Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 4. Thần kinh nhãn khoa

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 4. Thần kinh nhãn khoa

Neuro-ophthalmology
Sashank Prasad
Practical Approach to the Neurological Patient, 4, 53-62

GIỚI THIỆU

Các triệu chứng thị giác (visual symptoms) có thể là dấu hiệu biểu hiện của nhiều bệnh lý thần kinh quan trọng. Điều quan trọng đối với các bác sĩ chăm sóc ban đầu là phải nắm vững cách tiếp cận các tình huống lâm sàng này để có thể phân loại chăm sóc và chỉ định đánh giá chẩn đoán ban đầu, điều trị và chuyển tuyến thích hợp để đánh giá thêm. Chương này bao gồm một cái nhìn tổng quan, cập nhật và thực tế về những cân nhắc quan trọng trong việc quản lý mất thị lực một mắt cấp tính (acute monocular visual loss), phù gai thị (papilledema), khiếm khuyết thị trường (visual field deficits), đồng tử không đều (anisocoria), hạn chế vận nhãn và rung giật nhãn cầu (nystagmus).

MẤT THỊ LỰC MỘT MẮT CẤP TÍNH

Mất thị lực cấp tính ở một mắt là một triệu chứng thường gặp đòi hỏi phải đánh giá và xử trí khẩn cấp, thường cần hội chẩn chuyên khoa mắt. Là bước đầu tiên, điều quan trọng là phải xác định xem việc mất thị lực là do tổn thương tại mắt (đặc biệt là bệnh lý võng mạc) hay tại thần kinh thị giác. Một tổn thương võng mạc có thể được gợi ý bởi các triệu chứng được người bệnh báo cáo như nhìn hình biến dạng (metamorphopsia) (hình ảnh gợn sóng, cong vênh), hiện tượng dương tính (positive phenomena) (ánh sáng nhấp nháy hoặc có màu), hoặc sự gia tăng đột ngột các vẩn đục dịch kính/ruồi bay (floaters) ở một mắt. Ngược lại, các tổn thương thần kinh thị giác có xu hướng biểu hiện bằng mất thị lực (thường đi kèm với giảm bão hòa màu (color desaturation) đáng kể), mà không có biểu hiện nhìn hình biến dạng, hiện tượng dương tính hoặc ruồi bay nổi bật.

Tốc độ mất thị lực là chìa khóa để chẩn đoán chính xác; ví dụ, với viêm thần kinh thị giác (optic neuritis), mất thị lực diễn tiến nhanh và sau đó cải thiện; với bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ (ischemic optic neuropathy), nó xảy ra đột ngột và khá ổn định; với các tổn thương chèn ép, việc phát hiện có thể đột ngột, nhưng sự xuất hiện của nó có nhiều khả năng là âm thầm và tiến triển chậm. Sự hiện diện hay vắng mặt của cơn đau cũng quan trọng để thiết lập chẩn đoán đúng; ví dụ, đau thường hiện diện trong các rối loạn như viêm thần kinh thị giác hoặc viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis – GCA) nhưng vắng mặt trong bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ không do viêm động mạch (nonarteritic ischemic optic neuropathy – NAION).

Thường phải thực hiện khám soi đáy mắt có giãn đồng tử để chẩn đoán các tình trạng như bong võng mạc hoặc bong dịch kính, tắc động mạch hoặc tĩnh mạch, hoặc các bệnh lý võng mạc khác. Tắc động mạch trung tâm võng mạc được đặc trưng bởi sự trắng nhợt lan tỏa của võng mạc với một dát đỏ anh đào (cherry-red spot) ở hoàng điểm (Hình 4.1). Điều này xảy ra bởi vì các lớp trong của võng mạc, bình thường trong suốt, trở nên phù nề do thiếu máu cục bộ cấp tính và che lấp màu sắc bình thường quan sát được ở lớp biểu mô sắc tố tại võng mạc ngoài. Dát đỏ anh đào được nhìn thấy ở hoàng điểm vì võng mạc bình thường mỏng nhất ở vị trí này, do đó lớp trong ít bị phù nề hơn. Với tắc nhánh động mạch võng mạc, các vùng thiếu máu cục bộ võng mạc khu trú hơn. Thiếu máu cục bộ hoàng điểm do đái tháo đường thường gây phù hoàng điểm liên quan đến các vi xuất huyết võng mạc và xuất tiết dạng bông (cotton wool spots) (xuất tiết dạng bông cũng đại diện cho các vùng thiếu máu cục bộ nơi các lớp võng mạc trong không còn trong suốt với ánh sáng). Tắc tĩnh mạch võng mạc gây ra xuất huyết trong võng mạc ồ ạt (Hình 4.2).

