Vai trò của stress phổi đối với sự tiến triển của viêm phổi COVID-19 sớm

• Tác giả:SILVIA COPPOLA
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BẢN DỊCH CỦA BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1
• Năm xuất bản:2021

TÓM TẮT

Mục đích

Chúng tôi đã điều tra xem liệu stress tác động lên phổi trong quá trình hỗ trợ hô hấp không xâm lấn có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) hay không.

Phương pháp

Nghiên cứu thuần tập đơn trung tâm, tiến cứu trên 140 bệnh nhân viêm phổi COVID-19 liên tiếp được điều trị tại đơn vị phụ thuộc cao (high-dependency unit) với áp lực đường thở dương liên tục (n = 131) hoặc thông khí không xâm nhập (n = 9). Chúng tôi đo chụp cắt lớp vi tính phổi định lượng (quantitative lung computed tomography), thay đổi áp lực thực quản (esophageal pressure swings) và stress phổi tổng (total lung stress).

Kết quả

Bệnh nhân được chia thành năm nhóm phụ dựa trên PaO₂/FiO₂ ban đầu của họ (ngày 1): không có CARDS (PaO₂/FiO₂ trung bình 361 mmHg, IQR [323–379]), nhẹ (224 mmHg [211–249]), nhẹ-vừa (173 mmHg [164–185]), vừa-nặng (126 mmHg [114–138]) và nặng (88 mmHg [86–99], p <0,001). Mỗi phân nhóm có trọng lượng phổi trung bình tương tự nhau: 1215 g [1083–1294], 1153 [888– 1321], 968 [858–1253], 1060 [869–1269], và 1127 [937–1193] (p = 0,37). Chúng cũng có tỷ lệ mô không được sục khí tương tự: 10,4% [5,9–13,7], 9,6 [7,1–15,8], 9,4 [5,8–16,7], 8,4 [6,7–12,3] và 9,4 [5,9–13,8], tương ứng (p = 0,85).

Thất bại trong điều trị CPAP/NIV xảy ra ở 34 bệnh nhân (24,3%). Chỉ có ba biến số, vào ngày đầu tiên, các bệnh nhân được phân biệt với kết cục tiêu cực: tỷ lệ PaO₂/FiO₂ (OR 0,99 [0,98–0,99], p = 0,02), dao động áp lực thực quản (OR 1,13 [1,01–1,27], p = 0,032) và stress tổng (OR 1,17 [1,06–1,31], p = 0,004). Khi ba biến này được đánh giá cùng nhau trong một phân tích hồi quy logistic đa biến, chỉ có stress tổng được kết hợp độc lập với kết cục tiêu cực (OR 1,16 [1,01–1,33], p = 0,032).

Kết luận

Trong viêm phổi COVID-19 giai đoạn đầu, giảm oxy máu không liên quan đến giải phẫu bệnh bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), khác với ARDS điển hình. Stress phổi cao có liên quan độc lập với sự thất bại của phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn.

TIN NHẮN MANG VỀ 

Mặc dù hoàn toàn phù hợp với định nghĩa của ARDS Berlin, viêm phổi COVID-19 trong giai đoạn đầu của nó có các đặc điểm bệnh lý khiến phương pháp điều trị được khuyến cáo hiện nay (PEEP cao) rất đáng nghi ngờ và có khả năng gây hại.

