1. TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH TỰ MIỄN
1.1. Cơ chế
Viêm mạch, xơ vữa hoặc co thắt động mạch vành. Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim gây tràn dịch.
1.2. Tổn thương động mạch vành
a. Dịch tễ học
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus – SLE)
Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ từ 6 – 10%.
Phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim (NMCT) cao gấp 5 – 6 lần so với phụ nữ không bị bệnh này cùng độ tuổi.
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis – RA)
Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị NMCT gấp 2 – 3 lần so với người không bị bệnh.
Bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp có nguy cơ tái phát và tử vong cao gấp đôi so với những bệnh nhân cùng tuổi cùng giới không bị bệnh.
Viêm động mạch vành hiếm gặp. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch ở ngoại mạc và các động mạch nhỏ – vừa trong cơ tim, biểu hiện như hội chứng vành cấp.
b. Quá trình v iêm và hình thành xơ vữa mạch máu
Phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng trong quá trình khởi phát và tiến triển mảng xơ vữa động mạch.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến cơ chế bệnh sinh hoặc quá trình điều trị như: Tăng homocystein , tổn thương thận, nhóm bệnh lý có kháng thể kháng nhân dương tính (lupus ban đỏ hệ thống) , sử dụng glucocorticoid và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) .
c. Chẩn đoán
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh tự miễn, có đau ngực điển hình
Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim: Sóng Q hoại tử, T âm, ST chênh lên hoặc chênh xuống Tăng men tim Troponin I/T, CK, CK – MB
d. Các c hẩn đoán phân biệt trong b ệnh cảnh đau ngực
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Huyết khối động mạch vành nguyên phát (hội chứng kháng phospholipid) Tác dụng phụ lên đường tiêu hóa trên liên quan đến dùng thuốc NSAID Viêm khớp ức sườn
Zona thần kinh
Gãy xương sườn/tổn thương cột sống do loãng xương Viêm màng phổi, màng ngoài tim
Viêm mạch máu lớn gây ra phình/tách động mạch chủ.
e. Điều trị
Ngoài điều trị như các trường hợp mắc bệnh động mạch vành (can thiệp, hút huyết khối khi có chỉ định, các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, statin…), bác sĩ cần lưu ý giáo dục bệnh nhân nâng cao nhận thức về bệnh.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: Điều trị huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu, bỏ hút thuốc lá.
Kiểm soát yếu tố nguy cơ đặc trưng cho từng bệnh: Giảm nồng độ homocysteine (cân nhắc bổ sung folate), hạn chế tối đa việc sử dụng glucocorticoid, phát hiện sớm nguy cơ huyết khối (chú ý với các trường hợp kháng thể kháng phospholipid dương tính).
Tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày và ít nhất 150 phút/tuần, các bài tập được cá thể hóa cho từng đối tượng bệnh nhân.
1.3. Tổn thương tim và mạch máu trong bệnh tự miễn
Bảng 16.1: Những biểu hiện tim của các bệnh tự miễn
| Bệnh màng ngoài tim | Bệnh cơ tim | Bệnh van tim | Bệnh gốc động mạch chủ | Bệnh động mạch vành | Bệnh hệ thống dẫn truyền |
| Viêm cột sống dính khớp | + | + | ++ | ++ | + |
| Bệnh Behcet | + | + | + | + | |
| Hội chứng Churg – Strauss | + | + | |||
| Viêm động mạch tế bào khổng lồ | + | + | ++ | + | |
| Bệnh Kawasaki | +++ | ||||
| Lupus ban đỏ sơ sinh | + | ++ | |||
| Viêm nút đa động mạch | + | ||||
| Viêm đa cơ/viêm da cơ | + | + | + | ||
| Hội chứng Reiter | + | ||||
| Viêm khớp dạng thấp | +++ | + | + | + | ++ |
| Bệnh Still ở người lớn | ++ | + | + | + | |
| Lupus ban đỏ hệ thống | +++ | + | ++ | ++ | + |
| Xơ cứng bì hệ thống | ++ | ++ | ++ | ||
| Viêm động mạch Takayasu | + | ++ | +++ | + | + |
| U hạt Wegener | + |
(Nguồn: Oxford Textbook of Rheumatology)
2. TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là bệnh lý viêm tự miễn đa cơ quan với đặc trưng là tổn thương các khớp ngoại biên có tính chất đối xứng, biến dạng khớp tiến triển.
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1%; tỷ lệ nam/nữ là 1/3, bệnh thường khởi phát ở độ tuổi dưới 50 tuổi.
2.1. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng toàn thân của bệnh như: S ốt, khó chịu và mệt mỏi.
Viêm đa khớp có tính chất đối xứng với khởi phát c ó thể âm thầm hoặc x uất hiện đột ngột. Cứng khớp buổi sáng và khi nghỉ ngơi.
Có các hạt thấp dưới da đặc trưng.
Viêm màng phổi, bệnh phổi kẽ, các nốt trong phổi. Vi êm màng bồ đào, viêm hậu nhãn cầu, khô mắt.
2.2. Tổn thương hệ tim mạch
a. Bệnh động mạch vành
Bệnh nhân biểu hiện đau ngực, khó thở.
Điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cơ tim: Sóng Q hoại tử, T âm, ST chênh. Tăng men tim Troponin I/T, CK, CKMB.
Điều trị dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, statin…; can thiệp tái thông động mạch vành nếu có chỉ định.
50% các trường hợp bị viêm màng ngoài tim có tràn dịch fibrin , trong đó có 40% trường hợp tràn dịch màng tim được phát hiện trên siêu âm tim.
Chỉ có 1 – 2% các trường hợp là có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Thường không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và có thể biểu hiện sớm. Hiếm gặp tràn dịch màng tim có ép tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt.
Đáp ứng tốt với điều trị bằng steroid và các thuốc làm thay đổi bệnh nhóm thuốc DMARDs (methotrexate…).
c. U hạt cơ tim và nội tâm mạc
Tổn thương gây hở van hai lá hiếm gặp.
Mặc dù bệnh có thể tác động đến đường dẫn truyền như block nhĩ thất cấp 1 (thường gặp nhất), nhưng các rối loạn dẫn truyền khác như block nhĩ thất hoàn toàn và block nhánh trái rất hiếm gặp.
d. Viêm cơ tim
Khoảng 20% bện h nhân có tổn thương viêm cơ tim lan tỏa với tổn thương thâm nhiễm, viêm hoại tử cơ tim và xơ hóa tiến triển.
Hiếm gặp trường hợp gây suy giảm chức năng cả hai thất, rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền. Một số trường hợp rối loạn chức năng co bóp cơ tim do thâm nhiễm amyloidosis thứ phát.
e. Tổn thương van tim
Tổn thương van tim do xơ hóa, hyalin hóa, đôi khi dẫn tới tổn thương sa van tim . Van động mạch chủ thường dễ bị tổn thương hơn so với van hai lá.
2.3. Điều trị
Các liệu pháp điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch , nhóm thuốc DMARDs, liệu pháp kháng TNF (yếu tố hoại tử u) .
Điều trị tích cực t ừ sớm , kết hợp các liệu pháp điều trị để kiểm soát chặt chẽ tình trạng bệnh, ngăn ngừa tổn thương và tiến triển bệnh dẫn tới tàn phế.
2.4. Các yếu tố tiên lượng tổn thương mạch vành trong viêm khớp dạng thấp Bệnh khởi phát muộn
Cần điều trị bằng corticosteroid sớm Bệnh kéo dài (trên 10 năm)
Có tổn thương ngoài khớp tiến triển
Phá hủy khớp tiến triển và hình thành hạt thấp dưới da Viêm mạch
Yếu tố dạng thấp huyết thanh có hiệu giá cao Tăng nồng độ haptoglobin
Tốc độ lắng máu ca o > 55 mm/giờ thứ nhất
3. TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là b ệnh l ý tự miễn gây tổn thương nhiều cơ quan, chủ yếu gặp ở phụ nữ; tỷ lệ nữ/nam là 9/1, thường gặp nhất ở tuổi từ 20 – 30.
Tỷ lệ mắc bệnh từ 35 – 177/100.000 dân.
Tổn thương động mạch vành trong lupus có liên quan đến xơ vữa động mạch. Có thể gặp tình trạng tăng áp động mạch phổi đi kèm.
3.1. Viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim có triệu chứng xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân mắc Lupus ở các thời điểm khác nhau. Giải phẫu trên tử thi cho thấy tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim gặp từ 61 – 100%.
Dịch màng ngoài tim là dịch tiết. Viêm màng ngoài tim thường kèm viêm màng phổi và/hoặc tràn dịch màng phổi.
Thường kèm theo tổn thương đa cơ quan, vì vậy cần đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh, bao gồm cả tổng phân tích nước tiểu, tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu, kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA) và nồng độ bổ thể.
Protein phản ứng C (CRP) tăng.
Tiếng cọ màng tim hiếm gặp.
Tràn dịch màng tim có biến chứng như ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt thường ít khi xảy ra. Thường đáp ứng tốt với điều trị bằng prednisolone.
3.2. Viêm cơ tim
Tổn thương cơ tim do viêm mạch thường ít hơn là viêm cơ tim thực sự; xét nghiệm creatine kinase (CK) thường không tăng.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, dấu hiệu giảm vận động toàn bộ tâm thất trong bối cảnh bệnh tiến triển. Sinh thiết cơ tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Điều trị đặc hiệu với corticosteroid liều cao , các thuốc ức chế miễn dịch khác (như cyclophosphamide) cùng với các liệu pháp điều trị suy tim thường quy.
3.3. Tổn thương van tim
Tổn thương van tim gặp ở kh oảng 2 8 – 74% bệnh nhân, hay gặp nhất là t ổn thương van hai lá, tiếp theo là van động mạch chủ, chủ yếu gây ra hở van tim.
Viêm nội tâm mạc Libman-Sack xảy ra ở 4 – 43% trường hợp; thường xảy ra ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid dương tính. Sự dày lên của lá van xảy ra trong 19 – 52% trường hợp, hở van tim gặp trong 73% trường hợp.
3.4. Tổn thương lên đường dẫn truyền.
Gặp khoảng 5% các trường hợp, block nhĩ thất hoàn toàn rất hiếm gặp.
4. TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRONG LUPUS Ở TRẺ SƠ SINH
Lupus ở trẻ sơ sinh là do sự vận chuyển của kháng thể anti-Ro và anti-La từ mẹ tới thai qua hàng rào rau thai. Bệnh thường gặp ở những bà mẹ mắc bệnh lupus và bệnh tự miễn khác.
Bệnh biểu hiện chủ yếu: Tổn thương ban đỏ ngoài da nhạy cảm với ánh sáng và block dẫn truyền nhĩ thất bẩm sinh, có thể kèm tổn thương các cơ quan khác.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh sẽ biến mất dần khi kháng thể từ người mẹ bị đào thải hết (trừ trường hợp có tổn thương cơ tim hoặc block nhĩ thất dẫn truyền bẩm sinh).
