Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 9. NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 9. NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH

Infections of the Nervous System
G. Kyle Harrold
Practical Approach to the Neurological Patient, 9, 125-135

GIỚI THIỆU

Số lượng các bệnh nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh dường như nhiều vô tận. Tuy nhiên, cũng như trong mọi lĩnh vực thần kinh học, các nguyên tắc về khai thác bệnh sử và thăm khám thần kinh là yếu tố then chốt để chẩn đoán. Việc tập trung vào định khu hội chứng và các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng của người bệnh (ví dụ: tiền sử du lịch, tiếp xúc động vật, phơi nhiễm nghề nghiệp, tình trạng miễn dịch) sẽ giúp khu trú các chẩn đoán phân biệt đủ để việc tiếp cận các bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trở nên khả thi hơn. Chương này làm nổi bật các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh thường gặp, các bệnh nhiễm trùng “không được bỏ sót”, và các bệnh nhiễm trùng phổ biến hơn ở những người bệnh suy giảm miễn dịch, nhưng đây chưa phải là danh sách toàn diện của tất cả các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh có thể gặp.

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Viêm màng não

Viêm màng não (Meningitis) đề cập đến tình trạng viêm của màng cứng (pachymeninges) hoặc màng mềm (leptomeninges – bao gồm màng nuôi và màng nhện), trong đó viêm màng não do nhiễm trùng thường ảnh hưởng chủ yếu đến màng mềm. Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra viêm màng não và bệnh cảnh của viêm màng não có thể dao động từ một cấp cứu thần kinh thực sự (viêm màng não vi khuẩn) đến một biểu hiện tương đối nhẹ (một số trường hợp viêm màng não virus).

Viêm màng não Vi khuẩn

Loại viêm màng não đáng sợ nhất, và có lẽ là bệnh nhiễm trùng thần kinh đáng sợ nhất, là viêm màng não vi khuẩn (bacterial meningitis). Trong kỷ nguyên trước khi có kháng sinh, tỷ lệ tử vong của viêm màng não vi khuẩn tiệm cận 100%, nhưng ngay cả trong thời hiện đại, tỷ lệ tử vong do Streptococcus pneumoniae vẫn cao tới 30%. Vì tỷ lệ tử vong rất cao, việc nhận biết kịp thời và bắt đầu điều trị là vô cùng quan trọng. Tam chứng cổ điển gồm sốt, cứng gáy (neck stiffness), và rối loạn trạng thái tâm thần (altered mental status) đã được chứng minh là có độ nhạy tương đối thấp, chỉ xuất hiện ở 41%–44% người bệnh, mặc dù việc có hai trong số các triệu chứng: sốt, cứng gáy, rối loạn trạng thái tâm thần, hoặc đau đầu đã được chứng minh là có độ nhạy cao tới 95%. Cần nghĩ tới viêm màng não vi khuẩn ở bất kỳ người bệnh nào có ít nhất hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng kể trên.

Tất cả người bệnh nghi ngờ viêm màng não cần được cấy máu và chọc dò thắt lưng cấp cứu để xét nghiệm dịch não tủy (DNT) nhằm đánh giá tình trạng viêm màng não và cố gắng phân lập vi sinh vật gây bệnh. Chỉ nên trì hoãn chọc dò thắt lưng để chụp chẩn đoán hình ảnh (chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang) ở nhóm người bệnh có nguy cơ thoát vị não (herniation): những người bị suy giảm miễn dịch, có tiền sử khối choán chỗ trong não (ví dụ: u, đột quỵ, ổ nhiễm trùng khu trú), có cơn động kinh mới khởi phát, có phù gai thị (papilledema) khi thăm khám, có bất thường về mức độ ý thức, hoặc có khiếm khuyết thần kinh khu trú (focal neurologic deficit). Cần đo áp lực mở và DNT phải được gửi đi để đếm tế bào và phân loại, định lượng protein, glucose, nhuộm Gram và nuôi cấy là tối thiểu. Xét nghiệm PCR đa mồi (Multiplex PCR) cũng ngày càng trở nên phổ biến với độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với các vi sinh vật thường gặp (bao gồm Neisseria meningitides, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae) và có thêm lợi ích là thời gian trả kết quả nhanh. Các giá trị dịch não tủy có thể thay đổi, nhưng nhìn chung trong viêm màng não vi khuẩn, số lượng tế bào có nhân thường >1000 tế bào/µL với ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính ≥80%, protein thường tăng >200 mg/dL (>2.0 g/L), và glucose thường giảm <40 mg/dL (<2.2 mmol/L) với tỷ lệ glucose DNT/huyết thanh ≤0.4.

Việc bắt đầu điều trị kịp thời ngay khi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn là rất quan trọng. Lý tưởng nhất là thực hiện chọc dò thắt lưng trước khi dùng kháng sinh để không làm giảm tỷ lệ dương tính của cấy DNT, nhưng không được trì hoãn dùng kháng sinh nếu không thể thực hiện chọc dò thắt lưng ngay lập tức. Kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm một cephalosporin thế hệ 3 để bao vây các loài Streptococcus, N. meningitides, và H. influenzae (ba tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây viêm màng não vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng), cũng như vancomycin để bao vây S. pneumoniae kháng cephalosporin. Ampicillin nên được thêm vào để bao vây Listeria monocytogenes ở trẻ sơ sinh, người lớn trên 50 tuổi và những người bị suy giảm miễn dịch khác. Liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh dựa trên kết quả nhuộm Gram, nuôi cấy và/hoặc PCR.