GIỚI THIỆU   

Viêm phổi liên quan đến bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) được coi là một dạng của hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) khi đáp ứng tiêu chí ARDS [1] (Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ dưới 300 mmHg ở PEEP từ 5 cmH₂O trở lên kết hợp với thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang). Theo đó, nhiều bệnh nhân nhập viện được xếp vào nhóm COVID-19 ARDS (CARDS). Tuy nhiên, sự khác biệt thường xuyên giữa mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy

giảm oxy, cơ học phổi được duy trì tương đối [2, 3], cùng với hình ảnh phổi không điển hình đặt ra câu hỏi liệu sinh lý bệnh của CARDS có thực sự giống với ARDS từ các căn nguyên khác hay không [4]. Để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, đặc biệt là sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), việc hiểu rõ các đặc điểm của bệnh lý cơ bản là rất quan trọng. Thật vậy, ở phổi nặng và phù nề, PEEP thường tạo điều kiện cho oxygen hóa tốt hơn bằng cách duy trì mở các đơn vị phổi không ổn định đó, do đó, ngăn ngừa xẹp phổi [5]. Các tính năng và cơ chế như vậy đã là đặc điểm nổi tiếng của ARDS điển hình kể từ mô tả ban đầu của nó [6]. Tuy nhiên, về cơ bản, sinh lý bệnh của CARDS là khác nhau về cơ bản, đặc biệt là trong giai đoạn lâm sàng ban đầu, vì CARDS không có phù nề và xẹp phổi trên diện rộng. Do đó, mức PEEP thông thường có thể làm tăng áp lực lên phổi. Trong quá trình thở tự phát, stress phổi tổng là tổng áp lực xuyên phổi do bệnh nhân tạo ra và bởi áp lực đường thở cuối kỳ thở ra [7]. Hoạt động cùng nhau khi thở mạnh, các thành phần này có thể thúc đẩy bệnh nhân tự gây ra tổn thương phổi (P-SILI) [8-10]. Thật vậy, mức độ stress phổi tổng trong mỗi chu kỳ, tần số thở và tổng thời gian áp dụng nó có khả năng gây ra tình trạng xấu đi của phổi thêm nữa [11].

Trong nghiên cứu hiện tại, mục đích của chúng tôi là trả lời các câu hỏi sau: (1) Mức độ giảm oxy máu có được xác định bởi các cơ chế giống như trong ARDS điển hình (tức là phù và xẹp phổi) không? (2) Stress phổi tổng có phải là một yếu tố góp phần vào tiến triển lâm sàng ở bệnh nhân thở tự phát không?

Để giải quyết những câu hỏi này, chúng tôi đã đánh giá các đặc điểm giải phẫu của phổi bằng cách sử dụng chụp cắt lớp vi tính định lượng (CT) và xác định stress tổng của phổi bằng cách ước tính áp lực xuyên phổi.

PHƯƠNG PHÁP

Dân số bệnh nhân

Trong số 2044 bệnh nhân COVID-19 được phòng thí nghiệm xác nhận được điều trị tại khoa cấp cứu của ASST Santi Paolo e Carlo, Bệnh viện San Paolo, Milan từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 3 năm 2021, 998 bệnh nhân được xuất viện về nhà và 1046 người nhập viện. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, 606 người được đưa vào khu COVID-19, 37 người được chuyển ngay đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và 403 người đến hai đơn vị phụ thuộc cao COVID-19. Vì lý do hậu cần, chỉ một trong hai đơn vị phụ thuộc cao được tham gia vào nghiên cứu và không có tiêu chí loại trừ hoặc bao gồm được áp dụng. Do đó, 140 bệnh nhân người lớn (> 18 tuổi) bị viêm phổi COVID-19 được xác nhận qua CT đã được nghiên cứu liên tục (xem Hình S1 cho lưu đồ lựa chọn bệnh nhân).

Điều trị tiêu chuẩn trong đơn vị phụ thuộc cao mà từ đó bệnh nhân được đăng ký, bao gồm điều trị ban đầu với CPAP (PEEP 5, 7,5 hoặc 10 cmH₂O), được thực hiện thông qua mũ bảo hiểm hoặc mặt nạ. Vào thời điểm nghiên cứu, ống thông mũi có lưu lượng cao không được sử dụng trong đơn vị phụ thuộc cao. Nghiên cứu chỉ mang tính chất quan sát và không có biện pháp can thiệp nào khác ngoài những biện pháp điều trị tiêu chuẩn được áp dụng. Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức địa phương (Comitato Etico Milano Area I; 17263/2020-2020/ST/095), và sự đồng ý được thông báo từ mỗi bệnh nhân.