Block dẫn truyền nhĩ thất bẩm sinh:
Xảy ra khoảng 2% ở trẻ sơ sinh mà mẹ có kháng thể anti-Ro dương tính, với tỷ lệ tái phát bệnh trong những lần mang thai sau khoảng 17%.
Bệnh thường biểu hiện ở tuần thứ 18 đến tuần thứ 30 của thai kỳ, với tỷ lệ thai lưu sớm khoảng 20%.
Block nhĩ thất hoàn toàn thường không hồi phục.
Block nhĩ thất độ 2 có thể đáp ứng với điều trị glucocorticoid (betamethasone hoặc dexamethasone là những thuốc được xem xét điều trị cho các trường hợp này).
Block nhĩ thất độ 1 được phát hiện trong bào thai thường tự hồi phục. Không khuyến cáo điều trị dự phòng bằng glucocorticoid.
5. HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID
Hội chứng kháng Phospholipid bệnh lý tăng đông có tính chất tự miễn, gây ra huyết khối hệ động- tĩnh mạch và các biến cố về sản khoa. Hội chứng kháng Phospholipid có thể nguyên phát hoặc thứ phát trong các bệnh lý tự miễn.
Các tiêu chuẩn lâm sàng bao gồm:
Huyết khối mạch máu được định nghĩa là một hay nhiều hơn các lần huyết khối trên lâm sàng của động mạch, tĩnh mạch hoặc huyết khối mạch máu nhỏ ở bất kỳ mô hay cơ quan nào;
Bệnh lý về thai kỳ, được định nghĩa là:
≥ 1 lần tử vong không giải thích được của thai có hình thái bình thường ≥ 10 tuần
Hoặc ≥ 1 lần sinh non một trẻ hình thái bình thường trước tuần thứ 34 do sản giật, tiền sản giật nặng hoặc suy thai.
Hoặc ≥ 3 lần sảy thai liên tiếp không giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ
Các tiêu chuẩn xét nghiệm:
Các xét nghiệm dương tính ở hiệu giá trung gian hoặc cao và dương tính ở hai lần đo cách nhau 12 tuần. Các xét nghiệm bao gồm:
Kháng thể kháng lupus (LA), Kháng thể kháng cardiolipin (aCL)
Và/hoặc kháng thể kháng beta 2- glycoprotein (β2GPI) .
5.1. Tổn thương van tim
Tổn thương van tim được tìm thấy trong kh oảng 30 – 32% các trường hợp, đặc biệt ở các bệnh nhân bị huyết khối mạch chi.
Sùi van tim ( viêm nội tâm mạc Libman-Sacks) gặp ở 6 – 10% . Tổn thương sùi trên mô bệnh học bao gồm những sùi rất nhỏ, mô học có đặc trưng là những vi huyết khối tiểu cầu-fibrin có sắp xếp, vây xung quanh là nguyên bào sợi và thực bào đang tăng trưởng.
Tổn thương dày van tim cũng hay gặp.
Tổn thương v an hai lá hay gặp nhất, tiếp đó là van ĐM chủ.
5.2. Tổn thương do huyết khối
Huyết khối động mạch được biểu hiện trên các cơ quan:
Não: Đau đầu migraine, rối loạn nhận thức, thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ.
Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong lòng mạch mà không có tổn thương xơ vữa động mạch vành. Bệnh lý cơ tim do tổn thương vi mạch cũng đã được mô tả.
Huyết khối động mạch chi trên và chi dưới, loét chi dưới do thiếu máu cục bộ, hoại thư ngón. Hoại tử xương vô mạch,.
Tắc động mạch võng mạc gây mù mắt một bên không đau (amaurosis fugax). Tắc động mạch thận và tổn thương cầu thận.
Nhồi máu lách, tụy và tuyến thượng thận.
Các đặc trưng liên quan đến huyết khối tĩnh mạch bao gồm: Huyết khối tĩnh mạch nông và sâu chỉ dưới
Huyết khối tĩnh mạch não
Dấu chứng và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ Huyết khối tĩnh mạch võng mạc
Triệu chứng “livedo reticularis” là biểu hiện trên da dạng mạch máu kiểu lưới lỗ chỗ, da đổi sang màu tím, giống ren Huyết khối tĩnh mạch phổi và có thể gây tăng áp lực động mạch phổi.
6. BỆNH XƠ CỨNG BÌ
Xơ cứn g bì được đặc trưng bằng các tổn thương xơ cứng đoạn gần của các khớp bàn ngón tay, hiện tượng Raynaud, rối loạn vận động thực quản, lắng đọng canxi mạch máu…
Xơ cứng bì khu trú: Chỉ biểu hiện ở mặt và đoạn xa của chi trong khoảng 70% trường hợp; tổn thương liên quan đến kháng thể kháng centromere.
Xơ cứng bì toàn thể: Thường có tổn thương đa cơ quan (phổi, tim và thận…) bệnh thường có tiên lượng xấu hơn trong 30% các trường hợp; liên quan đến sự có mặt của kháng thể kháng Scl 70.
Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị nhưng tổn thương tim và tăng áp động mạch phổi (thứ phát do xơ hoá phổi) vẫn là những nguyên nhân tử vong chính của bệnh.
Tổn thương trên hệ tim mạch:
Xơ hóa cơ tim được tìm thấy trong khoảng 50 – 80% số trường hợp khi giải phẫu tử thi và 2/3 các trường hợp được chẩn đoán bằng cộng hưởng từ.
Chưa có các bằng chứng chứng minh liệu pháp ức chế miễn dịch sẽ thay đổi sự tiến triển xơ hóa cơ tim.
Bệnh th ường c ó liên quan đến các loạn nhịp nhĩ và nhịp thất, suy tim và đột tử. Tổn thương động mạch vành có thể gặp do vôi hoá nặng và xơ vữa.
7. VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
Tỷ lệ 0,1 – 1%; 1 – 2% trong số những trường hợp kháng nguyên bạch cầu của người HLA-B27 dương tính. 10 – 20% những người thân trực hệ có HLA-B27 tiến triển bệnh. Tỷ lệ nam:nữ = 3:1.
Bệnh khởi phát ở cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành.
7.1. Liên quan đến tim mạch
Thường biểu hiện muộn.
Hở van động mạch chủ (1 – 10%) do: (1) Viêm động mạch chủ lên; (2) Xơ van động mạch chủ gây dày lá van, nốt sần và co rút van.
Lá trước van hai lá dày lên, hiếm khi gây ra hở van hai lá.
Xơ hóa vị trí nối giữa van động mạch chủ và van hai lá tạo ra hình ảnh bướu dưới van động mạch chủ trên siêu âm tim. Viêm màng ngoài tim (< 1% trường hợp).
Xơ hóa cơ tim gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương trên siêu âm tim, có thể tiến triển thành bệnh cơ tim giãn. Chức năng cơ tim có thể giảm thêm do nhiễm amyloid thứ phát.
Các rối loạn dẫn truyền nút nhĩ thất, nặng nhất là block nhĩ thất hoàn toàn.
7.2. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm toàn thân: Mệt mỏi, sốt và sút cân.
Đau vùng dưới lưng âm thầm, tiến triển theo từng đợt xen kẽ giai đoạn thuyên giảm và tái phát.
Đau mạn tính và cứng khớp buổi sáng (> 70% trường hợp), mệt mỏi (65% trường hợp), giảm khả năng vận động (47% trường hợp), trầm cảm (20% trường hợp, đặc biệt là nữ) và thiếu hụt về thần kinh.
Viêm mống mắt một bên cấp tính (25 – 30%).
Tức ngực và khó thở do hạn chế di động của lồng ngực.
7.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh của khớp cùng – chậu (chụp X-quang, cộng hưởng từ): Bào mòn và xơ cứng các khớp cùng – chậu (viêm khớp cùng-chậu).
Đường viền các cột sống và gai xương tạo thành cột sống hình cây tre.
7.4. Xét nghiệm máu
Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán, có thể tốc độ máu lắng và CRP tăng (75% trường hợp).
7.5. Điều trị
Glucocorticoid, các thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc ức chế miễn dịch, bao gồm cả Sulfasalazine các thuốc kháng TNF.
Điều trị các biến chứng.
8. BỆNH VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
Các tổn thương tim mạch là nguyên nhân tử vong chính của bệnh lý viêm đa cơ và viêm da cơ sau bệnh lý ác tính và tổn thương phổi kẽ.
25% các trường hợp tử vong có tổn thương viêm cơ tim, với hiện tượng xơ hóa tổ chức kẽ, thâm nhiễm viêm không đặc hiệu và hoại tử.
Chức năng tâm thất thường được bảo tồn, tuy nhiên hiếm gặp các trường hợp có tổn thương dẫn tới suy tim.
Các biểu hiện trên điện tâm đồ bao gồm các biến đổi không đặc hiệu đoạn ST-T, block nhĩ thất và block nhánh, rung nhĩ Viêm màng ngoài tim gặp ở 25% bệnh nhân.
Tâm phế mạn có thể là hậu quả do tổn thương phổi hoặc do tăng áp lực động mạch phổi.
Viêm cơ tim có triệu chứng cần được điều trị bằng liệu pháp glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.
9. BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP
Nhóm bệnh này bao gồm những bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng RNP cao và triệu chứng lâm sàng của xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống và viêm cơ.
Viêm màng ngoài tim là biểu hiện thường gặp nhất, từ 10 – 30%.
Tăng áp lực động mạch phổi gặp với tỷ lệ khoảng 13% và là nguyên nhân chính gây tử vong. Do đó, bệnh nhân cần phải tầm soát tăng áp lực động mạch phổi hằng năm.
10. HỘI CHỨNG MARFAN
10.1. Dịch tễ học
Hội chứng Marfan là bệnh lý mô liên kết, do đột biến gen với tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng là 1/5000. Không có khác biệt về địa lý, chủng tộc hoặc giới tính.
Bệnh có nhiều thể: Thể sơ sinh, thể thiếu niên, thể trưởng thành.
10.2. Bệnh học
Bệnh do đột biến gen trội, 75% trường hợp có đột biến gen FBN1 . Kiểu hình rất thay đổi do sự biểu hiện kiểu gen khác nhau. Biểu hiện lâm sàng ở hệ thống da-cơ-xương-khớp, mạch máu.
Fibrillin-1-glycoprotein là thành phần không thể thiếu của các vi sợi trong các mô liên kết. Sự thiếu hụt thành phần này làm tổn thương tính toàn vẹn về cấu trúc của các mô mắt, xương, tim mạch và các mô khác.
