Triệu chứng học trong ICU: Đường thở và phổi

NHÌN

Thông tin cực kỳ hữu ích và có liên quan có thể ghi nhận được khi phân tích vị trí và tư thế của bệnh nhân đang có triệu chứng chứng khó thở. Giảm cảm giác khó thở ở tư thế ngồi hoặc đứng so với tư thế nằm ngửa được gọi là orthopnoea-khó thở đứng. Trong khi tăng hồi lưu tĩnh mạch ở bệnh nhân nằm ngửa được dung nạp tốt ở những người có chức năng tim được bảo tồn, thì điều này dẫn đến sung huyết tĩnh mạch phổi, tăng nước trong mô kẽ phổi và giảm dung tích phổi và sau đó là tình trạng khó thở ở bệnh nhân bị suy chức năng tim . Theo đó, bệnh nhân bị suy tim thích ngồi thẳng (ví dụ: đỡ lưng bằng gối để đạt được tư thế thẳng đứng tối đa) (Hình 5.1). Ngược lại, đặt bệnh nhân vào tư thế nằm ngửa có thể được sử dụng như một bài test để loại trừ suy hô hấp do suy tim hoặc quá tải dịch (phổi). Tiền sử khó thở về đêm khó thở đặc trưng bởi sự thức giấc lặp đi lặp lại do khó thở khi ngủ ở tư thế nằm ngửa là một triệu chứng điển hình của suy tim.

Hình 5.1 Bệnh nhân bệnh nặng đang bị suy tim cấp và suy hô hấp khi nhập viện. Được phép của Martin W. Dünser, MD. Lưu ý vị trí ngồi và gối đặt dưới lưng bệnh nhân để giảm chứng khó thở. Hơn nữa, lưu ý sự xuất hiện rám nắng của bệnh nhân (rõ ràng là bỏng nắng) cho thấy bệnh nhân đã hoạt động trước đó cho đến giai đoạn bệnh cấp tính này.

Trepopnea – khó thở buộc phải nằm nghiêng sang 1 bên nào đó là một hiện tượng gặp phải ở bệnh nhân suy tim (ví dụ ở những người bị tràn dịch màng phổi bên phải), bệnh phổi không đối xứng (xẹp phổi diện tích lớn hoặc đè sụp phổi toàn bộ, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, bệnh nhân sau phẫu thuật phổi). Nó mô tả sự xuất hiện của chứng khó thở ở một vị trí nghiêng bên đối ngược với các tư thế khác. Vì trọng lực làm cho máu được phân phối lại trong khoang ngực, chứng khó thở phát triển ở vị trí bên với phần bên bị bệnh nhiều hơn của phổi bị đặt xuống phía dưới. Trong thực hành lâm sàng, tác dụng này cũng có thể được sử dụng trong điều trị (“đặt phổi tốt xuống dưới!” để cải thiện oxy hóa).

Hình 5.2 Vị trí cơ thể điển hình của một bệnh nhân bị lên cơn hen cấp tính. Được phép của Martin W. Dünser, MD

Bệnh nhân bị hen cấp tính hoặc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cảm thấy nhẹ nhõm nhất khi khó thở khi ngồi và ngả người về phía trước với hai cánh tay đặt trên đầu gối hoặc trên giường (Hình 5.2). Vị trí này cho phép tối đa hóa sự co cơ hô hấp. Bệnh nhân COPD thường xuyên đảm nhận vị trí này có thể bị tăng sừng trên da ở đầu gối và đầu xa của đùi (dấu hiệu Dahl).

Platypnea – khó thở khi đứng hay ngồi thẳng – đề cập đến tình trạng khó thở xảy ra hoặc tăng ở vị trí thẳng đứng nhưng được làm dịu với nằm ngữa. Ở những bệnh nhân này, chứng khó thở thường đi kèm với giảm độ bão hòa oxy (orthodeoxia). Hiện tượng này có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc shunt từ phải sang trái thông qua các shunt trong tim hoặc thường xuyên hơn là shunt trong phổi [ví dụ: (2 bên) viêm đáy phổi, khí phế thũng ở đáy hoặc shunt động mạch – tĩnh mạch như ở bệnh nhân mắc hội chứng gan – phổi hoặc bệnh Osler].

