Tỷ lệ mắc chấn thương khí áp cao ở những bệnh nhân mắc bệnh Coronavirus 2019 nặng

• Tác giả:MICHAEL R KAHN, RICHARD L WATSON, JAY T THETFORD, JOSEPH ISAAC WONG, NADER KAMANGAR
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BẢN DỊCH CỦA BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1
• Năm xuất bản:2021

TÓM TẮT       

Mục tiêu: Báo cáo tỷ lệ cao của chấn thương khí áp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) với bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) và thảo luận về tác động của nó.

Thiết kế: Nghiên cứu thuần tập hồi cứu.

Thiết lập: ICU của một bệnh viện quận học thuật ở Los Angeles, CA được nhận vào từ ngày 15 tháng 3 đến ngày 20 tháng 6 năm 2020.

Người bệnh: 77 bệnh nhân viêm phổi do COVID19. 75 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn thu nhận.

Kết quả: 21% bệnh nhân COVID-19 bị chấn thương khí áp (33% bệnh nhân được IMV, 8% bệnh nhân được điều trị NIV). Không có sự khác biệt giữa nhóm chấn thương khí áp và không chấn thương khí áp về nhân khẩu học, mức độ bệnh hoặc thuốc nhận được, cũng không phải thể tích khí lưu thông hoặc áp lực đường thở trung bình/đỉnh ở những người được IMV. Trong nhóm chấn thương khí áp có tỷ lệ bệnh nhân được điều trị chống đông máu cao hơn (81% so với 47%, p = 0,023) và được thở bằng chế độ thông khí giải phóng áp lực đường thở (13 % so với 0%, p = 0,043). Chấn thương khí áp có liên quan đến việc tăng khả năng được phẫu thuật mở khí quản (OR 2,58 [0,23-4,9], p = 0,018]), thời gian lưu trú ICU trung bình dài hơn (17 ngày so với 7 ngày, p = 0,03) và thời gian nhập viện trung bình dài hơn (26 ngày so với 14 ngày, p <0,001). Cũng có xu hướng kéo dài thời gian trung bình của IMV (12,5 ngày so với 7 ngày, p = 0,13) và tử vong trung bình cao hơn (56% so với 37%, p = 0,25).

Kết luận: Chấn thương khí áp gặp ở 5-12% bệnh nhân ARDS nhận IMV và cực kỳ hiếm ở bệnh nhân điều trị NIV. Chúng tôi báo cáo một tỷ lệ cao của chấn thương khí áp được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 cần NIV hoặc IMV. Mặc dù có xu hướng gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị chấn thương khí áp, nhưng điều này không đạt được ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ gia tăng của chấn thương phổi với COVID-19 có thể là một sản phẩm của sinh lý bệnh của trạng thái bệnh này và phản ứng viêm tăng cao gây ra tổn thương phổi cấp tính lan tràn. Y học chứng cứ và thông khí bảo vệ phổi nên vẫn là phương pháp điều trị chính.

GIỚI THIỆU

Việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) đã trở thành ưu tiên trong cộng đồng y tế kể từ khi đại dịch bắt đầu. Trong khi đó, thở máy xâm nhập (IMV) tiếp tục là phương pháp điều trị chính trong điều trị suy hô hấp nặng. Mặc dù có các liệu pháp mới và thông khí bảo vệ phổi, tỷ lệ tử vong vẫn cao ở những bệnh nhân cần IMV, thường do các biến chứng do thuốc an thần, nhiễm trùng bệnh viện và chấn thương khí áp.^1-3 Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến từng nguy cơ này làm cho việc hiểu các di chứng của COVID-19 nặng trong cơ sở chăm sóc tích cực càng trở nên quan trọng hơn.^4–6

Barotrauma hay chấn thương khí áp, được định nghĩa là sự hiện diện của không khí bên ngoài bề mặt màng phổi của phổi, là một biến chứng đã biết của hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), xảy ra ở 8-11% tổng số trường hợp.^6-11 Kể từ khi phát triển giao thức ARDSnet, thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở mức 6-8cc/kg dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW) đã làm giảm tỷ lệ này xuống 58%.^8-11 Đáng chú ý, chấn thương khí áp là một biến chứng cực kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân đang được thông khí không xâm nhập (NIV) và thường chỉ gặp ở những bệnh nhân sử dụng các liệu pháp này thường xuyên theo thứ tự vài tháng đến hàng năm.^7,12–14 Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu tồn tại về tỷ lệ chấn thương khí áp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19.