10.3. Chẩn đoán hội chứng Marfan
a. Phân loại Ghent sửa đổi
Phân loại Ghent sửa đổi năm 2010 đặt trọng tâm vào những dấu hiệu lâm sàng cốt yếu của hội chứng Marfan là giãn gốc ĐM chủ/tách thành ĐM chủ, lệch thủy tinh thể và các xét nghiệm về đột biến gen FBN1.
Tiêu chuẩn động mạch chủ: Có giãn gốc ĐM chủ hoặc tách thành ĐM chủ. Có thể tính toán Z-score của gốc ĐM chủ tại địa chỉ https://www.marfan.org/dx/zscore#formtop , bằng các thông số về tuổi, chiều cao, cân nặng và đường kính gốc ĐM chủ đo tại vị trí xoang Valsalva. Nếu đường kính gốc ĐM chủ có Z-score ≥ 2 là có giãn gốc ĐM chủ.
Trường hợp không có tiền sử gia đình mắc hội chứng Marfan , chẩn đoán hội chứng Marfan khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn ĐM chủ và lệch thủy tinh thể Tiêu chuẩn ĐM chủ và đột biến gen FBN1 Tiêu chuẩn ĐM chủ và điểm hệ thống ≥ 7
Lệch thủy tinh thể và đột biến gen FBN1 đã được xác định ở bệnh nhân có phình ĐM chủ
Trường hợp tiền sử gia đình có hội chứng Marfan, chẩn đoán hội chứng Marfan khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: Lệch thủy tinh thể
Điểm hệ thống ≥ 7
Tiêu chuẩn ĐM chủ (đường kính gốc ĐM chủ có Z-score ≥ 2 nếu từ 20 tuổi trở lên, Z-score ≥ 3 nếu dưới 20 tuổi, hoặc có tách thành ĐM chủ)
b. Điểm hệ thống
Bảng 16.2: Điểm hệ thống
| Đặc điểm | Điểm |
| Dấu hiệu vòng cổ tay và ngón tay cái | 3 |
| Dấu hiệu vòng cổ tay hoặc ngón tay cái | 1 |
| Ngực hình ức gà | 2 |
| Ngực lõm | 1 |
| Vẹo xương gót | 2 |
| Bàn chân phẳng | 1 |
| Tràn khí màng phổi | 2 |
| Phình màng cứng | 2 |
| Di lệch chỏm xương đùi vào ổ cối | 2 |
| Giảm tỷ lệ nửa trên cơ thể/nửa dưới cơ thể và tăng tỷ lệ sải tay/chiều cao và không có cong vẹo cột sống nặng* | 1 |
| Gù hoặc vẹo cột sống ngực – lưng | 1 |
| Giảm biên độ duỗi khuỷu < 170o | 1 |
| Đặc điểm khuôn mặt (ít nhất 3/5 đặc điểm sau: Sọ dài, teo lõm tổ chức hốc mắt, mắt xếch xuống dưới, giảm sản xương gò má, thụt hàm dưới) | 1 |
| Rạn da | 1 |
| Cận thị > 3 diop | 1 |
| Sa van hai lá | 1 |
* Ngưỡng chẩn đoán bất thường thay đổi theo tuổi và chủng tộc. Giảm tỷ lệ nửa trên cơ thể/ nửa dưới cơ thể ở người trưởng thành là < 0,85 đối với người da trắng, < 0,78 đối với người da đen. Đối với trẻ em, giảm tỷ lệ nửa trên cơ thể/nửa dưới cơ thể là < 1,0 ở trẻ 0 – 5 tuổi, < 0,95 ở trẻ 6 – 7 tuổi, < 0,9 ở trẻ 8 – 9 tuổi, và < 0,85 ở trẻ từ 10 tuổi trở lên. Tăng tỷ lệ sải tay/chiều cao là > 1,05 ở người trưởng thành da trắng.
10.4. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá xương trục, hông, tay và chân.
Siêu âm tim: Đánh giá gốc ĐM chủ, bao gồm đường kính lớn nhất, các đường kính ĐM chủ đo tại vòng van, xoang Valsalva, đoạn nối xoang Valsalva với ĐM chủ lên và đoạn xa ĐM chủ lên. Siêu âm tim còn cung cấp thông tin về chức năng thất trái, van ĐM chủ và tình trạng hở van ĐM chủ, tình trạng sa van, hở van hai lá và/hoặc van ba lá.
Cắt lớp vi tính ĐM chủ hoặc cộng hưởng từ ĐM chủ: Cung cấp thông tin về toàn bộ cây ĐM chủ. Độ chun giãn của ĐM chủ xuống có thể đo được bằng chụp cộng hưởng từ, và là một yếu tố tiên lượng độc lập tiến triển giãn ĐM chủ xuống. Chụp cắt lớp vi tính động mạch nên được sử dụng để loại trừ bệnh lý động mạch vành trước phẫu thuật, bởi chụp động mạch vành qua đường ống thông có thể gây tách thành động mạch chủ do thành mạch máu đã bị suy yếu.
Holter điện tâm đồ: Bệnh nhân có triệu chứng nên được theo dõi Holter điện tâm đồ để phát hiện rối loạn nhịp và bất thường dẫn truyền nguy hiểm, có thể gây đột tử.
Soi đáy mắt tìm bong võng mạc, lệch thủy tinh thể, cận thị nặng và tăng nhãn áp góc mở.
10.5. Xét nghiệm di truyền
Xét nghiệm di truyền có vai trò hạn chế trong chẩn đoán, nó được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán cho các thành viên trong gia đình nếu biết có đột biến gen. Phân tích liên kết được sử dụng trong các gia đình có một số người thân bị ảnh hưởng. Đột biến gen FBN1 là thường gặp nhất trong hội chứng Marfan.
10.6. Điều trị
Kiểm soát nhịp tim và huyết áp: Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm giãn gốc động mạch chủ. Một số nghiên cứu gần đây ghi nhận hiệu quả giảm giãn gốc động mạch chủ tương đương với thuốc ức chế thụ thể.
Phẫu thuật với bệnh lý gốc và van động mạch chủ, điều trị biến chứng về xương và mắt.
11. HỘI CHỨNG EHLERS-DANLOS
11.1. Dịch tễ học
Chiếm 1/5000 tỷ lệ trẻ sơ sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh là khoảng 1/400.000.
Các triệu chứng thường xuất hiện điển hình từ nhỏ đến thời kỳ đầu tuổi trưởng thành. Không có khác nhau về chủng tộc hay giới tính.
11.2. Bệnh học
Bệnh di truyền (di truyền trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường và di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X) do những khiếm khuyết trong tổng hợp và chuyển hóa các loại collagen khác nhau tạo ra những thiếu hụt của mô liên kết.
Sáu thể lâm sàng: Kinh điển (classical); Tăng biên độ hoạt động của khớp (joint hypermobility); Mạch máu (vascular); Cong vẹo cột sống (kyphoscoliosis); Trật khớp háng bẩm sinh; Tổn thương da (dermatosparaxis). 50% các trường hợp có chồng lấp giữa các thể lâm sàng.
11.3. Lâm sàng
Khớp tăng vận động, da giãn quá mức, mô mỏng và khả năng liền vết thương kém. Kinh điển bệnh nhân có sẹo “giấy gói thuốc lá” trên đầu gối.
Sa van hai lá được thấy ở thể cổ điển, thể khớp tăng vận động và thể mạch máu. Một số ít bệnh nhân tiến triển đến hở van hai lá nặng cần phẫu thuật. Các nghiên cứu siêu âm tim gần đây gợi ý khuyết tật tim ít gặp hơn so với suy nghĩ trước đây, mặc dù phình ĐM chủ có thể rất nguy hiểm.
Có thể giãn gốc động mạch chủ với giãn xoang Valsalva. Hiếm gặp giãn nặng hoặc tiến triển nặng và phải phẫu thuật thay thế gốc ĐM chủ.
Thể mạch máu cũng có thể gặp giãn tĩnh mạch, nhẹ cân, thấp bé, tràn khí màng phổi tự phát và vỡ các động mạch cỡ vừa, cỡ lớn và thủng ruột. Khớp bị ảnh hưởng ít. Da dễ tổn thương nhưng không giãn quá mức.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng Marfan, bệnh Menkes, hội chứng Williams, hội chứng Stickler, bệnh nhão da (cutis laxa), và u giả mỡ vàng sợi chun (pseudoxanthomaelasticum).
11.4. Điều trị
Không có thuốc điều trị đặc hiệu. Vitamin C liều cao có thể mang lại một số lợi ích nhưng chưa có nghiên cứu có nhóm chứng.
Cần giáo dục bệnh nhân và có chiến lược phòng ngừa. Tránh nâng vật nặng quá mức và lặp lại liên tục, hạn chế chơi thể thao đối kháng.
Tránh khâu vết thương nếu có thể. Khám mắt và nha khoa thường xuyên.
Kháng sinh dự phòng nếu có sa van hai lá.
Tư vấn di truyền, vai trò của xét nghiệm di truyền còn hạn chế.
11.5. Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong tăng ở thể mạch máu. Tuổi trung bình là 50 tuổi, tử vong do vỡ động mạch và tạng tiêu hóa.
Các thể khác thường có kỳ vọng sống bình thường, tăng tỷ lệ mắc bệnh từ trật khớp tái phát, liền vết thương kém và sẹo.
12. TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ BỆNH LÝ MÔ LIÊN KẾT
Tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh lý xơ cứng bì toàn thể.
Bệnh cũng có thể là hậu quả của các bệnh lý mô liên kết khác, chủ yếu là bệnh lý mô liên kết hỗn hợp, xơ cứng bì và lupus ban đỏ hệ thống.
Ngoài tổn thương đến hệ mạch máu phổi, bệnh nhân còn có nguy cơ mắc tăng áp động mạch phổi thứ phát do tổn thương phổi kẽ hoặc bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch liên quan đến hội chứng kháng phospholipid.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm: Bệnh mô liên kết hỗn hợp ribonucleoprotein (RNP) dương tính và xơ cứng bì toàn thể cần được sàng lọc đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi hàng năm bằng siêu âm tim và các thăm dò đánh giá chức năng phổi.
Do tỷ lệ tử vong cao ở phụ nữ mang thai khi có tăng áp động mạch phổi, nên những bệnh nhân có kháng thể RNP dương tính và những người bị xơ cứng bì hệ thống cần được tầm soát tăng áp lực động mạch phổi trước khi mang thai.
Khác với bệnh lý xơ cứng bì toàn thể, một số nghiên cứu hồi cứu chỉ ra rằng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và bệnh lý mô liên kết hỗn hợp có thể có đáp ứng với điều trị cyclophosphamide. Do vậy, bên cạnh các liệu pháp điều trị bổ sung sẽ được trình bày ở phía dưới, liệu pháp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên được xem xét ở những bệnh nhân này.
13. BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH
13.1. Bệnh thận mạn – yếu tố nguy cơ tim mạch
Bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng và ngược lại, suy tim và tăng huyết áp là nguyên nhân gây giảm chức năng thận.
Đánh giá chức năng thận chủ yếu dựa trên hai thông số: Mức lọc cầu thận và sự bài tiết albumin qua nước tiểu (ở các giai đoạn muộn hơn của bệnh thận mạn, thì có sự xuất hiện protein không chọn lọc trong nước tiểu).
Mức lọc cầu thận:
Tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft – Gaut :
eGFR = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(nồng độ creatinin huyết thanh tiêu chuẩn (µmol/L)
Nếu mức lọc cầu thận ước tính lớn hơn 60 mL/min/1,73m 2 , giá trị ước tính trên có thể không chính xác. Trong trường hợp này, cystatin C chính xác hơn mức lọc cầu thận ước tính, nhưng xét nghiệm này có giá thành cao và hiện chưa làm được thường quy.
Mức lọc cầu thận có thể giảm có ý nghĩa dù nồng độ creatinin huyết tương trong giới hạn bình thường trong bệnh thận mạn giai đoạn sớm bởi vì nồng độ creatinin huyết tương cũng phụ thuộc vào các yếu tố ngoài thận, đặc biệt là khối lượng cơ.
Bài xuất albumin trong nước tiểu:
Là một yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch cao. Vì những lý do lịch sử, người ta chỉ phân biệt giữa không có albumin trong nước tiểu bình thường và albumin niệu vi thể (30 – 300 mg albumin/nước tiểu 24h), nhưng thực tế nguy cơ tim mạch vẫn tăng lên ngay cả khi không có albumin trong nước tiểu. Phương pháp thuận tiện nhất và có đủ độ nhạy là định lượng albumin trong mẫu nước tiểu vào buổi sáng mà không hiệu chỉnh với nồng độ creatinin nước tiểu.
Cả mức lọc cầu thận và albumin niệu tác động độc lập đến nguy cơ tim mạch:
Khi không có albumin niệu, nguy cơ tim mạch do suy giảm chức năng thận thấp hơn rõ rệt.
Suy giảm chức năng thận ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch không chỉ ở bệnh nhân có bệnh thận nguyên phát mà còn ảnh hưởng đến các bệnh nhân có bệnh tim nguyên phát, đặc biệt là bệnh mạch vành và suy tim sung huyết.
Những cơ chế suy thận ảnh hưởng đến chức năng tim bao gồm:
Hoạt động quá mức của hệ thống thần kinh giao cảm và giảm sự phân huỷ của catecholamin (do thận).
Bất thường về lipid: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL), dạng trung gian, apolipoprotein biến đổi. Tăng oxy hoá và viêm ở mức độ vi thể.
Tăng phosphat huyết thanh (một yếu tố nguy cơ tim mạch mới) và hormone phosphaturic FGF23. Arginine dimethyl không đối xứng (ADMA).
Suy thận mạn ảnh hưởng đến THA:
Bệnh nhân THA kèm bệnh thận đặc biệt bệnh thận đái tháo đường đặc trưng bởi sự mất hiện tượng trũng huyết áp về đêm do tăng xơ cứng mạch máu, thấy rõ nhất hiện tượng này trên Holter huyết áp. Các biến cố tim mạch hay gặp ở những bệnh nhân này là: Ngừng tim (đột tử), suy tim, NMCT, bệnh van động mạch chủ.
Để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh thận mạn đồng thời làm giảm biến cố tim mạch, khuyến cáo mức huyết áp mục tiêu là HATT 130 – 139 mmHg và HATTr là 70 – 79 mmHg. Ức chế hệ renin angiotensin aldosterone (RAA) góp phần làm giảm protein niệu, độc lập với tác dụng hạ huyết áp.
Suy thận mạn và các bệnh lý tim mạch khác:
Trong bệnh thận mạn, đặc biệt là hội chứng ure máu cao, bệnh nhân hay bị phì đại tim (ở cả thất trái và thất phải), xơ hoá tim, bệnh lý vi mạch với giảm dự trữ vành và giảm mật độ mao mạch, giảm khả năng dung nạp khi thiếu máu.
Những bệnh nhân lọc máu, hiện tượng đờ cơ tim (stunning) thường quan sát được trong những lần lọc máu.
13.2. Các thăm dò cận lâm sàng cần làm
Đánh giá ban đầu chức năng thận ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch:
Đánh giá mức lọc cầu thận ước tính và albumin niệu hoặc protein niệu.
Nếu nghi ngờ bệnh thận nguyên phát thì làm thêm xét nghiệm sâu hơn về thận như: Phân tích cặn nước tiểu và siêu âm thận, siêu âm mạch thận.
Đánh giá ban đầu về tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn:
Thăm dò cần làm ban đầu ở tất cả các bệnh nhân có bệnh thận mạn bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim nhằm đánh gái phì đại buồng tim, chức năng tim, dịch màng ngoài tim. Các trường hợp nghi ngờ có bệnh động mạch vành có thể cân nhắc làm nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (gắng sức thể lực có thể khó thực hiện ở các bệnh thận mạn giai đoạn cuối do các bênh lý cơ kèm theo).
Các lưu ý quan trọng khi tiến hành các thăm dò cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn:
Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh lý cơ do chuyển hóa thường gây khó khăn trong việc đánh giá chức năng tim bằng các nghiệm pháp gắng sức.
Chụp MRI đánh giá tình trạng cơ tim rất hữu ích nhưng dùng chất đối quang từ gadolinium là chống chỉ định trong bệnh thận mạn có MLCT dưới 30ml/phút/ 1,73m 2
Chụp động mạch vành vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành. Phương pháp này cần hết sức thận trọng ở bệnh nhân suy thận do lo ngại bệnh thận do cản quang. Cần cân nhắc lợi ích, nguy cơ và có các biện pháp dự phòng bệnh thận do thuốc cản quang.Đối với bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp: Chụp ĐMV qua da là bắt buộc.
13.3. Những tác dụng phụ khi tiến hành thăm dò bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn Khởi phát đợt cấp suy thận mạn do thuốc cản quang:
Là một biến chứng nặng nề ở bệnh nhân thận mạn tính đặc biệt nếu người bệnh kèm đái tháo đường.
Nguy cơ tử vong ở người bệnh tổn thương thận do dùng thuốc cản quang tăng lên 5 – 10 lần. Tiên lượng lâu dài ở những bệnh nhân suy thận cấp có tiền sử bệnh thận mạn rất nặng, ngay cả khi suy thận cấp đã phục hồi thì nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối vẫn cao.
Biện pháp dự phòng tốt nhất là truyền dịch đầy đủ, giảm liều hoặc tạm thời ngừng sử dụng thuốc lợi tiểu, tránh dùng các thuốc có thể tổn thương tới thận (các thuốc chống viêm giảm đau không steroid, kháng sinh nhóm Aminoglycosid…). Việc dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin làm giảm hay tăng nguy cơ suy thận cấp còn tranh cãi. Các bằng chứng dùng bicarbonat hay N-acetyl-cysteine chưa thuyết phục.
Tổn thương thận do thuốc đối quang từ gadolinium:
Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ sử dụng chất gadolinium đối với bệnh thận mạn tiến triển do nguy cơ có những phản ứng cấp tính và nhiễm độc mạn tính, ví dụ như xơ hóa hệ thống do cầu thận.
13.4. Dự phòng và điều trị biến chứng tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Bằng chứng có hạn chế, tuy nhiên chiến lược dự phòng và điều trị bao gồm:
Điều trị quan trọng nhất là kiểm soát huyết áp . Một điểm lưu ý là ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ hạ huyết áp trong quá trình lọc máu.
Giảm lượng muối tiêu thụ: Làm giảm huyết áp và giảm protein niệu.
Ức chế hệ renin-angiotensin : Các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có lợi ích không chỉ hạ huyết áp mà làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có protein niệu.
Chẹn beta giao cảm : Ở các bệnh nhân bị bệnh thận mạn hoạt tính giao cảm mạnh hơn, nên việc dùng chẹn beta giao cảm là hợp lý, đặc biệt là những thuốc không có tác dụng phụ lên chuyển hoá (carvedilol, nebivolol).
Ức chế thụ thể mineralocorticoid (đối kháng aldosterone): Đã có những bằng chứng tốt về việc dùng thêm spironolactone hoặc eplerenone sẽ giảm hơn nữa protein niệu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn đã dùng các thuốc ức chế hệ renin- angiotensin nhưng protein niệu giảm ít. Chú ý nguy cơ tăng kali máu khi dùng thuốc nên cần kiểm soát kali máu thường xuyên.
Statin : Làm giảm rõ rệt các biến cố tim mạch và giảm một phần protein niệu. Bằng chứng về lợi ích trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo vẫn chưa rõ, nhưng ít nhất với các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành phải chạy thận nhân tạo chu kỳ, statin vẫn nên tiếp tục được dùng bất kể nồng độ LDL cholesterol như thế nào.
Các thuốc gắn phosphate : Tình trạng tăng phosphate máu (và tăng nồng độ của hormon phosphaturic FGF23) là một yếu tố tiên lượng tử vong mạnh ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Bằng chứng về lợi ích trên hệ tim mạch của việc giảm phosphate máu chưa thật rõ ràng, tuy nhiên vẫn nên hạ phosphat máu về ngưỡng bình thường bằng các thuốc gắn phosphate đường uống (calcium carbonate, lanthanum carbonate, sevelamer) hoặc các thuốc ức chế vận chuyển phosphate (nicotinamide).
Vitamin D: Một tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc bệnh thận mạn bị thiếu vitamin D (được xác định là nồng độ 25(OH)D dưới 30 ng/mL), nên dùng cholecalciferol đường uống, nồng độ 25(OH)D thấp cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố bệnh tim mạch.
Erythropoietin (EPO) và sắt : Điều trị bằng EPO vẫn chưa được thống nhất. Nên điều trị ở những bệnh nhân có nồng độ hemoglobin dưới 9 g/dL sau khi đã bù đủ lượng sắt thiếu nếu có.
14. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƯƠNG DƯƠNG VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH
14.1. Tổng quan
Rối loạn cương dương là bệnh lý phổ biến, giảm các mối quan hệ, dẫn đến trầm cảm và thiếu tự tin. Điều trị đòi hỏi phải hỏi bệnh tỉ mỉ, thăm khám, tư vấn và lên kế hoạch điều trị cụ thể. Tỷ lệ thành công trong hơn 80% trường hợp.
Rối loạn cương dương là dấu hiệu của bệnh tim mạch không triệu chứng, xảy ra 2 – 5 năm trước khi có biến cố tim mạch. Rối loạn cương dương là một trong những yếu tố để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch.
14.2. Dịch tễ học
Hiện nay có khoảng 150 triệu nam giới trên toàn thế giới bị rối loạn cương dương. Bệnh tăng theo tuổi (40% nam giới trên 40 tuổi, 70% nam giới trên 70 tuổi bị bệnh).