Về mặt sinh lý bệnh, phân phối lại máu theo lực hấp dẫn đến các phần phía đáy của phổi bị ảnh hưởng nhiều hơn có thể giải thích sự xuất hiện của chứng khó thở ở vị trí thẳng đứng ở những bệnh nhân này.

Hình dạng lồng ngực, nở rộng thành ngực và đối xứng

Hình 5.3 Vỡ ngực ở bệnh nhân bị gãy xương sườn thành bên nối tiếp với một đoạn thành ngực di động lớn và chụp cắt lớp vi tính ngực tương ứng. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Kiểm tra trực quan ngực bằng mắt có thể tiết lộ manh mối quan trọng về chức năng phổi. Biến dạng thành ngực như gù, vẹo cột sống, gù vẹo, hình phễu nặng (vùng xương ức lõm) hoặc ngực hình chim bồ câu (vùng ức nhô ra) có liên quan đến giảm dung tích phổi và bệnh phổi hạn chế. Một lồng ngực giống 1 cái rương hình thùng là gợi ý về sự hiện diện của COPD tiềm tàng và / hoặc hiện tương tăng bơm phổi (bẫy khí). Tương tự như vậy, béo phì hướng tâm (bụng) có thể liên quan đến việc giảm compliance của thành ngực và giảm dung tích phổi. Sẹo của các ca phẫu thuật lồng ngực trước đó cho thấy bệnh nhân có thể bị giảm dung tích phổi (ví dụ do cắt bỏ phổi). Ở những bệnh nhân mắc COPD, có thể nhìn thấy và sờ thấy vùng đỉnh phổi ở vùng thượng đòn. Khỏang gian liên sườn mở rộng với nhu mô phổi phình ra ít được chú ý hơn trên thành ngực bên trong đợt cấp tính nặng ở bệnh nhân hen phế quản. Biến dạng đáng kể của ngực do chấn thương (ví dụ: “stove-in chest”- dập ngực gây xẹp do gãy nhiều hơn 3 xương sườn liên tiếp) là rất hiếm, nhưng, nếu có, chúng có liên quan đến các tổn thương phổi hay trung thất đe dọa gây tử vong.

Mức độ giãn nở của thành ngực trong thì hít vào là một dấu hiệu lâm sàng tốt về thể tích thông khí. Bệnh nhân có phần giãn nở hầu như không thể nhìn thấy của phầnngực (dưới) thường có (rất) thể tích thông khí thấp và có nguy cơ cao bị suy hô hấp. Nguyên nhân phổ biến là giảm compliance phổi hoặc thành ngực, COPD, mệt mỏi cơ hô hấp hoặc các bệnh lý về thần kinh cơ. Ở những bệnh nhân béo phì, mức độ của các mức độ di động của thành ngực rất khó để đánh giá và đưa ra kết luận về kích thước của thể tích thông khí không đáng tin cậy.

Khi đánh giá sự đối xứng của việc giãn nở thành ngực, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân nằm thẳng để sự bất cân xứng không phải do vị trí bệnh nhân. Giãn nở thành ngực không đối xứng phản ánh thông khí phổi không đối xứng và có thể phát sinh từ tràn khí màng phổi, xẹp phổi hoặc đông đặc nhu mô phổi (ví dụ như viêm phổi). Trong khi tràn khí màng phổi dẫn đến tăng độ cao, ộng của 1 bên ngực bị ảnh hưởng, xẹp xuống bên thành ngực / mất thể tích toàn bộ phổi dẫn đến giảm mức độ giãn rộng thành ngực với bên ngực bị ảnh hưởng so với vị trí đối bên. Trong cả tràn khí màng phổi và xẹp phổi / xẹp phổi, sự gian nỡ thành ngực của bên bị ảnh hưởng đều giảm. Hiếm khi và chỉ ở những bệnh nhân suy nhược dẫn đến các bệnh phổi 1 bên (ví dụ như viêm phổi) trong việc giảm mở rộng thành ngực cùng bên.