Hình 4.1 Tắc động mạch trung tâm võng mạc, với hình ảnh võng mạc trắng nhợt và dát đỏ anh đào ở vùng hoàng điểm.

Hình 4.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, với xuất huyết trong võng mạc lan rộng và rải rác các xuất tiết dạng bông.

Dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý thần kinh thị giác một bên là tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối (relative afferent pupillary defect – RAPD) (Hình 4.3). RAPD được xác định bằng nghiệm pháp chiếu sáng luân phiên (swinging flashlight test), trong đó ánh sáng được chiếu luân phiên vào từng đồng tử. Khi ánh sáng được chiếu vào mắt không bị ảnh hưởng, cả hai đồng tử đều co lại bình thường. Khi ánh sáng được chuyển sang mắt bị ảnh hưởng, cả hai đồng tử vẫn nên giữ ở trạng thái co. Tuy nhiên, nếu cả hai đồng tử đều giãn ra khi ánh sáng được chuyển sang mắt bị ảnh hưởng, điều này cho thấy có RAPD và gợi ý mạnh mẽ đến một bệnh lý thần kinh thị giác ở bên đó.

Khám sinh hiển vi đèn khe cung cấp sự kiểm tra chi tiết các cấu trúc trước của mắt, cho phép chẩn đoán các tình trạng như viêm màng bồ đào. Trong một số trường hợp, việc đánh giá nhãn khoa sẽ bao gồm thêm các chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu điện sinh lý như chụp cắt lớp quang học (optical coherence tomography – OCT) (cung cấp hình ảnh cắt ngang độ phân giải cao của võng mạc), chụp mạch huỳnh quang, hoặc điện võng mạc.

Cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt thường là xét nghiệm chẩn đoán hữu ích nhất ở những người bệnh nghi ngờ có rối loạn thần kinh thị giác và có thể giúp phân biệt các nguyên nhân do viêm, thiếu máu cục bộ và u tân sinh. Khác với MRI não tiêu chuẩn, MRI hốc mắt bao gồm các lát cắt coronal với xóa mỡ hốc mắt, do đó cho phép quan sát thần kinh thị giác tốt hơn.

Viêm thần kinh thị giác (Optic Neuritis)

Viêm thần kinh thị giác thường xảy ra nhất ở độ tuổi từ 20 đến 50 và tần suất ở nữ giới gấp ba lần nam giới. Mất thị lực thường đạt đến mức thấp nhất trong vòng 7 đến 10 ngày và bắt đầu hồi phục trong vòng 1 tháng. Đau sau hốc mắt, đặc biệt là khi vận động mắt, xảy ra trong hầu hết các trường hợp.

Khả năng viêm thần kinh thị giác tiến triển thành xơ cứng rải rác (multiple sclerosis – MS) được dự đoán tốt nhất bằng MRI não tại thời điểm chẩn đoán. Người bệnh có các tổn thương chất trắng khác có nguy cơ tái phát lâm sàng rất cao sau đó; cần hội chẩn với bác sĩ thần kinh hoặc chuyên gia về MS để đánh giá lợi ích và nguy cơ của ngày càng nhiều các phương pháp điều trị thay đổi tiến triển bệnh hiện có.

Điều trị bằng corticoid đường tĩnh mạch có thể đẩy nhanh quá trình phục hồi các khiếm khuyết thị giác do viêm thần kinh thị giác, mặc dù nó không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả thị lực lâu dài. Mặt khác, điều trị bằng corticoid đường uống có thể liên quan đến tăng nguy cơ tái phát viêm thần kinh thị giác, và liệu pháp này nên tránh sử dụng.