Giao thức   

Vào ngày 1 (ngày đầu tiên trong đơn vị phụ thuộc cao, HDU), mỗi bệnh nhân trải qua:

Chụp CT phổi ở áp suất khí quyển khi thở tự phát, trong không khí phòng.

Sau khi chuyển đến HDU, một ống thông bóng thực quản được đưa vào để đo áp lực màng phổi [12]. Ống thông thực quản cản quang được cấu hình với một quả bóng ở phần dưới của nó và được đưa vào một phần ba dưới của thực quản ở độ sâu từ 35 đến 40 cm tính từ mũi. Tất cả các đường biểu diễn đã được xử lý và hiển thị trên một hệ thống thu thập dữ liệu chuyên dụng (Optivent SIDAM Srl, Modena, Ý), xem Hình S2 trong phần bổ sung. Vị trí thích hợp của bóng thực quản được đánh giá hàng ngày bằng cách xác nhận sự hiện diện của nhiễu động do tim trên đường theo dõi.

Hỗ trợ hô hấp được cung cấp áp lực dương liên tục (CPAP) bằng mũ bảo hiểm (helmet) hoặc thông khí không xâm lấn qua mặt nạ (NIV) [13]. Các cài đặt hỗ trợ hô hấp không xâm lấn [nồng độ oxy hít vào (FiO₂), PEEP và hỗ trợ áp lực (PS)] đã được điều chỉnh, nếu cần, đến các giá trị do bác sĩ chăm sóc lựa chọn để duy trì độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂)> 92%.

Thử nghiệm PEEP: Vào ngày đầu tiên sau khi nhập viện, thử nghiệm PEEP chính thức được thực hiện trên 121 bệnh nhân qua mũ bảo hiểm. Độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂), tần số hô hấp và dao động áp lực thực quản được đo ở PEEP 0 và 10 cmH₂O, cách nhau 10 phút.

Bệnh nhân được phân thành năm nhóm theo định nghĩa Berlin sửa đổi của ARDS [14]: không có CARDS (PaO₂/FiO₂ > 300 mmHg), CARDS nhẹ (200 mmHg < PaO₂/FiO₂ <300 mmHg), CARDS nhẹ-vừa (150 mmHg < PaO₂/FiO₂ <200 mmHg), CARDS vừa-nặng (100 mmHg < PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) và CARDS nặng (PaO₂/FiO₂ <100 mmHg).

Trong quá trình điều trị

Từ ngày 1 đến khi kết thúc giai đoạn nghiên cứu, hàng ngày bệnh nhân được ghi lại các dấu hiệu sinh tồn, thang điểm khó thở thang Borg, các thông số xét nghiệm, cài đặt hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, tần số hô hấp, dao động áp lực thực quản và phân tích khí máu động mạch. Tất cả các phép đo được thực hiện ở tư thế nằm ngửa. Nếu sử dụng tư thế nằm sấp, các phép đo này được thực hiện sau 3 h sau khi điều chỉnh lại.

Kết cục tích cực của nghiên cứu được xác định là khả năng bệnh nhân duy trì PaO₂/FiO₂ > 200 mmHg, nhịp hô hấp <20–22/phút và PaCO₂> 35 mmHg trong> 24 giờ mà không cần hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Kết cục tiêu cực được xác định là quyết định chuyển đến khoa chăm sóc đặc biệt để đặt nội khí quản ngay lập tức và áp dụng phương pháp thở máy. Các quyết định này được thực hiện theo quyết định của bác sĩ chăm sóc trên cơ sở lâm sàng. Các lý do dẫn đến quyết định đặt nội khí quản đã được nêu chi tiết trong bệnh án (xem phần Bổ sung để biết thêm chi tiết).