Dữ liệu hồi cứu ban đầu từ Trung Quốc cho thấy rằng có 3% bệnh nhân bị COVID-19 nhận IMV (2% tổng số bệnh nhân) trong khi một nghiên cứu tiếp theo báo cáo rằng có tới 19% bệnh nhân COVID-19 nhận IMV đã bằng chứng về tràn khí ngoài màng phổi trên hình ảnh, đôi khi không có tương quan lâm sàng.^15,16 Rất khó để đánh giá đầy đủ sự khác biệt giữa các báo cáo ban đầu này; tuy nhiên, do COVID-19 vẫn còn là một quá trình bệnh tương đối mới, và xem xét dữ liệu từ các bệnh hô hấp do virus khác, tỷ lệ thực sự của chấn thương khí áp ở COVID-19 có thể lớn hơn nhiều so với suy nghĩ ban đầu. Ví dụ, trong hội chứng hô hấp cấp tính nặng-coronavirus 1 (SARS-CoV1) chấn thương khí áp được thấy ở 34% bệnh nhân được IMV và lên đến 15% bệnh nhân nhận NIV.^17–19 Chấn thương khí áp được thấy ở 30% bệnh nhân điều trị IMV được chẩn đoán mắc hội chứng hô hấp Trung Đông do coronavirus (MERS-CoV), 44% bệnh nhân điều trị cúm A H7N9 (H7N9) và 8% bệnh nhân điều trị cúm A H1N1 (H1N1).^20,21

Trong nghiên cứu trung tâm đơn lẻ này, chúng tôi kiểm tra một lượng lớn bệnh nhân bị bệnh nặng để xác định rõ hơn tỷ lệ mắc chấn thương khí áp ở bệnh nhân suy hô hấp COVID-19, xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến chấn thương khí áp và xác định tác động của nó đối với tỷ lệ tử vong và thời gian của bệnh nhân. thời gian nằm viện. Trong việc phân tích dữ liệu, nghiên cứu hồi cứu này cũng tìm cách minh họa rõ hơn các cơ chế lý thuyết của các quá trình viêm trong COVID-19 với các phát hiện lâm sàng.

NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu và người tham gia          

Đây là một nghiên cứu thuần tập quan sát, hồi cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất, Trung tâm Y tế Olive View-UCLA (OV-UCLA), một bệnh viện quận ở Los Angeles (Sylmar), CA. Một hồ sơ của tất cả các bệnh nhân nhập viện chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn OV-UCLA (ICU) được chẩn đoán với COVID-19, được xác định bằng phản ứng chuỗi-sao chép ngược dương tính (RT-PCR) đối với hội chứng hô hấp cấp tính nặng-coronavirus 2 (SARS-CoV2) bằng tăm bông mũi họng (NP), được duy trì trong bệnh án điện tử bắt đầu từ ngày 15/03/2020. Tất cả các bệnh nhân nhập viện từ ngày này trở đi đã được xét nghiệm NP tại Khoa Cấp cứu trước khi được vận chuyển đến ICU theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tại địa phương.

Chúng tôi thu nhận tất cả các bệnh nhân liên tiếp trên 18 tuổi có COVID-19 được xác nhận đã được nhận vào ICU từ ngày 15 tháng 3 đến ngày 15 tháng 6 năm 2020, với các tiêu chí đưa vào sau trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện: (1) ARDS từ nhẹ đến nặng với PaO₂:FiO₂ từ 300 trở xuống; và (2) điểm 4 hoặc cao hơn trên Thang điểm Thông thường của Tổ chức Y tế Thế giới về Cải thiện Lâm sàng, hoặc tần số hô hấp là 30 nhịp thở mỗi phút.²² Chẩn đoán ARDS được thực hiện theo tiêu chí Định nghĩa Berlin.²³

Các biện pháp can thiệp

Tất cả bệnh nhân được chăm sóc theo tiêu chuẩn hiện có và được chỉ định lâm sàng tại thời điểm nhập viện mà không có ngưỡng cụ thể (SpO₂) đối với phương pháp cung cấp oxy bổ sung, phương pháp hỗ trợ thở máy hoặc thuốc. Các can thiệp bổ sung oxy và thông khí có sẵn bao gồm ống thông mũi (NC, nasal cannula), mặt nạ đơn giản (FM, simple face mask), ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC, high flow nasal cannula), thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV, non-invasive positive pressure ventilation) và đặt nội khí quản. Các liệu pháp nội khoa hướng dẫn COVID-19 hiện có bao gồm thuốc vận mạch, thuốc an thần, hydroxychloroquine, glucocorticoid, tocilizumab, remdesivir, liệu pháp kháng sinh (bao gồm điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện) và điều trị chống đông máu.

Thu thập dữ liệu

Tất cả các hạng mục thu thập dữ liệu được xác định bởi một nhóm đồng thuận gồm các bác sĩ nội khoa và bác sĩ chuyên khoa nội khoa dựa trên việc xem xét các tài liệu hiện có tại thời điểm nghiên cứu. Dữ liệu được nhập vào một cơ sở dữ liệu an toàn với các tham số cụ thể theo định nghĩa của các tác giả.