14.3. Nguyên nhân
Ở nam giới trên 30 tuổi, nguyên nhân mạch máu là phổ biến nhất – do rối loạn chức năng nội mạc (xơ vữa động mạch). Tỷ lệ mắc rối loạn cương dương ở bệnh nhân tiểu đường là hơn 70% và tăng huyết áp là trên 60%.
Yếu tố tâm lý, bệnh lý thần kinh, nội tiết, và liên quan đến dùng thuốc (thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống trầm cảm). Béo phì, lười vận động, trầm cảm, rối loạn lipid máu, hút thuốc, lạm dụng rượu.
Bệnh mạch vành.
Hội chứng chuyển hóa.
14.4. Xét nghiệm
a. Các xét nghiệm cơ bản
Đường huyết lúc đói, chỉ số lipid máu. Kiểm tra xem có tình trạng suy giáp không. Theo dõi vòng bụng.
b. Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến sinh dục
Thường chỉ cần xét nghiệm testosterone toàn phần trước 11 giờ sáng.
Nếu nồng độ testosterone toàn phần huyết thanh bất thường hay có dấu hiệu của suy tuyến sinh dục thì sẽ khảo sát toàn bộ bao gồm testosterone toàn phần, testosterone tự do, LH và prolactin huyết thanh.
Nồng độ testosterone thấp < 10 nmol/L làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, ảnh hưởng đến ham muốn tình dục cũng như rối loạn cương dương.
Mức thấp < 12 nmol/L làm giảm khả năng thành công của thuốc ức chế PDE5.
c. Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn cương dương do tâm lý
Rối loạn tâm lý hầu như luôn có trong các trường hợp rối loạn cương dương. Khảo sát độ phồng và cứng của dương vật về đêm (NPTR:Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity). Nếu bệnh nhân hoàn toàn không có cương dương khi hoạt động tình dục nhưng khảo sát NPTR bình thường thì có khả năng bị rối loạn cương dương do nguyên nhân tâm lý.
d. Khảo sát mạch máu dương vật và các mạch máu cấp máu cho dương vật
Chỉ định: Bệnh nhân trẻ bị rối loạn cương dương do chấn thương vùng chậu hay tầng sinh môn. Bệnh nhân nghi có tắc động mạch do xơ vữa: Tắc động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong. Mục đích xem có chỉ định phẫu thuật hay can thiệp mạch máu hay không.
Các phương pháp:
Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng và các động mạch chậu, lưu ý động mạch chậu trong 2 bên.
Tiêm chất giãn mạch gây cương dương vào thể hang, đáp ứng kém với thuốc gợi ý bệnh lý mạch máu. Nếu đáp ứng kém: Bệnh nhân sẽ được siêu âm Doppler thể hang để phát hiện bệnh lý động mạch thể hang và sự đóng tĩnh mạch thể hang.
Ngoài ra chụp thể hang và thể hang ký động truyền (DICC: Dynamic infusion cavernosometry and cavernosography) được chỉ định trong trường hợp khó.
14.5. Điều trị chung
Kiểm soát các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá: Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch (statin, aspirin), rối loạn lipid máu, đái tháo đường, Gout, các bệnh lý về thận và tiết niệu…
Thay đổi lối sống:
Tăng cường tập thể dục để tăng cường thể lực, giảm cân, bỏ thuốc lào, thuốc lá, ngủ đủ giấc, tránh stress.. Giảm cân.
Bỏ thuốc lào, thuốc lá Ngủ đủ giấc
Tránh stress
Đổi thuốc nếu rối loạn cương dương xảy ra trong vòng 1 tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc (ví dụ, dùng thuốc chẹn beta giao cảm như propranolol gây rối loạn cương dương, có thể đổi sang lựa chọn nebivolol).
14.6. Điều trị đặc hiệu
Tư vấn tâm lý tình dục: Những bệnh nhân có yếu tố tâm lý rõ ràng, cần được tư vấn và trị liệu. Đôi khi bệnh nhân có thể cần gặp chuyên gia tâm lý.
Phẫu thuật mạch máu:
Phẫu thuật hoặc can thiệp tái thông các động mạch chậu nếu hẹp/tắc.
Phẫu thuật nối động mạch thượng vị dưới với động mạch lưng dương vật theo kĩ thuật Michal, hoặc với tĩnh mạch lưng sâu theo kỹ thuật Virag.
Chỉ định: Bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi có tổn thương động mạch riêng lẻ sau chấn thương. Liệu pháp nội tiết:
Testosterone có thể cải thiện chức năng cương dương ở một số bệnh nhân suy tuyến sinh dục.
Hiện nay có một số dạng thuốc testosterone mới (gel, dán, thuốc tiêm) tác dụng tương đương dạng uống nhưng không kèm theo độc tính gan.
Tăng prolactin huyết thanh: Cần xử trí bằng bromocriptine hoặc cabergoline. U tăng tiết prolactin: Phẫu thuật cắt bỏ.
14.7. Các biện pháp điều trị không đặc hiệu
a. Trị liệu bước một: Trị liệu bằng thuốc uống
Các thuốc ức chế men PDE5
Sildenafil là thuốc đầu tiên được lưu hành trên thị trường, cơ chế tác dụng là ức chế men PDE5, do đó tăng cGMP trong tế bào cơ trơn của xoang hang, giãn cơ và gây cương dương. Thời gian tác dụng đỉnh của sildenafil khoảng 1 giờ.
Vardenafil và tadalafil là các thuốc mới và ức chế PDE5 chọn lọc hơn, mạnh hơn, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Thời gian tác dụng đỉnh khoảng 2 giờ.
Tác dụng phụ: Nhức đầu, khó thở, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp nhẹ…
Chống chỉ định: Bệnh nhân đang sử dụng nitrate, suy gan, suy thận, trên 65 tuổi, hay đang dùng các thuốc ức chế P450 3A4 (cimetidine, erythromycine…).
Apomorphine
Là nhóm thuốc tác động lên nhân cạnh não thất ở vùng hạ đồi, tác dụng như một chất đồng vận với thụ thể dopamin D2, có tác dụng làm tăng đáp ứng của đường dẫn truyền cương dương sau khi kích thích tình dục. Thuốc chỉ giới hạn trên nhóm rối loạn cương dương do tâm lý hay thực thể nhẹ. Ưu điểm là khởi phát nhanh và không có chống chỉ định trên bệnh nhân có dùng nitrate.
Bơm hút chân không
Không khí được hút khỏi ống trụ nhờ bơm tay để tạo áp lực âm và gây cương dương. Sau đó, vòng cao su được tụt khỏi ống, chẹn ngay gốc dương vật đang cương, sau đó ống được rút ra. Tác dụng phụ: Dương vật bầm tím, lạnh hoặc thiếu máu tự phát. Thường chỉ được người cao tuổi sử dụng.
b. Trị liệu bước hai: Tiêm thuốc thể hang hoặc đặt niệu đạo các loại thuốc prostaglandins
Papaverin là thuốc đầu tiên được sử dụng, 84% có tác dụng, nhưng tác dụng phụ là gây cương cứng kéo dài, nên hiện nay ít được sử dụng.
Alprostadil được sử dụng nhiều hơn do ít tác dụng phụ gây cương cứng kéo dài. 75% bệnh nhân có hiệu quả, nhưng tác dụng phụ phổ biến là đau, nóng rát tại chỗ lên tới 40%.
Thuốc đặt niệu đạo: Alprostadil được phóng thích từ niệu quản, qua thể hang và thể xốp, gây giãn cơ trơn, cương cứng dương vật. Hiệu quả ở 50-65% các trường hợp nhưng tác dụng phụ gây đau dương vật nên hiện ít được sử dụng.
c. Trị liệu bước ba: Phẫu thuật đặt thể hang giả
Phẫu thuật đặt thể hang giả được thực hiện đầu tiên năm 1970.
Chỉ định: Đã điều trị bằng thuốc ức chế PGE5 hoặc tiêm thể hang nhưng không có tác dụng. Hoặc có chống chỉ định với hai phương pháp trên. Hoặc bệnh nhân sử dụng hai phương pháp trên nhưng không thấy hài lòng và muốn có biện pháp lâu dài.
Có 2 loại thể hang giả: (1) Loại bán cứng: Bao gồm hai thanh uốn cong được, đặt vào trong các khoang cương của dương vật. Chúng có thể được uốn cong vào vị trí thuận lợi và giúp dương vật cương cứng trong khi hoạt động tình dục. Nhược điểm: Dương vật luôn có tình trạng bán cứng, khó che giấu trong sinh hoạt hằng ngày. (2) Thể hang có thể bơm căng: Là thiết bị chứa chất lỏng, bao gồm hai xi lanh được đặt trong khoang cương của dương vật, một bơm điều khiển bằng tay được đặt trong bìu và một túi chứa chất lỏng. Thiết bị được bơm căng bằng cách bóp nút điều khiển bơm ở bìu nhiều lần để di chuyển chất lỏng từ bình chứa sang xi lanh. Sau đó, bơm cũng được sử dụng để di chuyển chất lỏng trở lại túi chứa. Ưu điểm: Dễ đạt độ cương cứng, có thể bơm phồng thiết bị một cách kín đáo, bạn tình không thể biết nếu không thông báo, không gây cương cứng dương vật kéo dài và dễ đạt được hài lòng của bạn tình.
Biến chứng chính: Thiết bị không hoạt động và nhiễm trùng.
Thời hạn sử dụng của thể hang nhân tạo: 10 – 15 năm.
Kết luận: Rối loạn cương dương là một bệnh tự chẩn đoán, các biện pháp chẩn đoán không nhằm xác định có rối loạn cương hay không mà tìm nguyên nhân và các bệnh phối hợp. Điều trị nguyên nhân là lý tưởng, tuy nhiên hiệu quả không cao, vì vậy các chất ức chế men PDE-5 không chỉ có hiệu quả trong các trường hợp không đặc hiệu mà trong cả các trường hợp có nguyên nhân đặc hiệu (tâm lý, nội tiết).
15. HỘI CHỨNG SJÖGREN
Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến các tuyến ngoại tiết đặc biệt là tuyến lệ, tuyến nước bọt gây khô mắt, khô miệng.
Anti-Ro, anti-La là các dấu ấn chỉ điểm của bệnh.
Trẻ có mẹ bị hội chứng này có nguy cơ bị rối loạn dẫn truyền nhĩ thất bẩm sinh, tuy thường hiếm gặp.
Hội chứng Sjögren’s hiếm khi biểu hiện triệu chứng tim mạch rõ rệt. Tuy nhiên, có thể gặp rối loạn chức năng tâm trương và viêm màng ngoài tim không triệu chứng.
16. VIÊM MẠCH LỚN
16.1. Viêm động mạch Takayasu
a. Tổng quan
Takayasu là một bệnh viêm động mạch không đặc hiệu chưa rõ nguyên nhân. Bệnh gặp chủ yếu ở giới nữ đặc trưng bởi các tổn thương tại động mạch chủ và các nhánh của nó, đặc biệt là hệ động mạch cảnh – sống nền – dưới đòn và động mạch phổi.
Bệnh thường khởi phát ở nữ giới trẻ tuổi (10 – 40 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh nữ:nam = 9:1. Tần suất bệnh thấp và thay đổi tùy từng nước, tuy nhiên hay gặp nhiều hơn ở các nước châu Á.
Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Tuy nhiên, kháng nguyên bạch cầu người HLA-Bw52 và HLA-B39.2 gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân Takayasu, gợi ý mối liên quan đến miễn dịch của bệnh lý này.
Tình trạng viêm xảy trên trên toàn chu vi của lớp áo giữa làm cho thành mạch dày lên đồng tâm. Mô bệnh học là sự hiện diện của các tế bào viêm, bạch cầu đơn nhân, tế bào khổng lồ, các phức hợp kháng nguyên – kháng thể.
b. Triệu chứng lâm sàng
Thường không đặc hiệu, bao gồm: Sốt, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ, đau khớp và phát ban, thường xuất hiện lúc khởi phát bệnh, hoặc các đợt cấp của bệnh. Các triệu chứng này có thể nhầm với viêm khớp tự phát thanh thiếu niên.
Tổn thương động mạch phổi gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân, các triệu chứng bao gồm đau ngực, khó thở, ho máu và tăng áp động mạch phổi.
Các triệu chứng do tổn thương mạch cảnh – sống nền: Chóng mặt, đau đầu, lẫn lộn, suy giảm trí nhớ, ngất và các triệu chứng của tai biến mạch máu não.
Các triệu chứng của thiếu máu ruột do hẹp động mạch mạc treo tràng trên: Đau bụng, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hoá.
Hẹp động mạch thận do Takayasu: Có thể gây tăng huyết áp, suy thận. Tuy nhiên tăng huyết áp có thể bị che lấp nếu bệnh nhân có hẹp động mạch dưới đòn gây giảm huyết áp giả tạo.
Cơn đau thắt ngực có thể do hẹp lỗ vào của động mạch vành hoặc viêm toàn bộ động mạch vành. Đau cách hồi chi dưới nếu có tổn thương nặng động mạch chủ hoặc động mạch chậu.
Khám lâm sàng:
Mạch yếu hoặc mất ở chi dưới, một tay hoặc cả hai bên tay.
Huyết áp chênh lệch hai tay, hoặc giảm nhiều ở cả hai tay. Trường hợp giảm hoặc không đo được huyết áp ở cả hai tay, cần đo huyết áp chi dưới cho bệnh nhân.
Tiếng thổi ở các động mạch lớn: Động mạch cảnh, dưới đòn, động mạch chủ bụng.
c. Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler mạch máu là thăm dò dễ thực hiện, góp phần quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Khi nghi ngờ Takayasu, nên tiến hành siêu âm Doppler mạch máu trên tất cả các mạch ngoại biên và động mạch chủ bụng. Hình ảnh tổn thương do Takayasu trên siêu âm quan sát dễ nhất ở động mạch cảnh chung:
Mặt cắt dọc: Dấu hiệu đặc trưng là hình ảnh thành mạch dày trên một đoạn khá dài. Mặt cắt ngang: Thành động mạch dày đồng tâm, đối xứng.
Bề mặt nội mạc trơn nhẵn không giống như tổn thương do xơ vữa.
Ranh giới giữa đoạn mạch tổn thương và bình thường khá sắc nét.
Chuyển động mạch máu dạng trượt dọc khi tổn thương mạch máu nặng (khác với chuyển động co bóp của mạch máu bình thường).
Giai đoạn tiến triển của bệnh: Lớp trung mạc động mạch cảnh dày hơn so với trước đó. Ngoài ra, hình ảnh 3 vòng đồng tâm trên siêu âm cũng gợi ý giai đoạn tiến triển của bệnh.
Hình 16.1: Hình ảnh tổn thương hẹp khít động mạch cảnh chung do Takayasu trên siêu âm 2D (a), siêu âm màu cắt dọc (b) và cắt ngang (c)
Sinh thiết động mạch thường không khả thi; do đó chẩn đoán hình ảnh là đóng vai trò chính trong chẩn đoán.
Chụp động mạch thường dùng để chẩn đoán nhưng là phương pháp xâm lấn và không thể đánh giá độ dày của thành động mạch. Hình ảnh tổn thương đặc trưng là hẹp, tắc và/hoặc phình động mạch chủ và các nhánh mạch chính.
Chụp cộng hưởng từ mạch máu và/hoặc chụp cắt lớp vi tính thường được sử dụng hơn. Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm thất, các van tim và gốc động mạch chủ.
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cho thấy sự tăng hấp thu chất đánh dấu trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Tăng CRP và tốc độ máu lắng phản ánh tình trạng viêm: Là hai xét nghiệm quan trọng đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh.
d. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Takayasu của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American college of Rheumatology) năm 1990: Tuổi khởi bệnh dưới 40 tuổi.
Triệu chứng cách hồi.
Giảm một hoặc cả hai bên mạch cánh tay.
Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa hai tay > 10 mmHg.
Tiếng thổi nghe tại vị trí của động mạch dưới đòn hoặc động mạch chủ bụng.
Tổn thương trên hình ảnh chụp mạch máu: Hẹp hoặc tắc từng đoạn hoặc khu trú của động mạch chủ, các nhánh của nó, hoặc các động mạch chi lớn mà không có nguyên nhân khác.
Chẩn đoán bệnh Takayasu khi có ít nhất 3 trong 6 tiêu chuẩn.
e. Phân loại
Type I: Tổn thương các nhánh của quai động mạch chủ.
Type IIa: Tổn thương ĐM chủ lên, quai ĐM chủ và các nhánh. Type IIb: Tổn thương type IIa và tổn thương thêm ĐM chủ xuống.
Type III: Tổn thương ĐM chủ xuống, ĐM chủ bụng, động mạch thận. Type IV: Tổn thương ĐM chủ bụng hoặc động mạch thận hoặc cả hai. Type V: Tổn thương toàn bộ ĐM chủ bụng và các nhánh của nó.
f. Điều trị
Điều trị nội khoa
Glucocorticoid: Là thuốc được lựa chọn hàng đầu, giúp kiểm soát được tình trạng viêm mạch ở hơn nửa số bệnh nhân với đơn trị liệu. Cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc (bổ sung canxi, kali, phòng ngừa viêm loét dạ dày tá tràng)
Liều khởi đầu: Prednisolone 1mg/24h, giảm liều phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. Liều duy trì: 5 mg/24h giúp giảm tần suất tái phát.
Methotrexate (MTX): Sử dụng phối hợp MTX và glucocorticoid có thể giúp kiểm soát được bệnh ở hơn 80% các trường hợp. Liều thường dùng: 0.3 mg/kg/ 1 lần/tuần, phối hợp prednisolone (liều prednisolone phụ thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân).
Cyclophosphamide (CYC): được chỉ định ở các đợt tiến triển của bệnh khi bệnh nhân không đáp ứng với MTX.
Can thiệp qua da
Được chỉ định khi bệnh nhân có hẹp mạch máu (động mạch thận, các nhánh của ĐM chủ, lỗ vào ĐMV) có triệu chứng không cải thiện được bằng điều trị nội khoa và bệnh nhân đang không ở giai đoạn tiến triển của bệnh.
Nong bóng qua da: Tỷ lệ thành công đạt tới 55 – 90%, nhưng tỷ lệ tái phát khá cao: 50% trong 5 năm.
Đặt stent: Được chỉ định khi nong bóng không đạt kết quả tối ưu. Tỷ lệ thành công ban đầu cao hơn nhưng tỷ lệ tái hẹp cao hơn nong bóng qua da đơn thuần.
Phẫu thuật
Phẫu thuật bắc cầu mạch máu: Khi tổn thương giải phẫu thích hợp và có mạch nhân tạo tự thân để ghép. Tỷ lệ tái phát thấp hơn so với can thiệp qua da.
16.2. Viêm động mạch tế bào khổng lồ
a. Triệu chứng lâm sàng
Là loại viêm mạch hay gặp nhất, xảy ra ở người trên 50 tuổi
Tổn thương chủ yếu gặp ở động mạch chủ các nhánh động mạch cảnh ngoài sọ. Trong đó thường là động mạch thái dương nông (Bệnh Horton) được đặc trưng bởi tình trạng đau hàm khi nhai và đau đầu vùng thái dương.
Các triệu chứng khác:
Viêm đa cơ (đau vai, hông) do thấp khớp Sốt, mệt mỏi, gầy sút cân
Đau đầu, giảm hoặc mất thị lực, khối mềm dưới da đầu
Huyết áp không đối xứng hoặc mất hoàn toàn huyết áp, mạch chi trên.
Sinh thiết động mạch thái dương để chẩn đoán, nhưng kết quả có thể bình thường do tổn thương thường khu trú.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ (theo hội thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 1990)
Bệnh nhân ≥ 50 tuổi
Mới xuất hiện đau đầu khu trú
Động mạch thái dương cứng, đập mạnh, nảy mạnh Tốc độ máu lắng ≥ 50 mm/ giờ đầu
Sinh thiết động mạch thái dương có tổn thương viêm hoại tử, đặc trưng bởi các tế bào đa nhân khổng lồ.
Chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn trên, với độ nhạy và đặc hiệu trên 90%.
c. Biến chứng tim
Viêm động mạch chủ và bệnh lý van động mạch chủ.
Phình động mạch chủ ngực là biến chứng muộn xảy ra trong khoảng 10% trường hợp và có thể tiến triển thành tách thành động mạch chủ.
Tổn thương động mạch vành cũng được ghi nhận.
d. Điều trị
Liệu pháp glucocorticoid liều cao: Prednisolone 1 mg/kg/24h
Hoặc 250 mg Prednisolone/24h tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày nếu có nguy cơ mất thị lực hoặc có các biến chứng thần kinh khác.
Giảm liều: 10 mg mỗi 2 tuần. Khi liều đạt xuống 30 mg/24h thì giảm 5 mg mỗi tuần, cho tới liều 7,5 mg/24h. Sau đó giảm mỗi 1 mg/ tháng để đạt tới liều thấp nhất có hiệu quả.
Methotrexate (MTX):
Chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng viêm nặng và/ hoặc không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng glucocorticoid.
MTX giúp giảm tỷ lệ tái phát bệnh và giảm liều glucocorticoid dùng kèm.
Liều: Các nghiên cứu cho thấy liều 0,3 mg/kg- 1 lần/tuần kết hợp với prednisolone có hiệu quả hơn liều 10 mg/tuần
Dữ liệu hồi cứu ủng hộ sử dụng aspirin liều thấp (75 – 100 mg) có thể làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu não cục bộ và giảm/mất thị lực.
Chỉ định can thiệp nội mạch có thể được xem xét khi bệnh nhân có tổn thương mạch máu vừa có triệu chứng và bệnh nhân không đang ở giai đoạn viêm tiến triển của bệnh.
17. VIÊM MẠCH TRUNG BÌNH
17.1. Bệnh Kawasaki
Bệnh Kawasaki là bệnh lý viêm các động mạch có kích thước trung bình, đặc biệt hay gặp nhất là tổn thương ở động mạch vành.
Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh: Khoảng 8/100.000 trẻ em; 90% < 10 tuổi (nhiều nhất giai đoạn 18 – 24 tháng tuổi tại Mỹ và 6 – 12 tháng tuổi tại Nhật Bản). Nam giới mắc nhiều hơn nữ. Hay gặp ở trẻ em vùng Viễn Đông.
a. Đặc điểm lâm sàng
Giai đoạn cấp (ngày 1 – 11): Bệnh nhân thường có sốt cao, kích thích, viêm kết mạc hai bên không xuất tiết (90%), viêm mống mắt (70%), ban đỏ, lưỡi đỏ như dâu tây, rối loạn chức năng gan, thận và dạ dày – ruột, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tổn thương hở van hai lá, hở van ĐM chủ ít gặp, hạch cổ (75%).
Giai đoạn bán cấp (ngày 11 – 30): Kích thích kéo dài, chán ăn, nhiễm trùng kết mạc, hạ thân nhiệt, tăng tiểu cầu, bong tróc vảy da và hình thành phình mạch.
Giai đoạn mạn tính (sau 30 ngày): Phình mạch tiến triển, có thể nhồi máu cơ tim và thoái triển các phình động mạch nhỏ (60% trường hợp).
b. Cận lâm sàng
Bất thường về xét nghiệm máu không đặc hiệu: Tăng các bilan viêm (tốc độ máu lắng, CRP), thiếu máu bình sắc, tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu (thời điểm tuần 2 – 3) và giảm tiểu cầu (dự báo bệnh mạch vành nặng), tăng men gan nhẹ và tăng bilirubin.
Siêu âm tim để phát hiện phình mạch vành (biến chứng gặp ở 4% bệnh nhân nếu được điều trị bằng immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG), 20 – 25% bệnh nhân không được điều trị bằng immunoglobulin hoặc dùng aspirin đơn độc), rối loạn chức năng tim, bệnh van tim và tràn dịch màng ngoài tim. Siêu âm tim được sử dụng ở thời điểm chẩn đoán, 2 tuần và 6 – 8 tuần sau khi chẩn đoán trong các trường hợp không biến chứng.
Bệnh nhân có phình động mạch vành cần được theo dõi siêu âm tim liên tục.
c. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tomisaku Kawasaki năm 1967: Bệnh nhân sốt kéo dài trên 5 ngày, kết hợp với ít nhất 4 trên 5 tiêu chuẩn dưới đây (các triệu chứng không thể được giải thích bởi các nguyên nhân khác):
Viêm kết mạc hai bên
Những thay đổi trong môi và miệng: Như môi đỏ, nứt nẻ, lưỡi rất đỏ (lưỡi dâu tây) và đỏ trong khoang miệng và thành sau họng.
Bàn tay, bàn chân sưng phù và đỏ, ở giai đoạn sau của bệnh, có hiện tượng lột da ở các ngón tay và ngón chân. Hồng ban đa dạng ở trên da (nổi mẩn đỏ loang lổ) mà có thể xuất hiện trên toàn bộ cơ thể.
Sưng hạch bạch huyết ở cổ (trong đó ít nhất 1 hạch có đường kính > 1,5 cm).
d. Chẩn đoán phân biệt
Nhiễm virus (ví dụ: Sởi, Adenovirus, Enterovirus, Epstein-Barr virus). Sốt tinh hồng nhiệt.
Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal scalded skin syndrome – SSSS). Hội chứng sốc nhiễm độc.
Viêm hạch vùng cổ do vi khuẩn. Phản ứng quá mẫn thuốc.
Hội chứng Stevens-Johnson.
Viêm khớp dạng thấp vị thành niên. Sốt đốm Rocky Mountain.
Nhiễm xoắn khuẩn (Leptospirosis).
Phản ứng quá mẫn thủy ngân (acrodynia).
e. Biến chứng tim mạch
Sốc: Chiếm xấp xỉ 7%, liên quan đến suy giảm chức năng thất, hở van tim và những bất thường động mạch vành. Bất thường giãn hoặc phình mạch vành: Các yếu tố làm tăng nguy cơ bất thường động mạch vành gồm:
Chẩn đoán muộn hoặc trì hoãn điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch Tuổi < 1 hoặc > 9, giới nam
Sốt ≥ 14 ngày
Natri máu < 135 mEq/L, hematocrit < 35%, bạch cầu > 12000/ m 3 .
Suy tim: Xảy ra trong giai đoạn cấp với tỷ lệ từ 1/4 tới 1/2 số ca mắc Kawasaki. Hầu hết là giảm chức năng tim mức độ nhẹ đến vừa, biểu hiện bằng nhịp nhanh, tiếng T3… Chức năng thất thường cải thiện nhanh chóng sau khi điều trị immunoglobulin tĩnh mạch.
Hở van tim: Hở van hai lá thường gặp trong giai đoạn cấp và giảm trong giai đoạn phục hồi. Hở van động mạch chủ ít gặp hơn. Giãn gốc động mạch chủ lên cũng thường gặp và có thể kéo dài trong suốt năm đầu.
Ngoài ra còn có các biến chứng hiếm gặp khác như rối loạn nhịp, tràn dịch màng ngoài tim (ít khi có ép tim), tăng quá trình xơ vữa và tổn thương mạch ngoại biên, mạch tạng.
f. Điều trị
IgG đường tĩnh mạch liều duy nhất (2 mg/kg) trong vòng 10 ngày (tốt nhất trước 7 ngày) kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Immunoglobulin giúp giảm 5 lần tỷ lệ phình động mạch vành so với nhóm không được điều trị với thuốc này. Giảm thời gian sốt, giảm thời gian nằm viện.
IgG giúp giảm nguy cơ suy tim, giảm nguy cơ bất thường lipoprotein máu.
Cân nhắc IgG với những bệnh nhân đến muộn sau 10 ngày nếu sốt dai dẳng, phình động mạch hoặc đang có tình trạng viêm.
Aspirin 30 – 100 mg/kg/24h chia 4 lần trong 4 ngày, không quá 4g/24h, và sau đó 3 – 5 mg/kg/24h trong vòng 2 tháng nếu không có phình động mạch vành. Cần lưu ý các tác dụng phụ khi dùng aspirin liều cao (viêm gan, xuất huyết tiêu hoá, hội chứng Reye…)
Methylprednisolone được chỉ định khi không đáp ứng IgG. Một số nghiên cứu chỉ ra phối hợp methylprednisolone với IgG ngay từ đầu giúp giảm thời gian sốt và giảm tỷ lệ thất bại điều trị.
Thuốc kháng yếu tố hoại tử u (TNF – alpha) etanercept và infliximab có thể sử dụng ở các trường hợp có nồng độ TNF huyết thanh tăng cao.
Trường hợp bệnh mạn tính, ở những bệnh nhân bị phình động mạch khổng lồ, do nguy cơ huyết khối mạch vành có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông hoặc phối hợp thêm thuốc kháng tiểu cầu.
Ở một số ít bệnh nhân có thể phải phẫu thuật bắc cầu chủ – vành (CABG), can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật van tim.
17.2. Viêm đa động mạch nút
a. Tổng quan
Viêm đa động mạch nút là tình trạng viêm hoại tử của mạch máu kích thước trung bình, do đó bệnh lý này không bao gồm viêm cầu thận và viêm các mạch máu nhỏ (mao mạch và tiểu động mạch)
Gặp ở 5 – 9 người/1 triệu dân.
Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Nam giới bị nhiều hơn nữ giới 3 lần.
Viêm gan B là yếu tố khởi phát, do hơn 30% bệnh nhân viêm đa động mạch nút có dương tính với kháng nguyên bề mặt của viêm gan B.
b. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương.
Các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm sốt, sút cân, vã mồ hôi về đêm Viêm cầu thận: Phù, hồng cầu niệu vi thể
Xuất huyết tiêu hoá do viêm động mạch mạc treo tràng: Ỉa máu, đau quặn bụng, nhồi máu mạc treo, nhồi máu gan, lách. Khớp: Đau khớp
Tổn thương thận: Viêm động mạch thận gây hẹp động mạch thận và tăng huyết áp. Tim: Viêm động mạch vành gây đau thắt ngực/nhồi m áu cơ tim
Tổn thương da: Ban dạng sần, hoại tử da, triệu chứng “livedo reticularis” là tổn thương dạng lưới xanh tím, lỗ chỗ. Tổn thương thần kinh: Động kinh, rối loạn tâm thần.
Xét nghiệm máu: Kháng thể ANCA âm tính.
Sinh thiết: Hình ảnh tổn thương đặc trưng trên mô bệnh học là tình trạng tổn thương hoại tử của mạch máu có kích thước trung bình với sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch.
Chụp mạch máu qua da:
Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ quan
Tổn thương trên chụp DSA là tổn thương phình giãn và co nhỏ mạch máu mà không có bằng chứng về xơ vữa trên các mạch khác.
Siêu âm mạch máu:
Bệnh nhân tăng huyết áp nên được siêu âm động mạch thận
Có thể thấy dấu hiệu của hẹp động mạch thận từng đoạn hoặc dấu hiệu của nhồi máu lách, nhồi máu gan.
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là viêm mạch máu nhỏ, là những tổn thương thường kèm theo viêm mạch có kích thước trung bình và viêm mạch thứ phát.
c. Điều trị
Điều trị khởi đầu
Cyclophosphamide kéo dài trong 3-6 tháng là điều trị tiêu chuẩn, đặc biệt khi có tổn thương cơ quan đích Phối hợp Prednisolone 1mg/kg/24h hoặc 250mg -1g/24h nếu có đe doạ tổn thương cơ quan.
Điều trị duy trì:
Khi tình trạng bệnh ổn định hoàn toàn hoặc một phần sau khi điều trị với cyclophosphamide
Thêm azathioprine 2-3 mg/kg/24h (chức năng thận giảm hoặc bình thường), hoặc methotrexate 0,3 kg/kg/24h nếu chức năng thận bình thường.
Điều trị viêm gan B: Thường bắt đầu điều trị bằng lamivudine (100 mg/24h) sau đợt điều trị tấn công của prednisolone.