Bệnh nhân bị gãy nhiều xương sườn có thể xuất hiện với thành ngực không ổn định (lồng ngực bị sập). Điều này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có một số xương sườn liền kề của thành ngực trước hoặc sau bị gãy thành một hoặc nhiều mảnh tự do (Hình 5.3). Đoạn thành ngực này sau đó di chuyển vào trong thì hít vào tự nhiên và hướng ra ngoài trong khi thở ra làm tổn hại một cách tinh tế cơ học thành ngực và có thể là trao đổi khí (thường bị suy yếu do tổn thương hoặc nhiễm trùng phổi tiềm tàng đồng thời; xem Hình 5.3). Ở những bệnh nhân có các thành phần thành ngực di chuyển tự do lớn, một sự đẩy lệch trung thất (hoặc rung lắc) có thể xảy ra với những thay đổi của áp lực bên trong khoang ngực trong chu kỳ hô hấp và gây ra tình trạng bất ổn huyết động. Trong hầu hết các trường hợp, một thành ngực không ổn định có thể được nhận ra bằng cách kiểm tra thành ngực (trước hoặc bên). Sờ nắn với lòng bàn tay của người thăm khám được đặt trên thành ngực trước và bên giúp phát hiện các phân đoạn nhỏ hơn. Ở những bệnh nhân thở máy, áp lực đường thở dương sẽ ngăn phần thành ngực tự do di chuyển vào trong thì thở vào, do đó ổn định thành ngực. Ở những bệnh nhân này, các bộ phận thành ngực di chuyển tự do chỉ có thể được phát hiện bằng cách sờ nắn tỉ mỉ. Chuyển động ngực bất thường hoặc nghịch lý có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tình trạng nhiễm trùng xương ức và mất ổn định. Ở một số bệnh nhân này, phẫu thuật cắt xương ức bỏ một phần hoặc toàn bộ với tái tạo vạt cơ để lại cho họ một thành ngực không ổn định mãn tính khi kiểm tra lâm sàng, vì vạt cơ thường di chuyển vào trong thì hít vào và hướng ra ngoài trong thì thở ra.

Màu sắc da

Hình 5.4 Màu xanh tím trung tâm được công nhận bởi sự đổi màu hơi xanh của môi (a) và niêm mạc miệng (b) Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Xanh tím trung tâm ảnh hưởng đặc trưng đến màu sắc môi, niêm mạc miệng / lưỡi và niêm mạc dưới lưỡi (Hình 5.4). Nó phản ánh tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị meth- (> 1,5 g / dL, màu nâu hoặc màu xanh) hoặc sulfhaemoglobinemia (> 0,5 g / dL).

Chứng xanh tím trung tâm trở nên rõ ràng nếu lượng máu mao mạch / tĩnh mạch tuyệt đối ở môi hoặc niêm mạc miệng có nồng độ hemoglobin bị khử oxi vượt quá 4,25 g / dL (> 2,38 g / dL trong máu động mạch). Ở những bệnh nhân không thiếu máu, điều này tương ứng với độ bão hòa oxy động mạch khoảng 80%. Nhận biết lâm sàng của chứng xanh tím trung tâm có thể khó khăn với kết quả dương tính giả và âm tính giả. Ở bệnh nhân thiếu máu, thiếu oxy máu phải phải rất sâu sắc trước khi tím tái trung tâm phát triển. Ví dụ, ở những bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố 7,5 g / dL (ví dụ như có thể xảy ra ở bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc đặc biệt), chứng xanh tím trung tâm chỉ có thể phát hiện được khi độ bão hòa oxy giảm xuống giá trị <50% (một lần nữa tương ứng với nồng độ khử oxy huyết sắc tố ít nhất 4,25 g / dL trong mao mạch niêm mạc). Trong thiếu máu nặng, tím tái trung tâm có thể không được phát hiện lâm sàng mặc dù có thiếu oxy nặng. Cuối cùng, da hỗn hợp (sạm màu) có thể ảnh hưởng đến ngưỡng mà phát hiện chứng xanh tím trung tâm. Ở những bệnh nhân có da và môi sẫm màu phức tạp, việc kiểm tra niêm mạc miệng và lưỡi (lưỡi dưới lưỡi hoặc lưỡi) có thể thực hiện kỹ càng hơn đối với sự hiện diện của chứng xanh tím trung tâm (Hình 5.4b).