Các điểm dữ liệu nhân khẩu học được thu thập theo các loại sau cho tất cả bệnh nhân: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI) và các tình trạng bệnh từ trước. Các điểm dữ liệu giá trị phòng thí nghiệm được thu thập trong các danh mục sau cho tất cả bệnh nhân ở bệnh viện ngày 0, 7 và 28: ferritin và D-dimer. Các loại thuốc mà bệnh viện nhận được vào các ngày 0, 7 và 28 đã được ghi lại. Điểm chỉ số mức độ nặng của bệnh được tính toán ở các ngày 0, 7 và 28: đánh giá suy cơ quan tuần tự (SOFA, với PaO₂ từ khí máu động mạch, ABG, hoặc nếu không có, được tính từ độ bão hòa oxy của xung [SpO₂,%]), Sinh lý cấp tính và Điểm đánh giá sức khỏe mãn tính II (APACHE II), và thang điểm thông thường._22,24 Điểm dữ liệu về hô hấp được thu thập theo các loại sau cho tất cả bệnh nhân tại bệnh viện ngày 0 và ngày 14: chế độ thở/thở oxy bổ sung, FiO₂, pH/PCO₂ từ khí máu (động mạch nếu có, nếu không được tính từ mẫu tĩnh mạch bằng cách sử dụng hiệu chỉnh +0,04 cho pH và -0,06 cho PvCO₂), PaO₂ (từ ABG hoặc nếu không có, được tính từ SpO₂ tại thời điểm lấy mẫu), và tỷ lệ P:F.^22,24 Nếu bệnh nhân được IMV tại bệnh viện ngày 0 và/hoặc 14, các điểm dữ liệu hô hấp sau cũng được thu thập: nhịp thở (RR, nhịp thở mỗi phút), thể tích khí lưu thông (V_T, mL), thông khí phút (V_E, L/phút), áp suất đỉnh hít vào (PIP, cmH₂O), áp lực đường thở trung bình (MAP, cmH₂O). Các phép tính này được lấy làm giá trị trung bình của các giá trị cao nhất và thấp nhất cho ngày cụ thể đó. Tất cả các dữ liệu nhân khẩu học và can thiệp bổ sung không liên quan trực tiếp đến nghiên cứu này được trình bày trong phần phụ lục.

Hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân được xem xét để tìm bằng chứng về chấn thương khí áp, được xác định là bằng chứng chụp X quang của không khí bên ngoài màng phổi (được ghi nhận là tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, khí phế thũng dưới da hoặc tràn dịch màng tim) được bác sĩ X quang xác định trên X quang phổi (CXR), chụp cắt lớp vi tính của lồng ngực (CTT), hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng/khung chậu (CTAP). Cần lưu ý rằng các nghiên cứu chụp X quang vùng bụng/khung chậu được theo đuổi đối với các dấu hiệu không liên quan đến hô hấp như tắc ruột hoặc bất thường với các xét nghiệm chức năng gan và khí ngoài màng phổi được ghi nhận bất kể được coi là phát hiện ngẫu nhiên. Không có biến cố chấn thương nào được tìm thấy trên hình ảnh sau thủ thuật để đặt đường trung tâm hoặc đặt nội khí quản. Đối với tất cả những bệnh nhân từng bị chấn thương miệng kéo dài, dữ liệu về hô hấp như đã mô tả ở trên cũng được thu thập vào ngày phát hiện ban đầu của chấn thương khí áp.

Phân tích thống kê

Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: những người đã bị chấn thương khí áp trong thời gian nhập viện và những người không bị. Các đặc điểm cơ bản của 2 nhóm này được so sánh, bao gồm tuổi, giới tính, BMI, chủng tộc/dân tộc, tình trạng hồi sức, các bệnh đi kèm và liệu họ có đến từ một cơ sở điều dưỡng lành nghề (SNF) hay không. Các biến liên tục như tuổi và BMI được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm t 2 mẫu. Các biến số phân loại như giới tính, dân tộc và sự hiện diện của các bệnh đi kèm đã được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm chính xác của Fisher.

Tương tự, các dấu ấn sinh học trong phòng thí nghiệm và phương pháp điều trị mà 2 nhóm này nhận được được so sánh vào các ngày nằm viện 0, 7 và 28. Các biến liên tục được phân phối bình thường như ferritin và D-dimer được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm t 2 mẫu và không phân phối liên tục các biến như điểm SOFA và Thang đo thứ tự được so sánh bằng cách sử dụng kiểm định Xếp hạng-Tổng của Wilcoxon. Các biến phân loại như loại liệu pháp nhận được được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm chính xác của Fisher.

Đối với những bệnh nhân nhận IMV, cài đặt máy thở và điểm dữ liệu hô hấp được so sánh vào ngày 0 và 14 của bệnh viện. Các biến liên tục như PIP, MAP, V_E và V_T được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm t 2 mẫu. Sự phân bố các chế độ máy thở cho mỗi nhóm được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm chính xác của Fisher. Các thiết lập thông khí và các điểm dữ liệu về hô hấp này cũng được so sánh cho ngày phát hiện chấn thương khí áp với ngày 14 của những người không bị chấn thương khí áp. Ngày 14 được chọn làm mốc thời gian so sánh vì đây là ngày trung bình của thời kỳ chấn thương khí áp được quan sát tại thời điểm thiết kế của nghiên cứu này.

Tổng thời gian lưu trú, thời gian nằm ICU, thời gian đặt nội khí quản, tỷ lệ tử vong và nhu cầu mở khí quản đã được tính toán và so sánh giữa nhóm chấn thương khí áp và không chấn thương khí áp bằng cách sử dụng Wilcoxon Xếp hạng-Sum do phân bố không bình thường.