay trái xảy ra do hậu quả của một cơn nhồi máu cơ tim.

Khi than phiền chính là đau, bệnh sử thường không đặc hiệu, đặt ra thách thức cho bác sĩ lâm sàng trong việc xác định nguyên nhân là lành tính hay do một bệnh lý nghiêm trọng. Việc khai thác bệnh sử đau bao gồm vị trí, thời gian (cấp hay mạn), các yếu tố làm tăng và giảm đau, và các triệu chứng đi kèm. Hiểu biết cơ sở thần kinh của đau là quan trọng trong việc thiết lập chẩn đoán và kế hoạch điều trị. Việc biết các loại đau khác nhau là rất quan trọng, vì mỗi loại đau đòi hỏi một cách tiếp cận điều trị khác nhau. Chương này nhằm mục đích giúp loại trừ các nguyên nhân thần kinh gây đau và bao gồm một số biểu hiện đau phổ biến thường dẫn đến việc chuyển tuyến sang chuyên khoa thần kinh để chẩn đoán sâu hơn, tập trung vào các nguyên nhân thần kinh gây đau thường gặp tại phòng khám bác sĩ chăm sóc ban đầu (Hộp 27.1).

Các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị ban đầu cho các bệnh lý này cũng sẽ được xem xét vắn tắt.

Hộp 27.1: 10 Lý do Phổ biến nhất Đi khám Bác sĩ 

ĐAU THẮT LƯNG

Đau thắt lưng (low back pain) được liệt kê là một trong 10 bệnh lý hàng đầu trong dân số, và tỷ lệ lưu hành đang gia tăng cùng với tuổi thọ ngày càng cao. Đây là một trong những than phiền phổ biến nhất tại phòng khám của bác sĩ chăm sóc ban đầu. Chi phí y tế cho đau thắt lưng là không hề nhỏ, với ước tính chi phí y tế cho đau thắt lưng và đau cổ là hơn 87 tỷ đô la vào năm 2013, chỉ đứng sau bệnh tim thiếu máu cục bộ. Việc chuyển tuyến đến các bác sĩ thần kinh và bác sĩ chuyên khoa đau thường được thực hiện đối với đau thắt lưng trục mạn tính và bệnh lý rễ thắt lưng. Các nguyên nhân phổ biến của đau thắt lưng được liệt kê trong Hộp 27.2.

Khám thực thể (physical examination) cực kỳ quan trọng trong việc đánh giá đau thắt lưng. Các triệu chứng báo động đỏ (red flag symptoms) bao gồm các khiếm khuyết thần kinh khu trú như yếu vận động, thay đổi chức năng ruột và/hoặc bàng quang, tê vùng yên ngựa (saddle anesthesia), hoặc mất đối xứng về phản xạ và/hoặc sức cơ, chỉ điểm hội chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome), nơi có sự rối loạn chức năng của nhiều rễ thần kinh thắt lưng và cùng ở phần cuối của tủy sống, được gọi là chùm đuôi ngựa do sự tương đồng với đuôi ngựa. Tất cả các triệu chứng này đòi hỏi phải đánh giá khẩn cấp bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống (Hộp 27.3). Các xét nghiệm ban đầu có thể phát hiện thoát vị đĩa đệm gây hẹp ống sống nặng hoặc các mối lo ngại nghiêm trọng hơn như nhiễm trùng, gãy xẹp đốt sống và bệnh ác tính. Biểu hiện của các triệu chứng báo động đỏ có thể có tính chất cấp tính hoặc bán cấp, nghĩa là từ vài ngày đến vài tuần, và người bệnh có thể cần can thiệp phẫu thuật (surgical intervention) trong vòng 48 giờ đầu. Tuy nhiên, liên quan đến đặc điểm của đau, đau được định nghĩa là cấp tính nếu hiện diện dưới 3 tháng. Ngược lại, đau thắt lưng mạn tính được định nghĩa là đau kéo dài hơn 3 tháng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đau mạn tính ảnh hưởng đến 619 triệu người trên toàn thế giới, với con số ước tính là 843 triệu vào năm 2050. Những con số này dự kiến sẽ tăng lên do dân số già hóa toàn cầu ngày càng tăng và đây là nguyên nhân hàng đầu gây khuyết tật trên toàn thế giới.

Hộp 27.2: Các Nguyên nhân Phổ biến của Đau Thắt lưng

Hộp 27.3: Các Dấu hiệu Báo động Đỏ Cần Thăm dò Thêm trong Đau Thắt lưng

Đau thắt lưng không đặc hiệu có thể được quy cho một số nguyên nhân, bao gồm: