Tình trạng không đồng bộ bệnh nhân – máy thở trong quá trình thở máy:

TÌNH TRẠNG KHÔNG ĐỒNG BỘ BỆNH NHÂN – MÁY THỞ TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY: KIẾN THỨC HIỆN TẠI VÀ ƯU TIÊN NGHIÊN CỨU

Intensive Care Medicine Experimental

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Bối cảnh

Thở máy thường gặp ở những bệnh nhân nặng. Phương pháp điều trị cứu sống này có thể gây ra các biến chứng và cũng liên quan đến các di chứng lâu dài. Tình trạng không đồng bộ bệnh nhân – máy thở thường xuyên xảy ra nhưng được chẩn đoán thiếu chặt chẽ, và chúng có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn.

Nội dung chính

Sự không đồng bộ xảy ra khi sự trợ giúp của máy thở không phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Quá mức hỗ trợ hoặc dưới mức hỗ trợ thông khí chuyển thành các loại không đồng bộ khác nhau với các tác động khác nhau trên bệnh nhân. Dưới mức hỗ trợ có thể gây ra quá tải cho các cơ hô hấp, đói khí hoặc tổn thương phổi do thể tích khí lưu thông quá mức. Quá mức hỗ trợ có thể dẫn đến trung khu điều hòa hít vào của bệnh nhân thấp hơn và có thể dẫn đến kích hoạt ngược, cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương phổi. Xác định loại bệnh không đồng bộ và nguyên nhân của nó là rất quan trọng để điều trị hiệu quả.

Thở máy và không đồng bộ có thể ảnh hưởng đến huyết động. Sự gia tăng áp lực trong lồng ngực trong quá trình thông khí làm thay đổi tiền tải và hậu tải của tâm thất, do đó ảnh hưởng đến cung lượng tim và tình trạng huyết động. Những nỗ lực không hiệu quả có thể làm giảm áp lực trong lồng ngực, nhưng chu kỳ kép có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực. Do đó, sự không đồng bộ có thể làm giảm độ chính xác dự đoán của một số thông số huyết động của khả năng đáp ứng dịch.

Nghiên cứu mới cũng đang khám phá các tác động tâm lý của sự không đồng bộ. Lo lắng và trầm cảm thường gặp ở những người sống sót sau cơn bệnh hiểm nghèo sau khi xuất viện. Bệnh nhân thở máy cảm thấy lo lắng, sợ hãi, đau đớn và bất an, có thể trầm trọng hơn khi có hiện tượng không đồng bộ. Tình trạng không đồng bộ có liên quan đến tiên lượng tổng thể xấu hơn, nhưng mối quan hệ nhân quả trực tiếp giữa tương tác bệnh nhân thở máy kém và kết cục xấu hơn vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Các bệnh nhân chăm sóc tích cực tạo ra khối lượng dữ liệu khổng lồ chưa được khai thác. Các hệ thống giám sát mới có thể phân tích dạng sóng cùng với các đầu vào khác, giúp chúng tôi phát hiện, phân tích và thậm chí dự đoán sự không đồng bộ. Các phương pháp tiếp cận dữ liệu lớn hứa hẹn sẽ giúp chúng tôi hiểu rõ hơn về sự không đồng bộ và cải thiện việc chẩn đoán và quản lý chúng.

Kết luận

Mặc dù sự hiểu biết của chúng ta về sự không đồng bộ đã tăng lên trong những năm gần đây, nhưng vẫn còn nhiều câu hỏi cần được giải đáp. Sự phát triển của các khái niệm về sự không đồng bộ, tương tác của phổi với các cơ quan khác và những khó khăn của việc quản lý dữ liệu khiến cho lĩnh vực này cần có nhiều nỗ lực hơn nữa.

BỐI CẢNH

Thở máy xâm lấn là phương tiện hỗ trợ sự sống phổ biến nhất được áp dụng trong y học chăm sóc tích cực. Mặc dù thở máy thường giúp cứu sống nhưng tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật này rất cao. Ngoài ra, những người sống sót sau khi thở máy có thể mắc bệnh lâu dài đáng kể dẫn đến tình trạng chức năng và khả năng hoàn thành các hoạt động sinh hoạt hàng ngày bị giảm đáng kể [1,2,3]. Tương tác tối ưu giữa bệnh nhân với máy thở là rất quan trọng để đảm bảo sự thoải mái khi thở máy và tránh kết cục xấu [4]. Sự không đồng bộ giữa máy thở với bệnh nhân (patient-ventilator asynchronies, PVA) là hậu quả của sự không phù hợp giữa nhu cầu của bệnh nhân và sự hỗ trợ của máy thở. PVA có thể được phân loại tùy thuộc vào giai đoạn của chu kỳ hô hấp mà chúng xảy ra. PVA thường xuyên nhất là nỗ lực không hiệu quả (ineffective efforts), tiếp theo là chu kỳ kép (double cycling). Nguyên nhân, hậu quả và cách quản lý của nó khác nhau tùy thuộc vào loại (Hình 1 và 2) [5,6]. Bài viết tổng quan này nhằm mục đích tóm tắt những gì đã biết về tương tác giữa máy thở với bệnh nhân và sự không đồng bộ trong thở máy, để chỉ ra những ảnh hưởng của nó đối với kết quả và mô tả những hướng mới trong nghiên cứu về những câu hỏi này.

Nội dung chính

Phát triển các khái niệm về sự tương tác giữa  máy thở với bệnh nhân và sự không đồng bộ

Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở đã được nghiên cứu trong nhiều năm [5,7,8]. Các tác giả đã xem xét các yếu tố khác nhau liên quan đến chế độ máy thở, cài đặt máy thở và các đặc điểm của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến sự tương tác giữa máy thở với bệnh nhân [4,5,9] và đã xác định được nhiều dạng không đồng bộ. Một số yếu tố liên quan đến các loại bệnh không đồng bộ khác nhau đã được phân tích và các cơ chế khác nhau để giảm tỷ lệ mắc bệnh của chúng đã được nghiên cứu [10]. Tuy nhiên, việc phát hiện PVA vẫn là một thách thức, đòi hỏi phải áp dụng kiến thức nâng cao về sinh lý học hô hấp để giải thích các dạng sóng của máy thở bằng cách phân tích hình dạng của chúng trong các giai đoạn khác nhau của chu kỳ thở (hít vào, chuyển từ hít vào sang thở ra và thở ra) [5,6,8 ,11,12]. Cho đến gần đây, những phân tích như vậy đòi hỏi sự hiện diện của một bác sĩ chuyên môn tại giường bệnh và do đó chỉ có thể thực hiện được trong những khoảng thời gian ngắn, không liên tục.

Loại mất đồng bộ	Hiển thị trên biểu đồ sóng	Mô tả	Nguyên nhân
Nỗ lực không hiệu quả (Ineffective Efforts)		Nỗ lực cơ hít vào không theo sau bởi nhịp thở máy thở (mũi tên màu đỏ)	Độ nhạy kích hoạt không đầy đủ Trợ giúp quá mức Căng phế nang quá mức/bẫy khí Trung khu hô hấp hoạt động thấp Mức thấp của PCO2 An thần quá mức
Chu kỳ kép (Double Cycling)		Nỗ lực hít vào còn tiếp tục sau khi hết thời gian hít vào máy thở, tạo các nhịp thở thứ 2, thứ 3, mà không có thở ra. Do đó, thể tích nhịp thở  đầu tiên được thêm vào thể tích nhịp thở thứ 2, thứ 3.	Cài đặt thời gian hít vào không đủ Độ nhạy kích hoạt không đủ