Ngoài kháng sinh, người bệnh nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn nên được điều trị bằng dexamethasone đồng thời với kháng sinh dựa trên dữ liệu cho thấy lợi ích giảm tử vong ở những người bệnh nhiễm S. pneumoniae và giảm tỷ lệ mất thính lực. Dexamethasone chỉ nên được tiếp tục nếu S. pneumoniae được tìm thấy là tác nhân gây bệnh, vì dexamethasone không được chứng minh là có lợi trong viêm màng não do các vi sinh vật khác gây ra. Không nên bắt đầu dùng Dexamethasone sau khi đã dùng kháng sinh, vì thời điểm này có liên quan đến kết cục xấu hơn.

Người bệnh viêm màng não vi khuẩn có nguy cơ gặp nhiều biến chứng và thường yêu cầu cấp độ chăm sóc tích cực (ICU) với một đội ngũ đa chuyên khoa bao gồm truyền nhiễm, thần kinh và phẫu thuật thần kinh. Các biến chứng thần kinh cần theo dõi bao gồm tăng áp lực nội sọ (do phù não và/hoặc giãn não thất), co giật, đột quỵ thiếu máu cục bộ, huyết khối xoang tĩnh mạch (venous sinus thrombosis), và tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema). Những người bệnh sống sót sau viêm màng não vi khuẩn có thể phải chịu một loạt các di chứng thần kinh bao gồm suy giảm nhận thức, các bệnh lý dây thần kinh sọ, mất thính lực và liệt nhẹ.

Ngoài viêm màng não, Listeria còn có thể dẫn đến viêm thân não (rhombencephalitis) trong 17% các trường hợp, với biểu hiện liệt các dây thần kinh sọ tiến triển, các dấu hiệu tiểu não, yếu cơ và giảm mức độ tỉnh táo. Việc hình thành áp xe do Listeria là không phổ biến nhưng vẫn có thể xảy ra.

Viêm màng não Virus

Virus là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não “vô khuẩn” (aseptic meningitis), thuật ngữ chính xác hơn nên gọi là viêm màng não không do vi khuẩn. Viêm màng não virus thường ít nghiêm trọng hơn nhiều so với viêm màng não vi khuẩn và thường tự giới hạn. Biểu hiện điển hình bao gồm sự kết hợp của đau đầu, cứng gáy và/hoặc sợ ánh sáng (photophobia).

Tất cả người bệnh nhập viện với nghi ngờ viêm màng não virus nên được chọc dò thắt lưng vì không có đặc điểm lâm sàng đặc hiệu nào cho viêm màng não virus, và việc thận trọng loại trừ các nguyên nhân khác, đặc biệt là viêm màng não vi khuẩn, là cần thiết. Các dấu hiệu DNT điển hình bao gồm tăng tế bào lympho mức độ trung bình (trong khoảng 100–1000 tế bào/µL; có thể ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính ở giai đoạn sớm), protein toàn phần tăng vừa phải (trong khoảng 100–1000 mg/dL [1.0 – 10.0 g/L]), và glucose bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ, mặc dù có thể thấy sự thay đổi lớn đối với từng chỉ số này.

Các virus gây bệnh phổ biến nhất bao gồm enterovirus, virus herpes simplex-2 (HSV-2), virus varicella zoster (VZV), và arbovirus. Xét nghiệm PCR đối với enterovirus, HSV và VZV hiện đã có sẵn thường quy và nên được thực hiện. Multiplex PCR cũng có sẵn nhưng có thể kém nhạy và kém đặc hiệu hơn các xét nghiệm PCR đơn lẻ nên cần được sử dụng thận trọng. Nhiễm HIV sơ nhiễm cũng có thể biểu hiện như một viêm màng não tự giới hạn và có thể xuất hiện trước khi có kháng thể. Người bệnh có các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV nên được xét nghiệm tải lượng virus HIV trong huyết thanh.

Hầu hết các nguyên nhân gây viêm màng não virus không có phương pháp điều trị đặc hiệu và tự khỏi bằng chăm sóc hỗ trợ. Người bệnh bị viêm màng não do HSV hoặc VZV nên được điều trị bằng acyclovir đường tĩnh mạch, sau đó có thể chuyển sang valacyclovir đường uống. Có bằng chứng mạnh mẽ hơn để hỗ trợ việc điều trị ở những người bệnh suy giảm miễn dịch, mặc dù tỷ lệ lợi ích/nguy cơ có thể cũng thuận lợi cho những người bệnh có hệ miễn dịch bình thường. HSV-2 có thể gây ra viêm màng não tăng lympho tái phát (viêm màng não Mollaret – Mollaret meningitis), đặc trưng bởi các đợt viêm màng não lặp lại và tự giới hạn. Valacyclovir liều ức chế thường được sử dụng mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ không tìm thấy lợi ích và cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn sau khi ngừng valacyclovir.