18. VIÊM MẠCH MÁU NHỎ
Theo phân loại CHCC (Chapel Hill Consensus Conference) 2012, viêm mạch máu nhỏ bao gồm hai nhóm chính:
Viêm mạch ANCA dương tính:
Viêm tổ chức hạt Wegener (bệnh u hạt Wegener) Viêm đa mạch vi thể
Hội chứng Churg-Strauss
Viêm mạch nhỏ phức hợp miễn dịch:
Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận dương tính
Viêm mạch có globulin lạnh trong máu (Cryoglobulinemic vasculitis) Viêm mạch IgA (hội chứng Scholein- Henoch)
Viêm mạch mày đay – HUV (Hypocomplementemic urticarial vasculitis) hay hội chứng McDuffie.
18.1. Hội chứng Churg-Strauss
a. Tổng quan
Hội chứng Churg- Strauss là tình trạng viêm mạch không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi viêm mũi dị ứng, hen khởi phát muộn, tăng bạch cầu ái toan trong máu và thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan. Các triệu chứng da và thần kinh khá thường gặp.
Khởi phát cao điểm là ở tuổi 38, nhưng nó có thể xảy ra trong suốt tuổi trưởng thành và luôn có giai đoạn dị ứng tiền triệu. Tỷ lệ bệnh 1-2,4 người/ 1 triệu dân
Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) có ở 38 – 59% bệnh nhân, thường là của phân nhóm myeloperoxidase (p-ANCA)
b. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương. Các triệu chứng chung: Sốt, sút cân, vã mồ hôi về đêm.
Hen phế quản gặp ở hầu hết các bệnh nhân Viêm mũi dị ứng, viêm đa xoang.
Tổn thương da: Hoại tử da, nốt sần trên da
Tổn thương tim: Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp, cơn đau thắt ngực
Biểu hiện trên khớp: Viêm khớp, đau khớp.
Tổn thương thận: Viêm cầu thận, hồng cầu niệu vi thể.
c. Cận lâm sàng
Kháng thể ANCA dương tính (trên 50%) số trường hợp. IgE, máu lắng, CRP tăng cao
Điện tâm đồ: Đánh giá tình trạng rối loạn nhịp.
Xquang tim phổi: Đánh giá tình trạng thâm nhiễm ở phổi
Sinh thiết: Các vị trí có thể sinh thiết là nốt sần hoại tử trên da, thận, đường tiêu hoá hoặc phổi.
d. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1990
Hen phế quản
Tỷ lệ bạch cầu ưa acid trong máu chiếm hơn 10% Bệnh lý đơn dây thần kinh hoặc đa dây thần kinh. Thâm nhiễm phổi thoáng qua
Tiền sử hoặc biểu hiện viêm xoang mạn tính
Mô bệnh học: Thâm nhiễm bạch cầu ưa acid xung quanh tiểu động mạch và tĩnh mạch.
Chẩn đoán Hội chứng Churg- Strauss khi có ít nhất 4 trong 6 tiêu chuẩn với độ nhạy trên 85% và độ đặc hiệu là 100%.
e. Điều trị
Glucocorticoid: Là điều trị tiêu chuẩn cho hội chứng Churg-Strauss. Liều ban đầu là 1 mg/kg/24h. Giảm liều phụ thuộc đáp ứng của bệnh. Liều duy trì thường nhỏ hơn 5mg/24h.
Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamide bolus thường được dùng trong đợt tiến triển của bệnh. Methotrexate có thể thay thế nếu không có dấu hiệu đe dọa cơ quan.
Interferon-alpha: Được chỉ định khi không đáp ứng với cyclophosphamide và/ hoặc prednisolone. Liều thường được dùng: 10.000-30.000 đơn vị, 3 đến 5 lần/tuần
18.2. Bệnh u hạt Wegener
a. Tổng quan
Bệnh u hạt Wegener là tình trạng viêm mạch máu nhỏ ANCA dương tính.
Bệnh gặp ở khoảng 10 người trên 1 triệu dân, biểu hiện ở bất kì độ tuổi nào nhưng thường ở tuổi sau 40. Bệnh không rõ nguyên nhân, nhưng có thể khởi phát sau nhiễm tụ cầu vàng ở đường hô hấp.
b. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng đa dạng phụ thuộc giai đoạn và cơ quan tổn thương. Các triệu chứng chung: Sốt, gầy sút, vã mồ hôi về đêm.
Các cơ quan tổn thương thường gặp là tai, mũi, họng. Các triệu chứng thường ít được để ý cho đến khi tổn thương thận và phổi.
Tổn thương viêm mạch hệ thống có thể gặp: Điển hình là viêm đại tràng thiếu máu. Phổi: Khó thở, có thể ho máu
Da: Nốt sần, nốt hoại tử da
Thần kinh: Cơn động kinh, rối loạn tâm thần.
Thận: Viêm cầu thận: Biểu hiện có thể là đái máu, hồng cầu niệu
Biểu hiện tim: Nhồi máu cơ tim và đột tử do viêm động mạch vành. Viêm đa mạch vi thể có thể biến chứng tổn thương động mạch vành hoặc viêm cơ tim, có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng.
c. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Kháng thể c-ANCA dương tính ở hơn 95% trường hợp ở pha bệnh ổn định, nhưng chỉ khoảng hơn 50% trong pha khởi đầu.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận và nước tiểu Trong pha tiến triển, tốc độ máu lắng, CRP tăng cao
Sinh thiết: Tổn thương hạt hoặc hoại tử viêm mạch với phức hợp miễn dịch. Vị trí có thể sinh thiết: Niêm mạc xoang, hoặc thận, hoặc phổi
Xquang tim phổi: Tổn thương nốt, thâm nhiễm và hang
Cần chẩn đoán phân biệt với các loại viêm mạch nhỏ ANCA dương tính khác.
d. Điều trị
Trimethoprim/sulfamethoxazole 960 mg hai lần/24h nếu có tổn thương đơn độc mũi-xoang. Methotrexate được chỉ định khi có tổn thương cơ quan khác nặng hơn (0,3mg/kg/tuần)
MTX có tỷ lệ lui bệnh tương tự cyclophosphamide, nhưng ít tác dụng phụ hơn.
Prednisolone có thể dùng trong giai đoạn tái phát của bệnh: Liều khởi đầu 1 mg/kg/24h. Nếu có tổn thương cơ quan: 250 mg
-1 g/24h.
Một số trường hợp có thể cần dùng đến Infliximab (5mg/kg) hoặc Rituximab (375mg/ mét vuông da) Giai đoạn duy trì: Azathioprine: 2 – 3 mg/kg/24h.
Điều trị hỗ trợ: Liều thấp trimethoprim/sulfamethoxazole 960mg/24h trong 2-3 ngày/tuần để phòng ngừa nhiễm Pneumocystis carinii. Các điều trị khác phòng ngừa tác dụng phụ của glucocorticoid.
18.3. Viêm đa mạch vi thể (MPA: Microscopic polyangiitis)
Bệnh này liên quan tới viêm mạch hoại tử ANCA dương tính và không có lắng đọng phức hợp miễn dịch trên mô bệnh học. Bệnh gặp ở 2-4 người/1 triệu dân.
MPA ảnh hưởng tới mạch máu nhỏ (mao mạch, tĩnh mạch, hay tiểu động mạch) cũng như động mạch có kích cỡ trung bình
a. Lâm sàng
Tổn thương viêm cầu thận gặp ở hầu hết các bệnh nhân
Biểu hiện trên lâm sàng là viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc hội chứng thận-phổi với tình trạng xuất huyết phế nang. Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hoá.
b. Cận lâm sàng
Kháng thể: ANCA dương tính trong hơn 80% số trường hợp, trong đó p-ANCA gặp ở 60% và c-ANCA gặp ở 20%. Các xét nghiệm máu và nước tiểu đánh giá tình trạng viêm cầu thận
Sinh thiết thận: Thường được chỉ định, dấu hiệu trên mô bệnh học là viêm mạch hoại tử không hạt và không có lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Xquang và CT ngực: Không có những nốt thâm nhiễm và khoang trên phim.
c. Điều trị
Phụ thuộc tình trạng, giai đoạn của bệnh
Phác điều trị tương tự bệnh u hạt Wegener ngoại trừ thuốc trimethoprim/co-trimoxazole.
Mã ICD-10: Một số bệnh tim mạch ở bệnh nhân có bệnh hệ thống
| M05.3 | Viêm khớp dạng thấp có tổn thương các tạng liên quan |
| M32.1 | Bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương tạng |
| M35.0 | Hội chứng Sjogren |
| M31.4 | Viêm mạch Takayasu |
| M31.6 | Bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ khác |
| M30.3 | Viêm mạch Kawasaki |
| M30.1 | Viêm đa động mạch Churg – Strauss |
| M30.0 | Viêm đa động mạch nút |
| Q87.4 | Hội chứng Marfan |
| Q79.6 | Hội chứng Ehlers – Danlos |
Tài liệu tham khảo
Oxford Handbook of Cardiology 2.0 , Oxford University Press (2012).
Vascular Medicine therapy and practice, Thomas Cissarek, Mc Grawhill (2011).
Mann, D. L., Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O., & Braunwald, E. (2015). Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (Tenth edition.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.
Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L. 1., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s principles of internal medicine (19th edition.). New York: McGraw Hill Education.
Amaya-Amaya J., Montoya-Sánchez L., and Rojas-Villarraga A. (2014). Cardiovascular Involvement in Autoimmune Diseases. BioMed Res Int , 2014 .
Frostegård J. (2005). Atherosclerosis in Patients With Autoimmune Disorders. Arterioscler Thromb Vasc Biol , 25 ( 9 ), 1776–1785.
Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M.C., et al (2009). EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis , 68 ( 3 ), 310–317.
Ruperto N., Ozen S., Pistorio A., et al (2010). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overall methodology and clinical characterisation. Ann Rheum Dis , 69 ( 5 ), 790–797.
Villa-Forte A. (2010). European League Against Rheumatism/European Vasculitis Study Group recommendations for the management of vasculitis. Curr Opin Rheumatol , 22 ( 1 ), 49.
McCrindle B.W., Rowley A.H., Newburger J.W., et al (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation , 135 ( 17 ).
Bowen J.M., Sobey G.J., Burrows N.P., et al (2017). Ehlers–Danlos syndrome, classical type. Am J Med Genet C Semin Med
Genet , 175 ( 1 ), 27–39.
Byers P.H., Belmont J., Black J., et al (2017). Diagnosis, natural history, and management in vascular Ehlers–Danlos syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet , 175 ( 1 ), 40–47.
Loeys B.L., Dietz H.C., Braverman A.C., et al (2010). The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet ,
47 ( 7 ), 476–485.
Nam khoa lâm sàng (2013), Nhà xuất bản Tổng Hợp. Nguyễn Thành Như. Trang 70-78.
BÌNH LUẬN